俯卧位通气的临床意义专家讲座

背景知识俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行机械通气。俯卧位通气(PronePositionventilation,PPV)迄今已经有60余年历史。1949年Ecker提出俯卧手术体位，今后许多学者对俯卧位进行了多方面研究，普通认为患者从仰卧位转为俯卧位时功效残气量(functionalresidualvolume,FRV)对应增加，而第1秒用力呼气量(forcedexpiratoryvolumein1s,FEV1)改变不显著。1974年Byran首先发觉麻醉患者俯卧位能够改进氧合情况。俯卧位通气的临床意义专家讲座第1页1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中疗效。（PiehlMA,BrownRS.Useofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailure[J].CritCareMed,1976,4:13–14.）今后多年间受到肺血流分布不论仰俯卧位均受重力作用这一理论影响，众多学者致力于其它通气方法研究，对于俯卧位通气研究甚少。直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布关系重新认识，尤其是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才又受到人们重视。俯卧位通气的临床意义专家讲座第2页在年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni汇报了在意大利和瑞士进行一项多中心随机研究结果。将304例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接收标准治疗，天天6小时，共10天。结果表明，俯卧位可显著改进肺氧合，并有降低病死率趋势，但未到达统计学意义。深入分析显示，病情最重和氧合最差病人，获益最大。俯卧位病人并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加。俯卧位通气的临床意义专家讲座第3页俯卧位通气（武警总医院）俯卧位通气的临床意义专家讲座第4页翻身床俯卧位通气的临床意义专家讲座第5页俯卧位通气改进氧合机制ARDS肺部病理表现为不均一性和重力依赖性肺泡和肺间质水肿。临床研究发觉ARDS患者在俯卧位时能降低11%肺内分流，并能改进肺重力依赖区通气血流百分比，而且俯卧位通气对非重力依赖区分流不会产生大影响，即使把患者从俯卧位恢复道仰卧位后，其氧合仍能继续得到改进。俯卧位通气的临床意义专家讲座第6页同时在仰卧位时，后面肺组织受腹内压和心脏及纵隔压力，转换成俯卧位后就会较少从前胸壁到背部压力梯度，改变局部区域跨肺压，继而会改变肺重力依赖区和非重力依赖区气流分布，使气流在肺内分布更均匀。俯卧时减轻心脏对肺压迫仰卧时肺尤其左肺直接收心脏压迫，俯卧时心脏对肺压迫减轻，仰卧时左肺受压(42士8)%，右肺受压(16士4)%，俯卧时左肺受压≤l%，右肺受压≤4%。俯卧位通气的临床意义专家讲座第7页另外,俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物引流,可能也是改进氧合原因之一。俯卧位通气的临床意义专家讲座第8页CTscanofthelungsshowingacuterespiratorydistresssyndromewhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right)俯卧位通气的临床意义专家讲座第9页俯卧位通气的临床意义专家讲座第10页俯卧位通气的临床意义专家讲座第11页俯卧位通气的临床意义专家讲座第12页俯卧位通气的临床意义专家讲座第13页俯卧位通气对预后影响Gattinoni等一项临床荟萃分析提醒俯卧位用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者有改进急性呼吸衰竭患者氧合能力作用。但当前临床随机试验，都未能证实俯卧位通气整体提升了急性呼吸窘迫综合征患者预后。与此相反，在四个主要个体患者临床试验meta分析中清楚地表明，与俯卧位通气相比，对严重低氧血症ARDS患者绝对死亡率约可降低10%。俯卧位通气的临床意义专家讲座第14页

