卵巢肿瘤专业医学知识专家讲座

卵巢肿瘤卵巢肿瘤专业医学知识第1页卵巢肿瘤

卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤临床特点：①可发生于任何年纪，以20－50岁最为常见②组织学形态复杂：因为卵巢胚胎发生学有其特殊性，表现在：1、卵巢组织结构含有潜在富于发展多能性；2、卵巢来自胚胎生殖嵴，男女同源，以后方分化；3、卵巢在胚胎发育时期和泌尿系统非常靠近，部分中肾组织可迷路进入卵巢。③至今无早期诊疗方法、晚期疗效差、死亡率高。卵巢肿瘤专业医学知识第2页依据病变在声像图改变可分为：囊性、混合性、实质性肿块

并可依据其内部细节，反应其病变组织大致结构，进而可判断其病理性质。卵巢肿瘤专业医学知识第3页卵巢肿瘤专业医学知识第4页卵巢囊肿临床表现：1、下腹不适感2、盆腔肿物3、月经紊乱4、腹痛5、压迫症状6、恶病质卵巢肿瘤专业医学知识第5页卵巢非赘生性囊肿超声诊疗非赘生性卵巢囊肿是生育年纪妇女卵巢增大最常见原因，亦为常见卵巢疾病，并非为真性卵巢肿瘤，而是一特殊性囊性结构，可来自卵巢卵泡或黄体（月经期、妊娠期及滋养细胞瘤），是一个潴留性囊肿，多能自行消失。另外，还有造成内膜异位于卵巢内形成巧克力囊肿、类瘤样卵巢冠囊肿及输卵管积水等等。卵巢肿瘤专业医学知识第6页一、卵泡囊肿卵泡成熟后，移向卵巢边缘，成熟卵泡长大至1.8－2.5cm，能够排卵。假如卵泡成熟后不破裂或闭锁，卵巢连续增大，使卵泡腔液体储留就会形成卵泡囊肿。多发生在生育期。卵泡囊肿外观如水泡，突出于卵巢表面，常为单发性，囊壁光滑，壁薄透明，内充满清亮黄色液体。普通大小为1－3cm直径，偶可达5－6cm。此种囊肿大多数无临床症状，逐步自然吸收。卵巢肿瘤专业医学知识第7页超声图像：卵巢内出现圆形无回声区，边缘清楚光滑，常突出于卵巢表面，内径1－3cm，极少大于5cm者，在定时随诊探测中，可见囊肿无回声区自行缩小或消失。彩色多普勒超声检测囊肿周围血管呈中等血流阻力。卵巢肿瘤专业医学知识第8页卵巢肿瘤专业医学知识第9页纵切面：月经第16天，子宫上方见一单纯囊肿，直径约3cm，内含清亮液卵巢肿瘤专业医学知识第10页二、黄体囊肿黄体囊肿最为常见，在月经周期及妊娠期均可见到。正常黄体囊肿开始时直径仅1.2－1.7cm，以后逐步消失。妊娠早期黄体继续增大而形成妊娠黄体囊肿，直径可达5cm大小，个别可增至10cm者，普通在妊娠3个月可自行消退。黄体囊肿发生破裂时，可引发腹痛及内出血，症状与异位妊娠破裂相同。但追问病史，普通无停经史和阴道出血，尿妊娠试验阴性。声像图表现：卵巢内出现圆形无回声区，边缘清楚光滑，壁薄，常突出于卵巢表面，内径1.3cm，极少大于5cm者，在定时随诊探测中，可见囊肿无回声区自行缩小或消失。彩色多普勒超声检测囊肿周围血管呈中等血流阻力。卵巢肿瘤专业医学知识第11页早孕可见胎囊，其上方见一小黄体囊肿卵巢肿瘤专业医学知识第12页三、黄素化囊肿

