血小板的临床应用

血小板临床应用

中国医科大学从属盛京医院输血科王秋实血小板的临床应用1/50血小板由骨髓造血组织中巨核细胞产生多功效造血干细胞在造血组织中经过定向分化形成原始巨核细胞，又深入成为成熟巨核细胞经过骨髓造血组织中血窦进入血液循环成为血小板循环血中正常状态血小板呈两面微凹、椭圆形或圆盘形血小板的临床应用2/50血小板新生成血小板先经过脾脏，约有1／3在此贮存贮存血小板可与进入循环血中血小板自由交换，以维持血中正常量每个巨核细胞产生血小板数量每立方毫米大约200～8000，普通认为血小板生成受血液中血小板生成素调整，血小板寿命约7～14天，天天约更新总量1／10，衰老血小板大多在脾脏中被去除。血小板的临床应用3/50血小板（bloodplatelet）是血液中有形成份之一形状不规则，比红细胞和白细胞小得多，无细胞核成年人血液中血小板数量为100~300×109/L在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成器官移植排斥等生理和病理过程中有主要作用。血小板的临床应用4/50血小板功效：收缩血管，有利于暂时止血形成止血栓，堵塞血管破裂口释放促使血液凝固物质，在血管破裂处加速形成凝血块释放抗纤溶因子，抑制纤溶系统活动营养和支持毛细血管内皮促进血液循环血小板的临床应用5/50引发血小板降低原因破坏增多生成障碍血小板的临床应用6/50血小板降低处理：去除病因：药品、免疫性原因使用药品促进早造血恢复造血功效补充血小板血小板的临床应用7/50血小板

每袋200ml～250ml含血小板≥2.5×1011RBC≤8×109WBC≤5×108特制血小板保留袋22℃±2℃震荡保留可保留5天。

血小板的临床应用8/50常规保留方式最长可保留5天，已经有采取新型保留袋保留7天成功汇报，并需进行细菌学监测临床输注可依据保留袋质量在5-7天内使用，美国FDA要求需进行细菌学检测假如配以进行病原体灭活处理，甚至可保留达8天血小板的临床应用9/50血小板研究热点研究怎样延长采集血小板保留时间怎样有效检测血小板功效以及血小板输注疗效判断血小板的临床应用10/50血小板降低，伴有严重出血者；血小板功效异常，伴有严重出血者，如血小板无力症、阿司匹林过量等；预防性血小板输注。占全部血小板输用量80%以上.目标是预防颅内出血等严重出血合并症。血小板输注适应症血小板的临床应用11/50血小板输注适合用于各种疾病引发出血及血小板降低患者。输注血小板可降低肿瘤患者和血液病患者因血小板降低造成大出血概率。但影响血小板输注效果原因不容忽略。血小板输注也会造成不良反应,重复屡次输注可引发血小板输注无效。血小板输注无效是治疗血小板降低症输注过程中严重并发症,甚至加重出血血小板的临床应用12/50血小板制剂临床应用临床血小板输注多采取预防性血小板输注方式在渥太华大学医院，67%血小板应用于血液肿瘤或骨髓移植患者，在这些患者中有78%血小板输注为预防性输注；全院血小板输注中预防性输注占52%在明尼苏达大学医院，74%血小板输注为预防出血而进行据美国1991年对医院评定调查已表明，大于70%医院汇报预防性输注是血小板输注主要原因血小板的临床应用13/50在1960年代以前，因不能广泛输注血小板，白血病接收化疗患者中常见死亡原因为出血所至在1962年一篇研究汇报中，证实急性髓性白血病或急性淋巴细胞性白血病患者出血与血小板计数呈相关性。即使作者没有推断出引发出血血小板输注阈值，但在血小板计数大于20109/L患者中较少发生严重出血基于该研究，对预防性血小板输注输注阈值定为血小板计数等于或小于20109/L血小板的临床应用14/501992年，Beutler对血小板输注阈值提出疑问，指出应采取更低血小板输注阈值降低血小板输注阈值主要目标是降低血小板临床使用依据数学模型推测表明，血小板输注阈值从20109/L降低为10109/L，可降低14.5%血小板用量血小板的临床应用15/501997年，渥太华大学医院比较了两组随机严格控制20109/L和10109/L血小板输注阈值78位急性白血病患者，当血小板计数低于20109/L或10109/L时随机接收预防性单采血小板制剂治疗结果发觉两组患者上肢出血瘀斑数目标改变未有显著差异血小板的临床应用16/50年研究汇报，159位接收造血干细胞移植患者随机依据早晨血小板计数结果等于或低于20109/L和10109/L分组进行预防性血小板输注患者出血或出血严重程度在两组间均未有显著差异，也未见出血原因引发患者死亡差异血小板的临床应用17/50在年进行临床试验中，166位异基因造血干细胞移植患者随机接收预防性血小板输注血小板输注阈值定为10109/L或30109/L结果发觉患者生存率、死亡和住院时间等方面没有差异血小板的临床应用18/50即使血小板预防性输注在临床上广泛采取，但实际上并没有证据表明这种输注是必须在140位接收造血干细胞移植患者中选择106位临床病情稳定患者，并未进行血小板预防性输注，血小板输注仅在出现相关出血症状时才进行结果发觉仅有19%患者出现轻度或中度出血；未见严重危及生命出血。与传统预防性输血模式相比，血小板使用量降低了近二分之一血小板的临床应用19/50血小板输注血小板计数小于5x109/L时颅内出血发生率显著增加，必须马上输注血小板。血小板计数在5-10x109/L时，可输可不输。要依据患者年纪、原发病、是否伴有感染和发烧、血小板功效、凝血因子是否异常等原因决定。血小板>20×109/L，普通不用预防性输注血小板。急性白血病、再障患者＜20×109/L，假如每有严重出血能够不输血小板的临床应用20/50血小板＜50×109/L无出血，但伴有血小板破坏或消耗增加原因;血小板＜50×109/L需作侵入性检验及普通手术前后；手术、分娩或创伤性检验者：要使血小板保持在最少50×109/L以上，大手术要在70-80×109/L以上。血小板＜100×109/L需作眼部或脑部手术前后血小板的临床应用21/50剂量及使用方法

