吸入性肺炎医学知识专题讲座

吸入性肺炎魏勇四川大学华西医院呼吸内科吸入性肺炎医学知识专题讲座1/33误吸（Aspiration）进食(或非进食)时在吞咽过程中有液体或固体食物(甚至还可包含分泌物或血液等)进入到声门以下气道。微量误吸（Microaspiration）大量误吸（Macroaspiration）吸入性肺炎医学知识专题讲座2/33AspirationSyndromes化学性Aspirationpneumonitis（Mendelson’sSyndrome）细菌性Aspirationpneumonia吸入性肺炎阻塞性窒息（Chock）肺不张（Atelectasis）慢性吸收不良性肺纤维化机化性肺炎Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,.吸入性肺炎医学知识专题讲座3/33CONTRASTINGFEATURESOF

ASPIRATIONPNEUMONITISANDASPIRATIONPNEUMONIA1.Mendelson综合征是指少许酸性物质吸入肺内引发严重肺损伤,常发生在禁食后全麻且意识不清时,或意识障碍者2、对于气管内吸入低酸性胃液(pH<2.5)引发急性吸入性肺水肿,展现急性哮喘样发作,显著发绀,甚至造成死亡者称为Mendelson综合征

MarikPE.Aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia.NEnglJMed;344:665–671.吸入性肺炎医学知识专题讲座4/33吸入性肺炎发病率在CAP中占5%～15%。护理院相关肺炎中吸入性肺炎发生率为18%。在美国，吸入性肺炎是HAP最常见原因，住院患者中发生率为4

～8/1,000。在住院老年肺炎中占15%～23%。MarikPE.Aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia.NEnglJMed;344:665–671.PikusL,etal.AJRAmJRoentgenol;180:1613–1616吸入性肺炎医学知识专题讲座5/33吸入性肺炎死亡率吸入性肺炎死亡率为20-65%。病死率占全部因老年肺炎死亡病例1/3。老年CAP死亡独立危险原因。（其它危险原因包含：低血压，低PaO(2)/FIO(2)指数，高肺炎得分率，严重充血性心力衰竭）PikusL,etal.AJRAmJRoentgenol;180:1613–1616FujikiRetal.JInfectChemother.;13(3):157-65吸入性肺炎医学知识专题讲座6/33吸入性肺炎诊疗误吸后新出现发烧或患者体温有显著上升趋势；误吸36～48小时后胸片出现新或进展肺部渗出性病变；白细胞总数或分类改变；出现脓痰；经气管吸出物发觉细菌病原体。不能区分化学性或细菌性炎症不能准确判断病原菌认为全部误吸均造成细菌性肺炎认为只有目睹误吸发生才能诊疗吸入性肺炎误区吸入性肺炎医学知识专题讲座7/33吸入性肺炎治疗呼吸困难者应进行氧疗；目睹误吸时，尽可能吸净上气道异物；尽快行支气管镜检验，吸除气管内异物；吸入量大、有神志不清或血氧下降者，应及时行气管内插管，吸净气道内异物(纤支镜)，予正压通气。激素？？争议吸入性肺炎医学知识专题讲座8/33吸入性肺炎治疗常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时去除误吸物，降低支气管阻塞及酸碱化学原因对支气管黏膜损伤，大大降低炎症反应；Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发觉常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影消散吸收时间显著短于非灌洗组。

Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients.Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.Mar24;131(12):624-8吸入性肺炎医学知识专题讲座9/33吸入性肺炎常见病原菌

CAP特殊患者HCAP和HAP（酗酒，糖尿病）肺炎链球菌金葡菌金葡菌Sp消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌Sp消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌产黑色素杆菌埃希氏菌属Sp类菌大肠杆菌Sp链球菌阴沟沙雷菌其它革兰氏阴性杆菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,吸入性肺炎医学知识专题讲座10/33吸入性肺炎主要致病菌

G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占55%1.AliA.,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedeldly.AmJRespirCritCareMed.;167:1650-1654.2.A.Petroianni,etal.Aspirationpneumonia:Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed;48:231-9患者功效状态越差，厌氧菌感染百分比越大。在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%～100%

