外科病人营养支持的护理专家讲座

外科病人营养支持护理福建中医学院护理学系刘芳外科病人营养支持的护理第1页营养支持（nutritionalsupport,NS）是指在饮食摄入不足或不能情况下，经过肠内或肠外路径补充或提供维持人体必需营养素。外科病人营养支持的护理第2页（一）手术、创伤后营养素代谢特点体内能量起源：糖原、脂肪、蛋白质饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功效，脂肪是主要能量起源手术、创伤应激后神经——内分泌改变使体内三大营养素代谢特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。对较大手术、创伤、有营养不良风险病人，提供及时、合理营养支持将有助其康复。外科病人营养支持的护理第3页（二）营养评价指标病人营养情况评价包括病史、人体测量和试验室检测指标等多方面综合评价。1．病史2．人体测量指标（1）体重：主要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。（2）体质指数：体重（㎏）/身高（㎡）（3）三头肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌围：骨骼肌（5）生物电阻抗外科病人营养支持的护理第4页3．试验室检测指标（1）肌酐身高指数：骨骼肌含量（2）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白质合成份解代谢情况（4）整体蛋白更新率（5）免疫指标外科病人营养支持的护理第5页外科病人营养支持的护理第6页（三）营养不良类型和临床表现营养不良分类(TypesofMalnutrition)外科病人营养支持的护理第7页1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低脂肪储存降低肌肉组织萎缩血浆蛋白正常外科病人营养支持的护理第8页2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿外科病人营养支持的护理第9页3．蛋白质能量缺乏(PEM)

（混合型营养不良）体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏(Micronutrientdeficiencies)外科病人营养支持的护理第10页（四）营养支持指征病人出现以下情况之一，应提供营养支持：1．体重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能进食4．已确诊营养不良5．可能产生营养不良高危病人外科病人营养支持的护理第11页（五）能量和蛋白质需求取决于病情、病人基础能量消耗、活动程度和治疗目标。可选择以下方法估算基本需要量。1．能量2．蛋白质：普通为1～1.5kal/kg.d，可依据病情和治疗目标增减。外科病人营养支持的护理第12页（1）基础能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kal）=665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A（Harris-Benedic公式）W-体重（kg）H-身高（cm）A-年纪（年）外科病人营养支持的护理第13页（2）实际能量消耗（actualenergyexpenditureAEE）AEE=BEE×AF×IF×TF(AF活动原因：1.1～1.3;IF手术、创伤原因：1.1～1.4;TF发烧原因正常：1.0)外科病人营养支持的护理第14页（3）静息能量消耗（restingenergyexpenditureREE）利用仪器测量REE=BEE（1+10%）外科病人营养支持的护理第15页（4）预计热量需要25～40kal/kg.d，可依据病情和治疗目标增减。外科病人营养支持的护理第16页第二节肠内营养（enteralnutrition，EN）外科病人营养支持的护理第17页肠内营养（enteralnutrition，EN）指经胃肠道，包含经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素一个方法。外科病人营养支持的护理第18页首选原因及肠内营养优点：1．肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需各种成份，整个过程符合生理。2．肝可发挥解毒作用。3．食物直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功效。4．食物中一些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。5．肠内营养无严重并发症。6．方便，廉价。（优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功效；方便，廉价；可发挥肝脏解毒功效；无严重并发症。）外科病人营养支持的护理第19页（一）适应证凡有营养支持指征、胃肠道有功效并可利用病人都有指征接收肠内营养支持。包含：1．吞咽和咀嚼困难者2．意识障碍者或昏迷3．消化道疾病稳定时4．高分解代谢状态5．慢性消耗性疾病外科病人营养支持的护理第20页（二）禁忌证1．肠梗阻2．活动性消化道出血3．严重肠道感染4．腹泻5．休克6．胃肠道术后早期外科病人营养支持的护理第21页（三）肠内营养制剂分类1．肠内营养剂（1）按营养素预消化程度分类1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂2）要素膳：特点：化学成份明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。外科病人营养支持的护理第22页（2）按配方成份分类1）平衡型配方制剂：营养支持2）不平衡配方制剂（特殊制剂）：外科病人营养支持的护理第23页2．肠内营养给予路径（1）经鼻胃管、胃造瘘管：适合用于胃肠功效良好者。（2）经鼻肠管或空肠造瘘：适合用于胃功效不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。外科病人营养支持的护理第24页肠内输注装置外科病人营养支持的护理第25页鼻肠管外科病人营养支持的护理第26页术前置空肠造瘘管外科病人营养支持的护理第27页术后置管情况外科病人营养支持的护理第28页3．输注方式（1）分次给予：适合用于胃功效好者；100～300ml/次，2～3h/次；（2）连续输注：适合用于胃功效欠佳者；迟缓、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后到达全量（24%，100ml/hml/24h）。外科病人营养支持的护理第29页

