病毒性肝炎宣贯专家讲座

病毒性肝炎讲课人：缪晓辉1病毒性肝炎宣贯专家讲座第1页总论

肝炎类型

肝炎临床表现

病毒性肝炎试验室检验

肝炎治疗

病毒性肝炎预防2病毒性肝炎宣贯专家讲座第2页肝炎类型：

病毒性肝炎酒精性肝炎药品性肝炎本身免疫性肝炎化学性、中毒性肝炎其它原因所致肝损害肝炎类型（1）3病毒性肝炎宣贯专家讲座第3页一、病毒性肝炎：

甲型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎肝炎类型（2）4病毒性肝炎宣贯专家讲座第4页二、酒精性肝炎：

长久或大量饮酒：

直接致肝细胞损伤

酒精性脂肪肝

营养不良—肝细胞脂肪变性后果：肝炎肝硬化肝癌？肝炎类型（3）5病毒性肝炎宣贯专家讲座第5页三、药品性肝炎：

机制：1.剂量依赖性肝毒性作用；2.过敏反应。

常见致肝损伤药品：

免疫抑制剂：环孢霉素A、FK506抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗甲亢药：丙基硫尿嘧啶抗菌药品：四环素镇静、安眠、麻醉药解热镇痛药：氨基比林肝炎类型（4）6病毒性肝炎宣贯专家讲座第6页四、本身免疫性肝炎：

1.各种本身免疫性疾病器官损害；2.病毒性肝炎（肝细胞膜结构改变）；3.药品作用；4.其它：还未定论可能与本身免疫相关疾病。肝炎类型（5）7病毒性肝炎宣贯专家讲座第7页五、化学性、中毒性肝炎：

机制：化学、毒性物质直接肝细胞损伤

误吸、误食，或皮肤接触有毒物质；细菌毒素。农药中毒：操作不慎、蓄意投毒、自杀肝炎类型（6）8病毒性肝炎宣贯专家讲座第8页六、其它原因所致肝损伤：非亲肝病毒感染缺血、缺氧：休克、淤血（心衰）继发于全身疾病多脏器功效损害胆道疾病：结石，胆道感染营养、代谢障碍：糖尿病、甲亢先天性胆红素代谢障碍肝内占位性病变：肿瘤、囊肿肝脓肿肝脏寄生虫病肝炎类型（7）9病毒性肝炎宣贯专家讲座第9页症状（急性肝炎）：

1.胃肠道症状：厌食、厌油、恶心、呕吐、腹部不适、腹泻；2.黄疸；3.右上腹不适、疼痛（隐痛、胀痛）；4.全身症状：发烧、乏力、疲惫、全身不爽；5.其它：关节痛、皮疹、心律失常、出血。肝炎临床表现：症状（1）10病毒性肝炎宣贯专家讲座第10页肝炎临床表现：症状（2）

症状（慢性肝炎）：

1.急性发作时与急性肝炎相同；2.可无症状或症状轻微；3.重度慢性肝炎：连续时间长，症状重，及有肝功效失代偿表现；4.肝炎肝硬化：代偿期可无显著症状，失代偿期表现为肝功效失代偿和门脉高压症状。11病毒性肝炎宣贯专家讲座第11页肝炎临床表现：体征（1）体征：

1.黄疸；2.肝脏肿大：轻到中度肿大，质地软，有触痛，肝区有叩痛；3.出血体征：齿龈出血、皮肤淤点淤斑。

12病毒性肝炎宣贯专家讲座第12页肝炎临床表现：体征（2）体征：

慢性肝病各种体征：1.肝病面容、肝掌、血管蛛；2.浮肿、腹水；3.急性发作时肝脏肿大，重型肝炎及肝硬化者肝脏缩小；4.脾脏肿大；5.腹壁静脉曲张；等。13病毒性肝炎宣贯专家讲座第13页病毒性肝炎试验室检验（1）一、肝功效试验（一）酶学检验

1.丙氨酸转氨酶（ALT、GPT）：ⅰ.分布与意义：肝肾心肌肉；ⅱ.敏感性（1%）；ⅲ.急、慢性上升程度；

ⅳ.疗效观察指标。14病毒性肝炎宣贯专家讲座第14页病毒性肝炎试验室检验（2）一、肝功效试验（一）酶学检验

2.门冬氨酸转氨酶（AST、GOT）ⅰ.分布：心肝肌肉肾ⅱ.意义：酒精性肝病时ASTALT15病毒性肝炎宣贯专家讲座第15页病毒性肝炎试验室检验（3）一、肝功效试验（一）酶学检验