是在病理情况下发生，为滋养细胞疾患合并一个特殊卵巢囊肿。由大量绒毛膜促性激素刺激引发，常为双侧性、多囊性，分隔，表面凹凸不平，壁薄，内含清亮液体，大小差异悬殊。常与滋养细胞疾病伴行，如葡萄胎患者50％－60％合并黄素化囊肿。声像图表现：卵巢切面内出现圆形或椭圆形无回声区，多为双侧性，壁薄，边界清楚，亦可呈分叶状。内有多房性间隔光带回声。囊肿大小不一，普通为3－5cm。随滋养层细胞肿瘤治疗后，囊肿可自行消退。彩色多普勒超声可探及囊壁上存在新生血管。卵巢肿瘤专业医学知识第13页双侧卵巢内黄素化囊肿卵巢肿瘤专业医学知识第14页四、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征又称施－李综合征，多见于17－30岁妇女。为月经调整机制失常所致，是与内分泌相关疾病。临床表现.

(1)月经失调主要表现为月经稀发/月经过少/和闭经.但少数也有表现为月经过多.

(2)多毛和肥胖体内雄激素过多,可表现为多毛和肥胖.其毛发分部有如男性化分布,入上唇,乳头旁,腹中线,肛门周围及四肢等部位有毛发增多,阴毛粗,浓而黑.不过有大约1/3病人并无此表现.

(3)不孕患者诉不孕,主要与月经失调和无排卵相关.

妇科检验子宫可略小或正常大小，如合并子宫内膜增生过长或子宫内膜癌时，子宫可略增大。双侧卵巢可扪及，比正常大1－3倍，包膜厚，较坚韧。化验检验血清FSH（卵泡刺激素）普通处于低水平.而LH（黄体生成激素）则偏高.lh/fsh>3.血清睾酮水平升高卵巢肿瘤专业医学知识第15页

超声检验多囊卵巢声像图表现（1）卵巢体积增大.形态饱满,长径能够大于4cm,能够到达5cm.包膜显著增厚,回声增强.。（2）卵巢切面内可见数个大小不等圆形无回声区，多数小于5mm，最大普通不超出1cm，卵泡之间相互挤压，排列杂乱无章，每一个切面数目多在10个以上。（3）经阴道超声检验可见卵巢髓质回声异常：a髓质面积增大，占据卵巢主要部分，卵泡被挤向卵巢周围。b髓质回申显著增强与卵泡形成显著对比。c卵泡之间显著增强髓质，似卵泡壁增厚，卵巢呈蜂窝状改变。d有时可见陶氏腔和结肠旁沟少许积液所致无回声区。多囊卵巢综合征超声诊疗新标准：卵巢体积总面积及卵巢髓质面积比，卵巢髓质面积／总面积（S/A）>0.52可诊疗为多囊卵巢诊疗。

卵巢肿瘤专业医学知识第16页卵巢肿瘤专业医学知识第17页A、为耻骨联合上横切面示右侧卵巢内有多个圆形无回声区B为纵切面示子宫内膜及卵巢内多个圆形无回声区卵巢肿瘤专业医学知识第18页卵巢肿瘤专业医学知识第19页卵巢囊性畸胎瘤卵巢肿瘤专业医学知识第20页