鼻空肠喂养男，10岁急性胰腺炎入院继发胰腺假囊肿早期静脉营养以后过渡到肠内营养（空肠喂养）百普素应用3周后过渡到牛奶.外科病人营养支持的护理第30页（四）护理评定1．健康史及相关原因2．身体情况3．心理和社会支持情况外科病人营养支持的护理第31页（五）常见护理诊疗/问题1．有误吸危险2．有粘膜、皮肤受损可能3．腹胀、腹泻4．潜在并发症：感染外科病人营养支持的护理第32页（六）护理目标1．病人未发生误吸或发生误吸危险性下降。2．病人未发生粘膜、皮肤损伤。3．病人接收肠内营养期间能维持正常排便形态，未出现腹胀或腹泻。4．病人未发生与肠内营养支持相关感染。外科病人营养支持的护理第33页（七）护理办法外科病人营养支持的护理第34页1．预防误吸（1）妥善固定喂养管（2）取适当体位：依据喂养管位置及病情，置病人于适当体位。（3）及时预计胃内残留量：（4）加强观察：观察有没有出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液痰液。外科病人营养支持的护理第35页2．防止粘膜和皮肤损伤：长久留置鼻胃管或鼻肠管者，应天天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。外科病人营养支持的护理第36页3．维持病人正常排便形态约5%～30%肠内营养治疗病人可发生腹泻。（1）控制营养液浓度：（2）控制输注量和速度：（3）保持营养液适宜滴注温度：以靠近正常体温为宜。（4）用药护理：一些药品需在稀释后再经喂养管注入。（5）防止营养液污染、变质：外科病人营养支持的护理第37页（5）防止营养液污染、变质：1）营养液应现配现用；2）保持调配容器清洁、无菌；3）悬挂营养液在较凉快室温下放置时间小于6～8小时，甚至更短；4）天天更换输液管道、袋或瓶。外科病人营养支持的护理第38页4．观察和预防感染性并发症（1）吸入性肺炎：见预防误吸。（2）急性腹膜炎1）加强观察；2）按医嘱应用抗生素以防止继发性感染或腹腔感染。（3）肠道感染：防止营养液污染、变质。外科病人营养支持的护理第39页5．其它：定时冲洗喂养管，保持通畅。1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。外科病人营养支持的护理第40页（八）健康教育1．饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。2．经口饮食和肠内营养有利于维护肠道功效。3．术后病人恢复经口饮食是一逐步递增过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，确保足够能量、蛋白质和维生素等摄入。4．指导携带胃或空肠喂养管出院病人和其家眷进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用温开水冲洗喂养管，以防止喂养管阻塞。外科病人营养支持的护理第41页第三节肠外营养（parenteralnutritionPN）肠外营养系指经过静脉路径提供人体代谢所需营养素。全部营养均从静脉路径提供，称全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）外科病人营养支持的护理第42页一、适应症当外科病人出现以下病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN1．营养不良者2．胃肠道不能功效障碍者3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5．肿瘤病人放化疗外科病人营养支持的护理第43页二、禁忌证1．严重水电解质、酸碱平衡失调。2．出凝血功效紊乱。3．休克。外科病人营养支持的护理第44页三、肠外营养应用1．肠外营养制剂（1）葡萄糖肠外营养主要能源物质（2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢（3）氨基酸：20种氨基酸外科病人营养支持的护理第45页氨基酸——谷氨酰胺（glutamine，Gln）：条件必需氨基酸，有特殊作用。①是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡主要能源物质②参加抗氧化剂谷胱甘肽合成③缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功效减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。外科病人营养支持的护理第46页4）精氨酸刺激胰岛素和生长激素释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参加伤口愈合细胞很好能源。外科病人营养支持的护理第47页5）支链氨基酸（branched-chainaminoacid，BCAA）亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。与芳香氨基酸竞争经过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱失衡。应激状态下，BCAA是肌肉能源物质，补充BCAA有利于代谢。外科病人营养支持的护理第48页（4）维生素和矿物质1）维生素：水溶性、脂溶性2）电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷3）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘4）生长激素外科病人营养支持的护理第49页2．肠外营养液输注路径（1）周围静脉：<2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。