血小板输注量依病情而定1个治疗量血小板2.5×1011机采血小板用量0.06×1011/

Kg体重，浓缩血小板用量2单位/10

Kg体重。成人输10单位血小板可增高血小板(20~30)×109/l2~3日输一次，连续时间视临床效果而定。要求ABO血型同型。22℃解聚后用标准输血器，以病人能够耐受最快速度输入血小板的临床应用22/50血小板输注相对禁忌证免疫性血小板降低：如血小板降低性紫癜脾功效亢进和菌血症引发血小板降低血栓性血小板降低性紫癜血小板的临床应用23/50疗效观察

疗效观察：主要是临床出血是否得到改进，血小板计数只能作为参考指标自发性出血减轻或消失为有效；校正血小板增高指数值(CCI)输后1h＞10，输后24h＞5为有效；血小板回收率输后1h＞60%，输后24h＞40%为有效。血小板的临床应用24/50血小板输血疗效判定血小板计数增加校正指数(CCI)计算，计算公式以下:CCI=[PI(109/L)×W(kg)×0.07/N(1011)×100×F]×100%〗式中W=患者体重。F=矫正系数,脾正常者为0.162,脾大者为0.23,无脾者为0.91。血小板的临床应用25/50血小板输血疗效判定实际血小板回收率(PPR)计算，计算公式以下:PPR=[PI(109/L)×S(m2)/N(1011)]×100%式中PI=输注后Plt计数-输注前Plt计数。N=输入血小板绝对数量。血小板的临床应用26/50血小板疗效判定血小板输注疗效主要是经过观察病人临床出血表现是否得到改进血小板计数升高情况来判断。用于判断血小板输注疗效指标主要有血小板计数增加校正指数(CCI)实际血小板回收率(PPR)。以PPR为判断指标,若输注后1小时PPR<30%或输注后24小时PPR<20%,通常考虑为血小板输注无效;以CCI为判断指标,若输注后1小时CCI<7.5或输注后24小时CCI<5.0,应考虑血小板输注无效。血小板的临床应用27/50对于治疗性血小板输注,主要以血小板输注后出血表现得到改进和输注后1小时血小板计数升高为参考指标,因为血小板参加了止血而被消耗,使输注后24小时后血小板计数可能升高并不显著血小板的临床应用28/50对于预防性血小板输注疗效主要观察输注后血小板计数高情况,测定血小板输注后1小时和24小时血小板计数均十分主要对于预防性血小板输注患者,以血小板数量就不能很好判断输注血小板在受者体内止血功效怎样。血小板的临床应用29/50血小板功效分析仪(PFA)判断血小板输注疗效不能只看血小板数量增高,更主要是要看输注血小板在病人体内是否能发挥止血功效,输注量是否已到达了止血和预防出血效果APCT能较全方面反应病人血小板数量、功效及凝血因子水平改变。应用血小板止血效能试验能较全方面评判血小板输注疗效,Salama等应用血小板功效分析仪(PFA)评价了血小板输注疗效,并与CCI进行了比较。