血液净化技术基础

血液净化技术基础

Baseofbloodpurification血液净化技术基础第1页内容提要血液净化概述及发展史CRRT溶质去除原理CRRT基本模式CRRT治疗参数设置血液净化技术基础第2页血液净化bloodpurification定义：

把患者血液引出体外并经过一个净化装置，除去其中一些致病物质，净化血液，到达治疗疾病目标，这个过程即为血液净化。血液净化技术基础第3页血液净化疗法是在血液透析基础上发展而来。血液透析迄今为止已经有近百年历史，而其它疗法出现仅左右。血液净化bloodpurification血液净化技术基础第4页血液净化现实状况世界范围内最少200万尿毒症患者在接收血液净化治疗，预计到年，这个数字将超出300万http///p0116165/world-Market-for-Dialysis-Equipment-and-Services.html中国内地最少有10万名尿毒症患者在接收血液净化治疗

中新社北京年2月21日血液净化技术基础第5页血液净化bloodpurification血液透析血液滤过血液透析滤过血液灌流血浆置换血脂分离免疫吸附血浆吸附滤过连续性床旁血液净化技术腹膜透析血液净化技术基础第6页血液净化bloodpurification

我国从20世纪60年代开始进行血液透析治疗，使血液净化技术得到了迅猛发展。血液净化技术基础第7页透析dialysis1854年，苏格兰化学家ThomasGraham首先提出“透析”(dialysis)这个概念。被称为当代透析之父。血液净化技术基础第8页19，美国JohnsHopkins医学院JohnAbel及其同事第一次对活体动物进行弥散试验，第二年展示出他们用火棉胶制成管状透析器，并首次命名为人工肾脏。将这个透析器放在生理盐水中，用水蛭素作为抗凝剂，对兔进行了2小时血液透析，取得了满意开端，从而开创了血液透析事业。透析dialysis血液净化技术基础第9页透析dialysis

1926年德国GeorgHaas第一个将透析技术用于人类。血液净化技术基础第10页透析dialysis1944年荷兰著名学者WillemKolff设计出转鼓式人工肾，首次成功将透析应用于肾衰病人抢救治疗。被称为人工肾先驱。血液净化技术基础第11页透析dialysis1960年美国Quinton和Scriboner创造了用于重复透析血管通路，用2根聚四氟乙烯分别插入桡动脉和头静脉，这是血液透析史上突破性进展。血液净化技术基础第12页透析dialysis

1966年Brescia用手术方法创建了更为永久血管通路——动静脉瘘，这是透析史上主要里程碑，使血液透析成为重复进行维持生命治疗方法。血液净化技术基础第13页抗凝技术透析设备智能化透析膜相容性改进透析液完善抗凝技术研究血管通路建立血液净化疗法通路血管透析设备透析膜透析液血液净化bloodpurification血液净化技术基础第14页内容提要血液净化概述及发展史CRRT溶质去除原理CRRT基本模式CRRT治疗参数设置血液净化技术基础第15页CRRT概念ContinuousRenalReplacementTherapy

连续性肾替换治疗血液净化技术基础第16页肾小球滤过功效：血液经入球小动脉，进入肾小球毛细血管丛，在灌注压作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小管重吸收和再分泌功效：原尿中有形成份及水分在近端肾小管重吸收肾小管向原尿分泌H＋、NH4+肾脏内分泌功效：分泌肾素-血管担心素、促红素等激素

CRRT原理血液净化技术基础第17页Hollowfibrestructure

Filtrate

outlet

Filtratecompartment

BloodinletHousing

materialPolycarbonateBloodInlet血液净化技术基础第18页模仿肾小球工作原理模仿滤过功效：将患者血液经过管道动脉端引入血液滤过器，通过对流作用，将血液中水分和中、小分子物质滤出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功效：经过置换液向血液中补充丢失水分、电解质等内分泌功效：不能模仿，可外源性加用

CRRT原理血液净化技术基础第19页对流超滤弥散吸附原理血液净化技术基础第20页CRRT水和溶质去除原理去除水Ultrafiltration去除溶质DiffusionConvectionAdsorption

血液净化技术基础第21页因压力梯度差做成液体移动超滤作用正压负压血液净化技术基础第22页

影响超滤原因1.总压力梯度差2.透析器特征(比如超滤系数)血液净化技术基础第23页SoluteRemovalbyDiffusion

弥散作用去除溶质

血液净化技术基础第24页半透膜两侧

溶质浓度梯度溶质移动--从浓度高一侧向浓度低一侧--浓度差消失时溶质移动停顿弥散作用原理浓度梯度

血液净化技术基础第25页浓度差透析膜高浓度低浓度弥散是去除小分子主要机制血液净化技术基础第26页影响弥散溶质去除原因质量转运系数(Ko)膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)中空纤维对溶质弥散阻力--溶质大小--滤器通透性血液净化技术基础第27页SoluteRemovalbyConvection