3.其它酶：ⅰ.反应肝细胞损伤：乳酸脱氢酶（LDH）、

腺苷脱氨酶（ADA）、谷胱甘肽S转移酶（GST）。ⅱ.反应胆汁淤积：碱性磷酸酶（ALP、AKP）、-谷氨酰转肽酶（-

GT、）。ⅲ.反应肝脏纤维化：Ⅲ型和Ⅳ型胶原、层粘蛋白（LN）、透明质酸（HA）16病毒性肝炎宣贯专家讲座第16页病毒性肝炎试验室检验（4）一、肝功效试验（二）胆红素测定1.胆红素类型：直应胆红素、间应胆红素2.正常值：小于17mmol/L3.总胆红素升高、直应胆红素升高、间应胆红素升高意义；4.胆酶分离问题（重型肝炎）17病毒性肝炎宣贯专家讲座第17页病毒性肝炎试验室检验（5）一、肝功效试验（三）蛋白质

白蛋白：合成代谢功效指标球蛋白：病毒连续复制指标（所谓慢性指标）白球比值：正确认识倒置问题18病毒性肝炎宣贯专家讲座第18页病毒性肝炎试验室检验（6）一、肝功效试验（四）凝血酶原时间（PT）

表示方法：1.PT延长秒数：正常值12-16秒，比正常对照小于3秒为异常；2.正常化比值：病人/对照：大于1.2；3.凝血酶原活动度：正常值80-100%凝血酶原活动度=K/（pt-a）

K=303，a=8.7

意义：反应严重肝损伤（重型肝炎）19病毒性肝炎宣贯专家讲座第19页病毒性肝炎试验室检验（7）一、肝功效试验（五）甲胎蛋白

正常值：小于20g/L

意义

急性肝炎普通不增高

慢性肝炎可增高

重型肝炎增高预后好警觉癌变（大于500g/L）20病毒性肝炎宣贯专家讲座第20页病毒性肝炎试验室检验（8）二、肝炎病毒（指标）检测（一）病毒分离与培养粪便或胆汁中分离与培养甲型肝炎和戊型肝炎病毒21病毒性肝炎宣贯专家讲座第21页病毒性肝炎试验室检验（9）二、肝炎病毒（指标）检测（二）病毒标志物病毒抗原抗病毒成份抗体22病毒性肝炎宣贯专家讲座第22页病毒性肝炎试验室检验（10）二、肝炎病毒（指标）检测（二）病毒基因检测意义：定性和定量方法：杂交法

PCR法23病毒性肝炎宣贯专家讲座第23页病毒性肝炎试验室检验（11）三、免疫功效检验

T细胞亚群

细胞因子：干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素等24病毒性肝炎宣贯专家讲座第24页病毒性肝炎试验室检验（12）四、病理检验（肝组织穿刺活检）方法：

1秒钟肝穿刺：简单、安全意义常规病理：确定损害程度、分级分期、观察有没有纤维化及程度，不能确定病因免疫组化：可确定病因25病毒性肝炎宣贯专家讲座第25页病毒性肝炎试验室检验（13）五、影像学检验

B型超声波

CT、MRI26病毒性肝炎宣贯专家讲座第26页病毒性肝炎治疗：急性（1）

急性肝炎治疗一、普通治疗（一）休息

卧位时肝脏血流量比立位增加20%！

休息是加紧肝脏修复重要方面，要增加卧床休息和睡眠时间

恢复期可适当活动27病毒性肝炎宣贯专家讲座第27页病毒性肝炎治疗：急性（2）

急性肝炎治疗一、普通治疗（二）饮食易消化、高糖、富蛋白、富维生素、低脂肪饮食，进餐量不宜过多。绝对禁酒！28病毒性肝炎宣贯专家讲座第28页病毒性肝炎治疗：急性（3）

急性肝炎治疗二、对症和支持治疗1.发烧、消化道症状严重，不能进食者应补充分够热量和天天所消耗其营养物质，确保正氮平衡；2.助消化和增加胃肠运动功效药品；3.其它对症治疗办法；4.尽可能防止使用对肝脏有害药品。29病毒性肝炎宣贯专家讲座第29页病毒性肝炎治疗：急性（4）