良性囊性畸胎瘤（成熟畸胎瘤）又称皮样囊肿，是最常见卵巢肿瘤之一。占卵巢肿瘤10－20％，占畸胎瘤95％以上。通常由2个胚层或3个胚层各种成熟组织所组成。能够发生在任何年纪，30－50岁者占50％以上，在儿童中也常见。无特异临床症状，如有囊肿蒂扭转或恶性者可出现症状。未成熟畸胎瘤又称恶性畸胎瘤，其发病率远较囊性者少，约占全部卵巢肿瘤0.2％。患者多为年轻妇女。肿瘤良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤质地。卵巢肿瘤专业医学知识第21页一、病理良性囊性畸胎瘤直径普通在5－10cm，常为单侧，双侧占10－17％，肿瘤体积中等，圆形、长圆或不规则结节状，表面光滑，囊感。切下搁置后内含物凝固，逐步变硬。切面为单房或多房，其中充满皮脂样物混合有毛发。内壁可厚薄不均，常突起结节，毛发由此而生，囊内还可有牙齿骨骼。良性畸胎瘤亦有实性者，但较少见。良性畸胎瘤恶变者约为5％，多发生于绝经后妇女，任何一个组织成份均可恶性而形成各种恶性肿瘤。恶性畸胎瘤瘤体普通较大，呈实性或半实性。切面瘤组织质软如脑髓样，可见出血、坏死、脂类毛发等物。卵巢肿瘤专业医学知识第22页卵巢囊性畸胎瘤特异声像图为:①脂液分层。②团状强回声，后方声衰减。③斑片状、颗粒状强回声，后伴声影。④充满瘤体均匀强回声。⑤类肠道样强回声，后方声衰减，后缘不清，多切后扫查具球体感。卵巢囊性畸胎瘤声像图多变，其形成特征性声像图物质为:脂质、骨质、手发。卵巢肿瘤专业医学知识第23页

声像图与病理标木进行对照分析:

①脂液分层征是由脂样物和液体形成;

②细密排列线状回声由毛发形成;③团状强回声及声衰减由毛发团、脂质角化球形成;④斑片状、颗粒状强回声后伴声影由肾质、牙齿类物形成;⑤较小肿瘤其内均匀强回声为充满脂质所致;⑥声像图形似肠道样强回声.后方衰减.完整形态显示不清多为较多毛发混杂于脂质中所致。卵巢肿瘤专业医学知识第24页畸胎瘤实体解剖图卵巢肿瘤专业医学知识第25页二、临床表现普通无症状，肿瘤较大，压迫邻近器官，有蒂扭转倾向。如发生蒂扭转则出现急腹症临床表现。1、症状

（1)下腹不适:

（2)压迫症状：肿瘤压迫膀胱引发尿频、排尿困难，压迫直肠引发下坠感及大便不畅；

（3)腹部包块：肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，并逐步长大，肿块边界清。

（4)疼痛：肿瘤发生蒂扭转，破裂、感染或恶变时以腹痛为主，多为下腹痛，也可为绞痛。

2、体征

腹部肿块：可于腹部触到大小不一肿块，边界清楚。妇科检验更轻易触及.