吸入性肺炎医学知识专题讲座11/33误吸病因神经肌肉性

吞咽困难（Dysphagia）胃食管反流病（GERD）机械性医源性OralpreparatoryOralPharyngealEsophageal吸入性肺炎医学知识专题讲座12/33吞咽困难症状是一个症状，不是疾病误吸是吞咽困难主要且严重临床特点Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,.吸入性肺炎医学知识专题讲座13/33进食液体食物比固体食物增加46%误吸可能中风幸存者50%存在吞咽困难，而75%吞咽困难患者存在误吸。约有三分之一到二分之一误吸患者没有症状及反射性咳嗽。10~20%PM患者出现吸入性肺炎。长久微量吸入与SS患者肺间质病变相关。以硬化及肌炎改变为主MCTD患者可出现误吸。干燥综合征因唾液降低出现吞咽困难。Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,.吸入性肺炎医学知识专题讲座14/33胃食管反流病呼吸道表现：慢性声嘶，夜间发作非过敏性喘息，慢性咳嗽及连续打嗝。LES张力下降。伴有误吸GERD患者UES张力较无误吸患者低。引发酸性误吸。幽门功效失调可引发十二指肠内容物反流，可能造成慢性碱性反流性食管炎及慢性误吸。吸入性肺炎医学知识专题讲座15/33机械性病因路易氏咽喉炎咽喉壁感染Zenker’s憩室食管肿瘤食管裂孔疝贲门失弛缓外伤食管气管瘘吸入性肺炎医学知识专题讲座16/33医源性非经口胃肠营养经鼻置管（鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管）经皮胃造瘘经皮空肠造瘘吸入性肺炎医学知识专题讲座17/33医源性气管插管及气管切开一个研究显示71.4%胃肠营养机械通气患者会出现误吸。吸入性肺炎医学知识专题讲座18/33医源性全身麻醉急诊手术麻醉误吸发生率高。产科及儿科手术麻醉误吸发生率为3~10//10000人。BeatriceBeck-SchimmerandJohnM.Bonvini.Bronchoaspiration:incidence,consequencesandmanagement.EurJAnaesthesiol;28吸入性肺炎医学知识专题讲座19/33医源性头颈部肿瘤治疗重复吸痰治疗无创通气吸入性肺炎医学知识专题讲座20/33吞咽功效评定方法吞咽激发试验（Swallowingprovocationtest）

在上咽部注射0.4ml或2ml蒸馏水，3S内出现吞咽为正常。使用0.4ml水检验时敏感性及特异性分别是100%及83.8%。吞水试验（waterswallowingtest）10秒内喝10ml或30ml水。正常情况下应没有暂停。10ml检验法敏感性及特异性分别是71.4%及70.8%。吞咽激发试验因无需患者配合，更为实用。吸入性肺炎医学知识专题讲座21/33电视X线透视吞咽功效检验(VFSS)

Videofluorographicswallowingstudy

用于诊疗吸入和吞咽问题标准方法：使用介质有钡剂和泛影葡胺用于吞咽解剖和生理功效及确定治疗策略

Splaingard报道VFSS发觉42%吸入，40-70%隐匿吸入吸入性肺炎医学知识专题讲座22/33咳嗽反射评定咳嗽反射评定枸橼酸或柠檬酸吸入刺激试验。吞咽时间延长，咳嗽刺激阈值增加

吞咽时间柠檬酸阈值浓度

正常对照：1.2±0.1s2.6±4.0mg/mL

智呆患者：5.2±0.6s37.1±16.7mg/mLP<0.05

吸入肺炎患者：12.5±3.0s360mg/mLP<0.01NakajohK,etal.JInternMed;247:39–42吸入性肺炎医学知识专题讲座23/33其它喉部肌电图吞咽肌电图食道压测定食道pH监测富脂肺巨噬细胞支气管肺泡灌洗液胃蛋白酶吸入性肺炎医学知识专题讲座24/33误吸预防饮食与口腔卫生留置胃管胃造瘘术药品预防其它办法吸入性肺炎医学知识专题讲座25/33饮食与口腔卫生加强口护治疗后，老年护理院患者咳嗽反射阈值明显改进AyaWatando，etal.Chest;126;1066-1070吸入性肺炎医学知识专题讲座26/33饮食与口腔卫生脑血管意外患者最适合进食泥状食物适当进食体位可显著提升吞咽安全性,普通认为躯干与地面角度>45最安全。对咀嚼吞咽不畅者在每次进餐后清洁口腔,预防食物残渣及口腔分泌物滞留口腔引发口腔炎或误吸;鼻饲者每日最少进行2次口腔清洁,生活能自理患者,每日早、晚各漱口1次。吸入性肺炎医学知识专题讲座27/33留置胃管正确鼻饲，是治疗吸入性肺炎和降低鼻饲引发误吸发生主要治疗方法之一。每次鼻饲前回抽