急性肝炎治疗三、改进肝功效1.稳定肝细胞膜；甘草甜素、疗尔健2.降酶：联苯双酯，垂盆草3.促进肝细胞再生；促肝细胞生长因子4.解毒药品30病毒性肝炎宣贯专家讲座第30页病毒性肝炎治疗：急性（5）

急性肝炎治疗四、退黄疸药品

1.普通退黄疸治疗：中药、腺苷蛋氨酸2.淤胆型肝炎退黄治疗：

苯巴比妥肾上腺糖皮质激素31病毒性肝炎宣贯专家讲座第31页病毒性肝炎治疗：急性（6）

急性肝炎治疗五、抗病毒治疗

急性肝炎无抗病毒治疗必要32病毒性肝炎宣贯专家讲座第32页病毒性肝炎治疗：慢性（6）

慢性肝炎治疗一、普通、对症、支持、保肝、退黄治疗

1.慢性肝炎急性发作及慢性肝炎重型治疗同急性肝炎；2.慢性肝炎轻型能够做轻工作，无须绝对卧床，要适当卧床休息时间，适当体能锻炼，预防超重、脂肪肝。33病毒性肝炎宣贯专家讲座第33页病毒性肝炎治疗：慢性（6）

慢性肝炎治疗二、抗病毒治疗

在乙型肝炎部分介绍34病毒性肝炎宣贯专家讲座第34页病毒性肝炎治疗：慢性（6）

慢性肝炎治疗三、抗纤维化治疗35病毒性肝炎宣贯专家讲座第35页肝移植相关问题适应证时机移植前准备：抗病毒移植后治疗：抗排异、抗病毒肝炎治疗（肝移植）36病毒性肝炎宣贯专家讲座第36页病毒性肝炎预防病毒性肝炎预防一、传染源管理二、切断传输路径三、保护易感人群37病毒性肝炎宣贯专家讲座第37页重型肝炎

分类：急性亚急性慢性（1）重型肝炎：分类38病毒性肝炎宣贯专家讲座第38页急性重型肝炎定义：急性黄疸型肝炎，起病后10天内出现重型肝炎临床表现。表现：1.严重消化道症状、极度乏力；2.快速出现Ⅱ度以上肝性脑病症状（除外其它原因）；3.肝浊音区进行性缩小；4.肝功效异常、凝血酶原活动度低于40%；5.黄疸快速加深，血清胆红素大于170mol/L。（2）重型肝炎：急性39病毒性肝炎宣贯专家讲座第39页亚急性重型肝炎定义：急性黄疸型肝炎，起病后10天以上，8周以内出现重型肝炎临床表现。表现：1.快速出现Ⅱ度以上肝性脑病症状；2.黄疸快速加深，数日内血清胆红素大于170mol/L。肝功效严重损害，凝血酶原活动度低于40%；3.严重消化道症状，重度腹胀、腹水，高度乏力。有显著出血现象。

（3）重型肝炎：亚急性40病毒性肝炎宣贯专家讲座第40页慢性重型肝炎定义：在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生重型肝炎。表现：同亚急性重型肝炎。

（4）重型肝炎：慢性41病毒性肝炎宣贯专家讲座第41页重型肝炎诊疗1.有明确肝损伤病史，如，病毒性肝炎、大量饮酒、使用相关药品，等等；2.可有明确诱发原因：尤其是病毒性肝炎患者不适当用药（包含抗病毒治疗药物，如干扰素等）、饮酒、过劳、严重精神创伤、并发其它病症如严重感染等；3.临床上符合各型重型肝炎标准。（5）重型肝炎：诊疗42病毒性肝炎宣贯专家讲座第42页重型肝炎治疗一、普通治疗1.绝对卧床休息，一级护理；2.补充分够热量、维生素，能进食者视病情决定饮食结构；3.停顿饮酒，停顿一切可能损害肝脏药品，包含治疗其它疾病药品；4.保持大便通畅，确保每日1次以上大便；5.给病人以有效精神抚慰。（6）重型肝炎：治疗43病毒性肝炎宣贯专家讲座第43页重型肝炎治疗二、保护残余肝细胞、挽救濒死肝细胞、改进肝脏微循环、促进肝细胞再生1.“保肝”、解毒药品；2.肝细胞生长刺激因子，胎肝细胞悬液；3.新鲜血浆输注4.前列腺素E1（PGE1）；5.胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法；6.肾上腺糖皮质激素（慎用）。（7）重型肝炎：治疗44病毒性肝炎宣贯专家讲座第44页重型肝炎治疗三、退黄治疗