卵巢肿瘤专业医学知识第26页超声表现：①肿瘤直径普通在5-10cm，园形，表面光滑，常为单房②内容物：主要含外胚层组织，包含皮肤、皮脂腺、汗腺、毛发，部分有牙齿及神经组织，另外可见中胚层组织，如脂肪、软骨等，内胚层组织少。卵巢肿瘤专业医学知识第27页1、类囊型：囊壁较厚，内为密集而反光强光点2、“短线征”：囊内含粗重短光条，反光较强，散在分布或呈短条状平行分布。3、面团征脂类颗粒粘集在一起成一大光团或不规则光块，粘在内壁上4、发团征（瀑布征）脂团内含发团，表现团上方为半弯月型反光强回声，后方衰减伴声影，有时团状物浮在液面上。5、脂液分层征囊内有液平面，上方为脂类物，下层为液体，脂液分层6、难辨型囊内物与肠管回声相同，混在肠管内轻易漏诊7、复杂性囊内结构很复杂，可有光点，脂液分层，强光块、发团征、面团征等，可为良性，但假如出现实性块区，则回声复杂多见于恶性畸胎瘤卵巢肿瘤专业医学知识第28页③声像图表现错综复杂，除普通卵巢囊肿特征外，含有一些特殊声像1、类囊型肿瘤呈圆形或椭圆形，囊壁较厚，光滑，多为单房，内含密集光点，反光较强，囊内有时可见星花状光点悬浮于液性暗区中。这时可称“星花征”。推进和加压时弥散型分布光点可随之移动。有时在底部可见薄层无回声带。2、面团征囊内液性暗区中出现一个或数个反光强光团，多为圆形，也可有不规则光块，是由毛发与皮脂裹成团块，可附着于囊壁上或悬于液性暗区中。卵巢肿瘤专业医学知识第29页纵切面大囊肿，壁较厚而清楚，内含密集光点，其靠后壁处见一较大面团样反光强结构即面团征卵巢肿瘤专业医学知识第30页3、囊内脂液分层征肿瘤内有一水平分界限，其上方为均匀密集光点，反光强，此为一层脂类物（因脂类密度小，多位于上方）；下层常为清亮液性暗区，有时亦可见液内漂浮少许光点，界限清楚，两层之间为脂液分层平面。有肿瘤表现上方为液性暗区，下方为均匀密集光点。较大囊肿其液平面可随体位变动而改变。探头挤压囊时，有时可见混均。停顿挤压平稳，脂液分层恢复。若变动体位两层关系改变。卵巢肿瘤专业医学知识第31页脂液分层征(fat-fluidlevelsign)内部：强回声水平线上部：均质密集光点下部：液体无回声区振动：光点漂浮波动因脂层比重轻故漂在上层。卵巢肿瘤专业医学知识第32页大囊肿内见有流动混悬液，图中出现液面，上方为脂层下方为液面，因脂层比重轻故漂在上层。卵巢肿瘤专业医学知识第33页4、发团征（瀑布征或垂柳征）因为大量毛发裹着皮脂造成在肿瘤中出现一圆形光团，其上方呈月牙形反光强回声，后方回声衰减并伴显著声影，似瀑布样回声。大囊肿内充满反光强脂类光点并见有黑色声影为发团征卵巢肿瘤专业医学知识第34页囊肿内充满反光强光点与光条，其中央见一发团征并伴声影卵巢肿瘤专业医学知识第35页5、线条征肿瘤无回声区内可见多条短线状强回声，平行排列，浮在其中，可随体位移动；当肿瘤内全为毛发所充满，且油脂物甚少时，如鸟巢状。声像图表现为仅肿瘤前表面为增强回声或呈弧形强光带，后方伴声影，肿瘤后壁及轮廓不清，此种征象超声探测时易漏诊，应结合临床触诊，仔细观察，与肠气判别。卵巢肿瘤专业医学知识第36页卵巢畸胎瘤左卵巢畸胎瘤，可见显著脂液分层和线条征卵巢肿瘤专业医学知识第37页6、壁立乳头状肿瘤囊壁可见隆起结节强回声，似乳头状，其后可伴有声影。7、难辨型

当肿瘤内充满毛发时，声像图表现为肿瘤表面呈弧形强回声，后方伴声影，肿瘤两侧壁及后壁含糊不清，与周围肠管回声很相同，藏在肠中很轻易忽略，须仔细查找。卵巢肿瘤专业医学知识第38页囊性畸胎瘤多位于子宫底部，常带蒂，且密度大，有一定重量。故易发生蒂扭转，引发急腹症，其发生率为9－17％。卵巢肿瘤专业医学知识第39页恶性畸胎瘤此种恶性畸胎瘤常为较大偏实性或实性肿块，含有畸胎瘤声像图特征。壁厚，但不均匀，形态不规则，内部可有粗大分隔或乳头状实性不规则软组织团块，也可见强回声团其后方伴有声影（骨骼、牙齿组织），内部回声杂乱。增厚囊壁或分隔上及实性团块内可见丰富血流信号，常合并腹水。短期内快速增大者，如年轻妇女在肿瘤内找到反光强光团、发团骨骼、牙齿或液中散在强粗重光点则应考虑到恶性畸胎瘤可能。卵巢肿瘤专业医学知识第40页囊性畸胎瘤声像图表现即使各种多样，但仍含有其特点，较易识别。不过，应注意难辨型易漏诊，该肿瘤常位于子宫两侧，或盆腔较低位置，与周围肠管回声极相同，稍不注意就可能忽略。其与肠管判别在于肠管横断面呈弧形强回声，而纵切面为长条形强回声。难辨型畸胎瘤则从各方向扫查均为弧形强回声。检验中还可嘱患者做深呼吸，这时可见到肿瘤有轻微转到，与周围肠管活动不一致。卵巢肿瘤专业医学知识第41页患者.女.33岁,体检时发觉卵巢肿物3天.查体:宫体后方偏右侧可触及一个边界清楚团块.患者既往体健超声检验可见如图卵巢肿瘤专业医学知识第42页卵巢肿瘤专业医学知识第43页患者改变体位后检验卵巢肿瘤专业医学知识第44页卵巢肿瘤专业医学知识第45页团块边界清楚，包膜、轮廓完整、光滑。囊壁厚薄不均，边缘光整。内展现均质、密集细小光点，完全充满囊腔。团块后方可见一实性肿块。