一项研究中俯卧位组与仰卧位组通气患者有类似28d和6个月死亡率，尽管俯卧组并发症发生率显著高于仰卧位组。在中度低氧血症患者28d和6个月死亡率也有相同结果。严重低氧血症患者仰卧位组在28d死亡率为37.8%和俯卧位组46.1%，而其6个月死亡率分别为52.7%和63.2%。这项研究数据表明，俯卧位通气改进急性呼吸窘迫综合征患者生存益处还未确定。PipelingMR,FanE.Therapiesforrefractoryhypoxemiainacuterespiratorydistresssyndrome[J].JAMA.Dec8;304(22):2521－2527．俯卧位通气的临床意义专家讲座第15页俯卧位通气的临床意义专家讲座第16页俯卧位通气的临床意义专家讲座第17页俯卧位通气的临床意义专家讲座第18页俯卧位通气治疗适应证和应用时机俯卧位通气适合用于氧合功效障碍患者应用时机当前有两种观点:一个认为,不论任何种原因肺水肿,合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度降至60%以下,即能够使用俯卧位通气;另一个认为,在ARDS早期,即使没有严重氧合功效障碍,也能够使用俯卧位通气。当病理改变进入显著纤维化时,即使再应用俯卧位,因可恢复通气肺组织所剩无几,不会显著改进氧合。俯卧位通气的临床意义专家讲座第19页当前有观点认为俯卧位通气指征为氧合指数<200mmHg、Murray评分>2.5，FiO2>60%、肺毛细血管嵌顿压<18mmHg当患者被确诊已产生ARDS时,应马上施行俯卧位通气,以到达最正确治疗效果。并不是全部患者对俯卧位通气都有反应,所以,区分出哪种患者对俯卧位通气治疗反应性很好对临床治疗非常有意义。对由直接肺源性原因引发ARDS(ARDSp)与间接肺外源性造成ARDS(ARDSexp)患者。研究发觉,俯卧位时ARDSexp与ARDSp比较,前者氧合改进程度更为显著,氧合改进速度较快俯卧位通气的临床意义专家讲座第20页俯卧位通气禁忌症脑水肿、颅内高压、急性出血、脊柱损伤、多发创伤、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、妊娠和严重血流动力学不稳定患者,提议不要采取俯卧位通气(这类患者不能耐受猛烈体位改变)。因为对肥胖患者实施俯卧位通气有一定困难,所以只将肥胖列为相对禁忌证。俯卧位通气的临床意义专家讲座第21页关于俯卧位通气并发症研究报道较少,实际上病情危重患者实施这种体位时,含有一定危险性,在详细实施上也受到一定限制。因为大部分ALI/ARDS患者可能会使用镇静剂和机械通气,为这些全身带着复杂监护、支持设备和各种导管患者进行翻转为俯卧位操作时,轻易发生气管插管脱出、动静脉管道和各种引流管压迫、扭曲、移位、脱出等。俯卧位通气的临床意义专家讲座第22页俯卧位通气治疗连续时间当前对俯卧位通气连续时间仍无明确报道,不一样患者其治疗时间与效果之间存在差异,这可能与患者每阶段病理改变程度不一样相关。每日俯卧位次数及其每次俯卧位时间尚无定论,多采取每日1次或每日2次,每次连续时间取决于患者对俯卧位通气反应和耐受程度以及氧合改进效果。判断治疗有效唯一指标是PaO2。俯卧位通气的临床意义专家讲座第23页俯卧位通气治疗实施与护理患者评定操作前对患者情况进行全方面评定,包含原发病、意识状态、血流动力学和氧合状态、局部伤口和皮肤情况,排除俯卧位通气治疗禁忌证。清醒患者应向其说明翻身必要性、翻身程序以及可能出现不适感,取得患者了解、合作。俯卧位通气的临床意义专家讲座第24页充分镇静与适当约束为确保治疗效果,降低患者不适,能够采取适当肢体约束和药品镇静,依据详细情况适当给予镇静和(或)肌松剂,但必须加强监测和护理,保障患者安全。俯卧位通气的临床意义专家讲座第25页实施方法由3~4名经过培训专业医护人员实施体位治疗。转换俯卧位时,先将患者平移至床一侧,向病床对侧翻转,使患者侧卧,而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧,用头圈固定;双肩下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空,预防腹主动脉受压,影响静脉回流,两侧手臂向上伸直放于头两侧,整个过程必须确保气管导管、呼吸机