结果表明PFA试验与血小板输注疗效显著相关(P=0.0114),而CCI与血小板输注疗效相关性较差(P=0.500)血小板的临床应用30/50活化血浆凝固时间（APCT）APCT与活化部分凝血活酶时间(APTT)不一样,APTT是把接触活化剂和磷脂混合物加入到乏血小板血浆中,经孵育后,由接触活化剂活化凝血因子,磷脂提供凝血催化表面,加入钙离子引发凝血发生,血浆凝固时间即APTTAPTT只反应凝血因子水平改变;而APCT是在富含血小板血浆中加入接触活化剂,加入接触活化剂不但激活凝血因子,同时激活血小板释放磷脂丝氨酸(PF3,凝血催化表面),在钙离子存在下起动凝血过程,当血小板缺乏或功效不良时会引发APCT延长。血小板的临床应用31/50影响血小板输注疗效原因非免疫性原因发烧严重感染脾亢进行性出血放疗、化疗血小板的临床应用32/50影响血小板输血疗效CRP升高反应有炎症反应、恶性肿瘤组织破坏可能CRP增高组输注血小板后外周血小板计数较CRP正常组低,即输注血小板效果较CRP正常组差其机制可能是CRP与血小板表面膜糖蛋白或脂质结合使血小板活化或被吞噬,加速血小板消耗血小板的临床应用33/50CRP影响血小板输血疗效预防对CRP增高患者在输血小板前静脉注射地塞米松10mg可显著提升外周血小板计数,临床止血效果显著。糖皮质激素除了能提升纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间其抗炎、抗免疫等作用,降低毛细血管通透性,阻止补体参加炎症反应,阻止CRP与血小板表面膜糖蛋白或脂质结合使血小板活化或被吞噬,降低血小板消耗。血小板的临床应用34/50免疫性原因白细胞同种抗体血小板同种抗体ABO血型不相容血小板的临床应用35/50血小板表面抗原与其它细胞共有：HLA-I、ABO、Lweis、I和P（后三个未见与血小板输血无效相关）缺失RH、Duffy、Kell、Kidd抗原血小板特异性抗原HPA血小板的临床应用36/50血小板表面抗原A、B、C未见DP、DR、DQHPA1-8血型系统欧美白种人多数由HPA1抗体引发日本报道血小板输注无效多数是HPA2b临床上有意义抗体多数是HLA-I抗体（92%）和HPA抗体（8%）报道不一样不过以HLA为主血小板的临床应用37/50产生同种免疫机制因为同种异体供受免疫遗传背景不一样带有HLA-I抗原供者，其中抗原呈递细胞浆抗原呈递给受者Th细胞，引发免疫应答表现为血小板输注无效和非溶血性输血反应血小板的临床应用38/50血小板输血无效预防白细胞过滤抗体筛查交叉配合试验特配血小板血小板的临床应用39/50预防：去除血小板中白细胞去除血小板中白细胞，使之降至<5*106使用白细胞滤器去除血小板中白细胞使用去白血小板管道血小板的临床应用40/50辐照血小板使用r射线照射血小板，破坏免疫活性淋巴细胞，不过不能够去除固有HLA抗原，不能处理同种免疫，能够降低因白细胞引发反应血小板的临床应用41/50输注HLA配合血小板建立一定数量血小板供者库判定受血者HLA分型需要重复输血患者进行HLA配合性输注血小板的临床应用42/50血小板交叉配合试验选择献血者血小板的临床应用43/50血小板在DIC患者中应用DIC