没有腹水及盆腔积液，子宫声像图位见异常！不支持恶性肿瘤。它比较符合畸胎瘤“星花征”.:囊内充满粘稠油脂物,展现出均质密集细小光点.并伴有强回声光点,飘游于其间.推进和加压时,其内弥散分布光点可随之移动.另从这几张图上看，第四张以前肿块内部高回声在后方，而第五张开始，高回声在前方，这是患者变动了体位，说明脂液分层征表现（肿块随体位有显著改变）。畸胎瘤组织成份－－外胚层是成熟畸胎瘤主要成份。毛发、油脂、骨质、头节、神经组织、甲状腺组织、肠管。团块以单房多见。

病理：卵巢成熟畸胎瘤.

卵巢肿瘤专业医学知识第46页卵巢实质性肿瘤卵巢肿瘤专业医学知识第47页一、病理类型和声像图普通表现1、病理类型卵巢实质性肿瘤较囊性肿瘤少见，但种类较多，约15％为良性，卵巢实质性肿瘤种类较多，超声显像检验时，仅能从这些肿瘤大致病理结构所致物理界面反射特征提醒诊疗。依据一些规律性特征，结合临床所见，可提醒为某种病变可能，但切忌贸然作出病理组织学诊疗。卵巢肿瘤专业医学知识第48页4、卵巢实性或偏实性肿瘤超声诊疗：

良性：卵巢纤维瘤、布伦纳瘤（卵巢纤维上皮瘤）、卵泡膜细胞瘤

恶性：颗粒细胞瘤、内胚窦瘤、无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵巢透明细胞癌

卵巢肿瘤专业医学知识第49页2、声像图普通表现

在分析卵巢实质性肿瘤图像特征时，其主要指标包含（1）肿瘤形态轮廓。（2）边缘特征（3）内部回声强弱与分布（4）后方回声以及肿瘤所在位置与子宫等周邻关系。

实质性肿瘤因为其内部组织结构声学特征不一样，表现为：均质性高回声：纤维瘤、腺纤维瘤等。均质性低回声：肉瘤、卵泡膜瘤等。实质非均质性有腺癌、实质性畸胎瘤。但各种实质性肿瘤有出血、坏死时，可表现为混合性图像。实质性恶性肿瘤常为双侧性，晚期多出现腹水征象。卵巢肿瘤专业医学知识第50页（一）卵巢纤维瘤

卵巢纤维瘤是卵巢实质性肿瘤最常见一个，发生率占全部卵巢肿瘤2－5％。

多见于中年以上妇女。

能够发生胸腹水，如合并腹水及胸水就称麦格氏综合征。肿瘤切除后，胸腹水可消失。1、病理肿瘤多为单侧，大小不定。圆形或分叶状，能够极小，亦可极大，多为中等大小。外观灰白色，实性，表面光滑，质硬。由纤维母细胞及纤维结缔组织间质组成。切面见组织排列呈旋涡状。可有退变小囊区。