1.改进肝功效为首要；2.改进肝脏微循环；3.“退黄”药品：中药、胆维他、熊去氧胆酸，等（8）重型肝炎：治疗45病毒性肝炎宣贯专家讲座第45页重型肝炎治疗四、防治各种并发症（一）肝性脑病防治1.限制蛋白质摄入；2.酸化肠腔：乳果糖使用，灌肠疗法；3.降低毒性物质吸收；4.支链氨基酸；5.降血氨药品；6.其它（9）重型肝炎：治疗46病毒性肝炎宣贯专家讲座第46页重型肝炎治疗四、防治各种并发症

（二）脑水肿治疗1.亲密观察病情，及时发觉；2.脱水疗法；3.纠正缺氧、水、电、酸碱紊乱；4.纠正低蛋白血症。（10）重型肝炎：治疗47病毒性肝炎宣贯专家讲座第47页重型肝炎治疗四、防治各种并发症（三）大出血防治1.预防胃肠道大出血：制酸药预防和治疗作用2.补充凝血物质：凝血酶原复合物新鲜血浆或新鲜全血注射维生素K3.预防和治疗DIC（11）重型肝炎：治疗48病毒性肝炎宣贯专家讲座第48页重型肝炎治疗四、防治各种并发症（三）继发感染防治1.加强护理，预防各种院内感染；2.感染一旦出现，马上使用有效抗感染药品（12）重型肝炎：治疗49病毒性肝炎宣贯专家讲座第49页重型肝炎治疗四、防治各种并发症（四）肾功效不全防治1.预防和消除诱因出血、过分利尿、大量放腹水、严重感染、休克、DIC、肾毒性药品等2.试用：山莨菪碱、前列腺素E1；3.扩容；4.透析或血滤。（13）重型肝炎：治疗50病毒性肝炎宣贯专家讲座第50页

重型肝炎治疗成功关键：早期诊疗，早期治疗（14）重型肝炎：治疗51病毒性肝炎宣贯专家讲座第51页甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎52病毒性肝炎宣贯专家讲座第52页甲型病毒性肝炎（病原学）病原学病原体：甲型肝炎病毒（HAV）结构特征：RNA病毒，微小RNA病毒属稳定性：对有机溶剂有抵抗力：耐酸、耐碱，在外界生存力很强：在塑料表面25℃30天仍有0.4%存活。易感动物及培养：狨猴和黑猩猩；可在各种细胞中生长繁殖。53病毒性肝炎宣贯专家讲座第53页甲型病毒性肝炎（流行病学）流行病学传染源：急性期患者和亚临床感染者传输路径：粪-口人群易感性：未受染者均易感流行特征：发展中国家多发，春季高峰54病毒性肝炎宣贯专家讲座第54页甲型病毒性肝炎（临床表现）临床表现潜伏期：15-45天急性黄疸型：黄疸前期、黄疸期、恢复期，病程1-4月急性无黄疸型：无黄疸，余同黄疸型急性淤胆型：肝内梗阻性黄疸超出3周，黄疸较重，而症状较轻。急性重型肝炎：55病毒性肝炎宣贯专家讲座第55页甲型病毒性肝炎（诊疗）诊断1.急性起病，早期可有“上感”或“胃肠炎”样症状；2.胃肠道症状等；3.肝功效异常3.抗HAVIgM抗体和IgG抗体56病毒性肝炎宣贯专家讲座第56页甲型病毒性肝炎（判别诊疗）判别诊疗1.早期与“上感”和“胃肠炎”判别；2.与其它原因所致肝损害判别；3.急性淤胆型肝炎：与其它肝内外梗阻性黄疸判别判别方法：病史、试验室检验、影像57病毒性肝炎宣贯专家讲座第57页甲型病毒性肝炎（预后）预后良好无慢性化可持终生免疫58病毒性肝炎宣贯专家讲座第58页甲型病毒性肝炎（预防）甲型肝炎预防1.切断传输路径：注意个人卫生、不生食；粪便、污水管理；食品管理；灭蝇；宣传教育。2.特异性预防：疫苗：减毒活疫苗，灭活疫苗，蛋白疫苗；3.被动免疫：丙种球蛋白59病毒性肝炎宣贯专家讲座第59页乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎60病毒性肝炎宣贯专家讲座第60页乙型病毒性肝炎（病原学）病原学归属：嗜肝DNA病毒科培养：未成功研究模型：1.基因转染细胞：G2.2.15细胞；2.转基因鼠；3.动物HBV：