（2）中心静脉:长久，全量补充时。外科病人营养支持的护理第50页3．输注方式（1）全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）（2）单瓶输注外科病人营养支持的护理第51页（1）全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）即将天天所需营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（allinone,AIO）营养液，强调同时提供完全营养物质和有效利用。外科病人营养支持的护理第52页优点：1）以较佳热氮比和各种营养素同时进入体内，增加节氮效果；2）简化输液过程，节约护理时间；3）降低代谢性并发症发生率；4）降低污染机会。外科病人营养支持的护理第53页（2）单瓶输注用于无条件以TNA方式者。关键点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。外科病人营养支持的护理第54页4．肠外营养并发症（1）技术性1）气胸2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3）胸导管或神经损伤4）空气栓塞5）导管错位、移位6）血栓性静脉炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）导管性脓毒症3）肠源性感染（3）代谢性1）非酮性高渗高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血症或脂肪超载综合症4）胆管系统损伤外科病人营养支持的护理第55页四、护理外科病人营养支持的护理第56页（一）护理评定：1．健康史及相关原因2．身体情况3．心理社会支持情况外科病人营养支持的护理第57页（二）护理诊疗：1．潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。2．舒适改变3．有体液失失衡危险外科病人营养支持的护理第58页（三）护理目标1．病人未发生与静脉穿刺置管和肠外营养支持相关并发症。2．病人舒适感改进，无发烧，能耐受长时间输注肠外营养液。3．病人体液得以维持平衡。外科病人营养支持的护理第59页（四）护理办法外科病人营养支持的护理第60页1．观察和预防并发症（1）静脉穿刺置管时并发症：1）气胸：应马上通知医师处理2）血管损伤：应即退针压迫止血。3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4）空气栓塞：左侧卧位。外科病人营养支持的护理第61页（2）静脉置管后输液期间并发症：1）导管移位：马上停顿输液、拔管和作局部处理。外科病人营养支持的护理第62页2）感染：加强观察和预防①导管护理：天天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。②营养液配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；确保配置营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中止，以防污染；防止因营养液长时间暴露于阳光和高温下而造成变质。③尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功效恢复或允许进食情况下，勉励经口进食。外科病人营养支持的护理第63页3）代谢紊乱①糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖输入速度应小于5mg/(㎏·min)，当发觉病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再依据结果给予对应处理。②脂肪代谢紊乱：对长久应用脂肪乳剂病人，应定时作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪代谢、利用能力。通常20%脂肪乳剂250ml约需输注4～5小时。外科病人营养支持的护理第64页4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。发觉后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收具抗凝、消炎作用软膏后可逐步消退。外科病人营养支持的护理第65页TPN并发症1.与导管相关并发症①空气栓塞②管栓及大血管损伤③静脉血栓，炎症，栓塞④败血症⑤气胸，血胸及神经损伤原因：插管时深吸气或导管脱出操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）外周静脉支持导管或TPN液污染穿刺不妥，误人胸膜腔外科病人营养支持的护理第66页TPN并发症2.糖代谢并发症①高糖血症，渗透性利尿，非酮性高渗透性脱水

②酮症酸中毒③停输后低血糖症原因：输入糖总量大，输速快，内源性胰岛素不足内源性胰岛素不足或补充不够内源性胰岛素不足外科病人营养支持的护理第67页TPN并发症3.AA代谢并发症①高氯血症、酸中毒②血清AA谱不平衡③高氨血症④肾前氮质血症原因：选取了氯化物高ＡＡ溶液AA溶液成份不合理溶液含氨高，精氨酸和门冬氨酸不足输入AA过多外科病人营养支持的护理第68页TPN并发症4.钙、磷代谢并发症①低磷、低钙血症②高钙血症③维生素D缺乏或过多原因：

补充不足供给过多或维生素D过多供给过多或不足外科病人营养支持的护理第69页TPN并发症5.其它①低钾或高钾血症②低镁血症③微量元素缺乏④贫血⑤出血⑥维生素过多⑦血清AST、ALT、AKP升高⑧胆汁淤积原因：