妊娠晚期出血性疾病

妊娠晚期出血徐瑶妊娠晚期出血性疾病第1页重点内容：(1)前置胎盘：①定义、病因及分类；②诊疗依据：症状、体征及B超检验；③对母儿影响；④处理标准。(2)胎盘早剥：①定义、病因及分型；②易发生DJC机制；③临床表现及诊疗；④产前出血判别诊疗⑤处理标准。妊娠晚期出血性疾病第2页

第一节前置胎盘一、定义：孕28周后若胎盘附着在于宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。二、病因：①子宫内膜病变与损伤；②胎盘面积过大；③胎盘异常，如副胎盘等；④受精卵滋养层发育迟缓。

妊娠晚期出血性疾病第3页三、分类：依据胎盘边缘与宫颈内口关系分为3类：①完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。②部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。③边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。妊娠晚期出血性疾病第4页妊娠晚期出血性疾病第5页四、临床表现及诊疗：（一）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性重复阴道流血。完全性前置胎盘首次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘首次出血较晚，多在妊娠37—40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘首次出血时间和出血量在上述二者之间。妊娠晚期出血性疾病第6页（二）体征：依据失血量而不一样，屡次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿窘迫，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方可听到胎盘杂音。（三）阴道检验：普通不做。需在有输液、输血及手术条件下进行。（四）B型超声检验：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈位置，明确前置胎盘类型，并可重复检验。（五）产后检验胎盘及胎膜：前置部位胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘<7cm为前置胎盘。妊娠晚期出血性疾病第7页五、判别诊疗：妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥I期、帆状胎盘、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相判别。依据病史、阴道检验、B超检验及分娩后胎盘检验可确诊。六、对母儿形响：1.产后出血：子宫下段胎盘剥离后血窦不易闭合，发生产后出血。2.植入胎盘：胎盘绒毛植人于子宫下段肌层，胎盘剥离不全发生大出血。3.产褥感染：前置胎盘剥离面靠近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。妊娠晚期出血性疾病第8页4.早产及围生儿死亡率高。六、处理：一）处理标准：止血补血。依据阴道流血量、有没有休克、妊娠周数产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产作出决定。二）期待疗法：目标是保障孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿到达或靠近足月，提升围产儿存活率。应住院卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提升胎儿血氧供给。尽可能维持妊娠达36周。妊娠晚期出血性疾病第9页在等候中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或重复流血，应终止妊娠，之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。三）终止妊娠：1.．剖宫产术：指征：孕妇重复多量出血致贫血甚至休克者；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检验提醒胎儿肺成熟者。完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。妊娠晚期出血性疾病第10页剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效方法，也是处理前置胎盘严重出血抢救伎俩。术前纠正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改进胎儿在宫内缺氧状态。2．阴道分娩：仅适合用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不多，预计在短时间内能结束分娩者。如出血多，应马上剖宫产。不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。妊娠晚期出血性疾病第11页第二节胎盘早剥徐瑶妊娠晚期出血性疾病第12页一、定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期一个严重并发症，往往病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。二、病因：可能与下述原因相关：1.血管病变：重度妊高征、慢性高血压、糖尿病及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化，引发血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，造成胎盘从宫壁剥离。②机械性原因：腹部直接接收撞击，或粗暴外倒转术纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。妊娠晚期出血性疾病第13页③子宫体积骤然缩小：宫腔压力骤降、羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引发胎盘早剥。④子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压。妊娠晚期出血性疾病第14页三、类型及病理改变：分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血)及混合型3种类型。主要病理改变：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，伴随胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引发肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面展现紫蓝色淤斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫（Couvelaireuterus)。时血液还可渗透输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层因为血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。妊娠晚期出血性疾病第15页严重胎盘早剥能够发生凝血功效障碍。从剥离处胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统造成弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器毛细血管内有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥连续时间越长，促凝物质不停进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP含有复杂抗凝作用，引发继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗凝血因子，并产生高浓度FDP，最终造成凝血功效障碍。妊娠晚期出血性疾病第16页四、临床表现及分类：依据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度。Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不显著。腹部检验见：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊疗。Ⅱ度：胎盘剥离面1／3左右，主要症状为突然发生连续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检验见：子宫大于妊娠周，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不显著)，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

妊娠晚期出血性疾病第17页Ⅲ度：胎盘剥离面超出胎盘面积1／2，临床表现较Ⅱ度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检验见：子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功效障碍属Ⅲa，有凝血功效障碍者属Ⅲb。妊娠晚期出血性疾病第18页五、辅助检验：1.B型超声检验：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑及轻型有较大帮助。重型见到液性暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔突出。2.化验检验：了解贫血程度及凝血功效。六、并发症：1.主要有DIC与凝血功效障碍2.产后出血3.急性肾功效衰竭4.希恩综合征对胎儿：胎儿宫内窘迫、胎死宫内。七、判别诊疗：轻型应与前置胎盘、重型应与子宫破裂相判别。见下表妊娠晚期出血性疾病第19页前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病相关原因经产妇多见伴发于妊高征或外伤史有头盆不称．分娩梗阻或剖官产腹痛无腹痛发病急，猛烈腹痛强烈子宫收缩，烦躁不安阴道出血外出血，阴道流血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿少许阴道出血；可出现血尿子宫子宫软与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛可比妊娠月份大可见病理性缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音普通正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检验子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及胎盘检验无凝血块压迹胎膜破口距离胎盘边缘在7Cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊改变妊娠晚期出血性疾病第20页七、处理：一）纠正休克：及时输新鲜血。二）及时终止妊娠：一旦确诊，马上终止妊娠。a．经阴道分娩：预计短时间内能快速分娩者，可试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴缩宫素缩短产程。b．剖宫产：重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能马上分娩者；破膜引产后，产程无进展，均应马上剖宫产。妊娠晚期出血性疾病第21页三）并发症处理：预防并治疗产后出血。若经各种办法仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功效障碍，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，于DIC早期使用肝素。发觉并纠正肾功效衰竭。如每小时尿量少于