对流作用去除溶质

血液净化技术基础第28页对流作用原理TMP是指半透膜两侧压力差它反应治疗过程中作用在血滤器膜上压力，计算公式：TMP=（滤器压+静脉压）/2–废液压随溶剂移动从压力高一侧向压力低一侧跨膜压(TMP)溶质移动血液净化技术基础第29页大分子负压压力低压力高压力差血液净化技术基础第30页大分子正压压力差血液净化技术基础第31页影响对流作用原因

增加某种溶质对流去除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质经过簿膜。2.增加超滤出来容量。

血液净化技术基础第32页增加对流去除溶质能力方法增加UFR提升跨膜压(TMP)超滤液一侧负压血液一侧正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提升血流量(BFR)适当加用前稀释方式血液净化技术基础第33页吸附作用

Adsorption有些膜材料带有吸附特征:(比如AN69膜)发生在膜表面吸附假如分子能经过膜表皮，更大规模吸附发生在膜深层分子粘附在膜表面或深层血液净化技术基础第34页血液净化技术基础第35页活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物

血液净化技术基础第36页肾脏替换治疗原理

机制去除物质对流(convection)小分子物质,中分子物质,大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子血液净化技术基础第37页原理与机制弥散对流吸附500500050000血液净化技术基础第38页原理与机制:小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180血液净化技术基础第39页原理与机制:中分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin平均11200低分子肝素<5000肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

血液净化技术基础第40页原理与机制:大分子物质前白蛋白

Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000血液净化技术基础第41页内容提要血液净化概述及发展史CRRT溶质去除原理CRRT基本模式CRRT治疗参数设置血液净化技术基础第42页血液净化技术基础第43页血液净化技术基础第44页血液净化技术基础第45页血液净化技术基础第46页血液净化技术基础第47页血液净化技术基础第48页血液净化技术基础第49页CRRT治疗方式50SCUFCVVHCVVHDCVVHDFAccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate血液净化技术基础第50页CRRT优点血流动力学稳定

迟缓、等渗地去除水和溶质，容量波动小，净超滤率显著低，胶体渗透压改变程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理情况溶质去除率高

能更多去除小分子物质，尿素去除率>30L/day，更加好控制氮质血症血液净化技术基础第51页CRRT优点去除炎症介质

CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能经过分子量达30万分子，经过对流机制去除1-30万中分子物质

AN69膜同时经过对流和吸附两种机制去除炎性介质因子血液净化技术基础第52页CRRT缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能去除分子量较小以及蛋白结协力较低药品费用较高血液净化技术基础第53页CRRT并发症技术性并发症

血管通路不畅

血流下降和体外循环凝血

管道连接不良

气栓

水、电解质平衡障碍

滤器功效丧失血液净化技术基础第54页CRRT并发症临床并发症

出血

血栓

感染和败血症

生物相容性和过敏反应

低温

营养丢失

血液净化技术基础第55页CRRT病理生理指针液体过负荷-保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）——去除代谢产物严重酸碱失衡——恢复酸碱失衡严重电解质紊乱——恢复电解质紊乱容量治疗受限——营养支持，补充胶体严重组织器官水肿炎症反应——去除或吸附炎症介质中毒——去除毒物或药品恶性高热——降温血液净化技术基础第56页CRRT临床指针血流动力学不稳定AKI严重SIRS——重度胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限AKI血液净化技术基础第57页血液净化技术基础第58页血液净化技术基础第59页内容提要血液净化概述及发展史CRRT溶质去除原理CRRT基本模式CRRT治疗参数设置血液净化技术基础第60页

治疗参数设置置换路径:前置换后置换血液净化技术基础第61页置换液滤过液前置换血液净化技术基础第62页后置换血液净化技术基础第63页

治疗参数设置置换路径前置换：效率低，不易发生凝血后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器

血液净化技术基础第64页血液净化技术基础第65页血流量从体内引血速度，对血流动力学影响大，应依据病人详细情况进行调整一定程度上决定超滤率、置换率、物质去除50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min

治疗参数设置血液净化技术基础第66页普通从50mL/min开始，SCUF逐步增加到100～150mL/minCVVH和CVVHDF可增加到200mL/min以上

治疗参数设置血液净化技术基础第67页置换液流量依据血流量和治疗需要来决定

1、治疗目标

2、代谢状态

3、营养支