土拨鼠肝炎病毒（WHBV）、鸭肝炎病毒（DHBV）61病毒性肝炎宣贯专家讲座第61页乙型病毒性肝炎（病原学）病原学（结构）电镜观：Dane颗粒（42nm）、小圆形颗粒（22nm）、管状颗粒基因结构：环状、双股DNA，部分单链；3.2

Kb；基因组有4个读框，即4个基因结构区：S、C、P、X；基因产物：外膜蛋白：HBsAg、前S1、前S2；

关键抗原（HBcAg）；e抗原；

DNA多聚酶；

X蛋白。62病毒性肝炎宣贯专家讲座第62页乙型病毒性肝炎（病原学）病原学（分型）亚型决定蔟位于S编码区：

122位氨基酸：赖氨酸：d

精氨酸：y160位氨基酸：赖氨酸：w

精氨酸：r中国流行HBV亚型：

长江以北：adr长江以南：adr和adw混存63病毒性肝炎宣贯专家讲座第63页乙型病毒性肝炎（流行病学）流行病学1.传染源：乙型肝炎患者、各类乙型肝炎病毒携带者。2.传输路径：

血液：输血、血制品，其它院内感染，嗜毒；亲密接触：乳汁、牙刷、餐具？性传输：精液、阴道分泌物；垂直传输：产后；遗传？64病毒性肝炎宣贯专家讲座第64页乙型病毒性肝炎（发病机制）发病机制肝损伤机制

1.细胞免疫介导肝损伤；2.本身免疫引发肝损伤；3.细胞因子引发肝细胞损伤：

TNF、IL-1；4.其它原因：微循环障碍65病毒性肝炎宣贯专家讲座第65页乙型病毒性肝炎（发病机制）发病机制不一样临床表现发病机制：

1.急性肝炎：免疫功效正常2.慢性肝炎：免疫耐受、免疫功效低下、病毒变异3.重型肝炎：超敏反应66病毒性肝炎宣贯专家讲座第66页乙型病毒性肝炎（病了解剖）病了解剖急性乙型肝炎：肝细胞变性坏死，小叶中央重型：急性，亚急性，慢性慢性乙型肝炎：

轻度：肝细胞变性坏死；轻度碎屑坏死；小叶结构完整。中度：汇管区炎症伴中度碎屑坏死；桥接坏死；纤维间隔形成，小叶大部完整。重度：汇管区炎症伴重度碎屑坏死；桥接坏死范围广；多数纤维间隔形成，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。肝硬化：分活动性、静止性，都有假小叶形成67病毒性肝炎宣贯专家讲座第67页乙型病毒性肝炎（临床表现）临床表现急性肝炎慢性肝炎重型肝炎慢性HBsAg携带者68病毒性肝炎宣贯专家讲座第68页乙型病毒性肝炎（诊疗）

诊疗与判别诊疗急性乙型肝炎1.发病情况：注意与慢性肝炎急性发作和其它急性肝损害判别。2.HBV标志物：1）抗HBc-IgM与抗HBc-IgG；2）急性期HBsAg阳性，恢复期HBsAg转阴、抗-HBs转阳。3.恢复期HBVDNA转阴。69病毒性肝炎宣贯专家讲座第69页乙型病毒性肝炎（诊疗）

诊疗与判别诊疗慢性乙型肝炎1.病史和临床表现2.HBV标志物：1）所谓“大三阳”和“小三阳”问题2）慢性HBsAg携带者意义3.HBV基因诊疗价值4.病毒变异对诊疗影响]5.病理诊疗价值70病毒性肝炎宣贯专家讲座第70页乙型病毒性肝炎（治疗）

治疗抗病毒治疗

干扰素应用核苷类似物；拉米夫丁中药：苦参碱、猪苓多糖