当肿瘤生长到一定程度时，可能压迫卵巢门部淋巴管和血管，使血管受阻，脉管内静水压增高，从而使液体由管内渗出到腹腔内形成腹水。如肿瘤不停机械性地刺激腹膜，使腹膜渗出亢进。亦可能形成腹水。卵巢肿瘤专业医学知识第51页声像图表现：常为单侧，中等大小。

轮廓清楚，边缘较规则，有显著包膜光带。

形态呈多个结节状或圆形。内部为实性点状回声，以均匀低回声为主，后方轻度回声衰减，肿块大时则衰减显著。

较大肿瘤因伴有液化和粘液变形，可在实性回声区内出现不规则无回声或低回声区，伴有钙化时可出现声影。

常可见退行小囊，有时可见大退行囊。肿瘤质地愈质密，声像图上回声愈低，有时误诊为囊性，但后方伴声影可判别。

约1--5%合并胸腹水---麦格氏综合征。卵巢肿瘤专业医学知识第52页患者生产后三个月，发觉肿物与腹水。横斜切面：左侧见子宫，其右上方见一实性肿物均匀回声较衰减，瘤体周围有腹水。病理证实为卵巢纤维瘤卵巢肿瘤专业医学知识第53页

卵巢转移瘤：

起源广泛，几乎任何部位原发性恶性肿瘤都可转移至卵巢。

约占全部卵巢恶性肿瘤15－60％。

主要来自胃肠道、乳房及子宫内膜原发肿瘤（胃肠道肿瘤对卵巢有显著亲和力，常选择性经过腹腔转移到卵巢）。

由胃肠道及乳房转移者称：库肯勃氏瘤

好发年纪40－50岁（说明在卵巢生理功效活跃时，癌细胞易在此种植、转移和生长）。

。卵巢肿瘤专业医学知识第54页1、病理自消化道来转移癌因表现为一个特殊形态，被称为印戒细胞型粘液腺癌，又称为库肯勃格氏瘤。几乎均为双侧性，多为手拳大小，瘤质实性，中等硬度，表面光滑无粘连，较大者表面可呈脑回状或分叶肾形，在盆腔内无粘连。切面为实性，质密粉红色，可见薄包膜，可有退行小空囊，腔内有粘液样或胶样物质。与纤维瘤不易区分。卵巢肿瘤专业医学知识第55页2、临床表现患者常有消化道症状，如胃痛胃胀或腹泻，黑便伴腹部肿块，腹部肿块往往生长快速，晚期病人常出现腹水。3、超声诊疗（1）多为双侧性实性肿瘤，较大时则二瘤多在子宫上皮靠拢似哑铃状，中央有界限。（2）二瘤包膜不清但有清楚轮廓，较规则，多呈肾形或保持卵巢原形，边缘略不规则。边界回声清楚、完整。当肿瘤边界不清或出现多个团块时表面肿瘤已向周围转移。（3)内部呈弥漫性分布强弱不等回声或较均匀，内有边界清楚圆形无回声区，大小不等，呈散在分布。后方回声有轻度增强效应。（4）下腹常探及腹水暗区。彩色超声显示肿瘤内部血管分布较原发性卵巢恶性肿瘤显著降低，血管阻力降低不显著。

结合原有胃肠道或乳腺肿瘤病史和临床症状与体征，则可提醒其诊疗。卵巢肿瘤专业医学知识第56页图中可见两个圆形实性肿物，相互靠近，反光较强，内有退化小囊。卵巢肿瘤专业医学知识第57页图中见两个较大肿瘤相互紧靠，各瘤中出现大退行性囊。卵巢肿瘤专业医学知识第58页判别诊疗卵巢转移性肿瘤应与卵巢其它实质性肿瘤相判别。1、前者生长发展块，有癌肿史或原发癌部位对应症状。后者普通生长慢，未能找到原发病灶部位。