头痛Headache专题知识专家讲座

1.临床诊疗头痛时应注意什么2.偏头痛概念3.有先兆偏头痛临床表现&治疗

4.担心型头痛概念\临床表现&治疗本章重点头痛Headache专题知识专家讲座第1页第一节概述头痛Headache专题知识专家讲座第2页头痛(headache)是临床常见症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念头痛Headache专题知识专家讲座第3页关键点提醒特发性头痛概念特发性头痛(如偏头痛或担心型头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构脑膜\血管&肌肉病变所致头痛Headache专题知识专家讲座第4页头痛病因颇多♦功效性或精神性疾病,如担心型头痛♦颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等)♦全身性疾病

发烧癫痫大发作后

鼻窦炎弱视&屈光不正病因&发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第5页♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉连续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第6页①颅内痛敏结构头部痛敏结构三叉神经(V)\舌咽(IX)\迷走神经(X)静脉窦\脑膜前动脉&中动脉\颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等病因&发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第7页②颅外痛敏结构头部痛敏结构颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下组织头颈部肌肉\颅外动脉&C2,3眼\耳\牙齿\鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等病因&发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第8页头部痛敏结构

♦小脑幕上部:三叉神经支配病变引发面部\额部\颞部&顶前部疼痛

♦小脑幕下部(后颅窝):舌咽\迷走神经&C1~3神经支配病变引发枕部\耳后&耳咽部疼痛

♦脑实质本身\大部分软脑膜\蛛网膜\脑凸面硬脑膜\脑室室管膜\脉络丛\软脑膜静脉\颅内小血管&颅骨等无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感病因&发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第9页继发性头痛外伤\感染\肿瘤等所致①依据病因分为:头痛分类特发性头痛偏头痛丛集性头痛担心型头痛头痛Headache专题知识专家讲座第10页国际头痛协会()分类偏头痛担心型头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类头痛分类头痛Headache专题知识专家讲座第11页问诊体检辅助检验CT&MRICSFEEG问诊重点：①情绪\睡眠\职业情况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\频度\严重程度\连续时间\缓解&加重原因③先兆症状\伴随症状&共存疾病④对日常生活\工作&社交影响头痛诊疗头痛Headache专题知识专家讲座第12页突然发作首次头痛 加重头痛 新近出现晚发头痛 伴有发烧、皮疹、颈部抵抗头痛 进行性加重头痛

伴有神经系统症状体征而非先兆头痛伴有精神改变头痛 伴有视乳头水肿头痛 癌症或HIV患者新出现头痛头痛预警头痛Headache专题知识专家讲座第13页头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛重复发作)去除病因

头痛治疗头痛Headache专题知识专家讲座第14页关键点提醒头痛诊疗&治疗思绪如患者头痛已发生多年,通常为良性病因(如偏头痛或担心型头痛),尽管急性发作时可伴显著功效障碍最主要是,确定当前头痛与以往相同,还是代表新疾病头痛Headache专题知识专家讲座第15页第二节偏头痛Migraine头痛Headache专题知识专家讲座第16页重复发作一侧&两侧搏动性头痛临床常见特发性头痛概念偏头痛(Migraine)头痛Headache专题知识专家讲座第17页(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是普通人群3~6倍家族性偏头痛患者未发觉一致遗传模式病因&发病机制病因家族性偏瘫型偏头痛--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31头痛Headache专题知识专家讲座第18页(2)内分泌与代谢原因:

♦女性易患,常始于青春期

♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作降低\停顿

♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生病因病因&发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第19页(3)一些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\担心\情绪\月经\强光&药品可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)

病因病因&发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第20页(1)传统血管学说

♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩

♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第21页(2)神经血管假说：

♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功效紊乱

♦刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛

♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器发病机制病因&发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第22页(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说补充)

♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂

♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑

♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛

♦睡眠可降低5-HT神经元点燃,终止发作

♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT

受体激动剂水平降低病因&发病机制发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第23页电活动抑制带--移动CBF↓由枕叶向前扩散先兆期CBF↑头痛开始连续到消退头痛Headache专题知识专家讲座第24页疼痛传导抑制机制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体突触后神经细胞三叉神经病因&发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第25页1.有先兆偏头痛(migrainewithaura)

--经典偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会()分类2.无先兆偏头痛(migrainewithoutaura)

3.可能为偏头痛前驱儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛合并症6.很可能偏头痛临床表现头痛Headache专题知识专家讲座第26页1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%患者有视觉&其它先兆4.发作频度不等,偶有连续性发作病例临床表现头痛Headache专题知识专家讲座第27页有先兆偏头痛临床表现临床表现头痛Headache专题知识专家讲座第28页1.有先兆偏头痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐步增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变

♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少

♦先兆连续数min~数h,复杂性偏头痛连续时间较长临床表现头痛Headache专题知识专家讲座第29页1.有先兆偏头痛临床表现头痛Headache专题知识专家讲座第30页(2)头痛期:

♦先兆症状同时或随即出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,

全头痛\单&双侧额部头痛和不常见枕部头痛

♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等

♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻

♦发作时间多为2h~1d,儿童连续2~8h

♦频率不定,50%以上不超出1次/week

♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现头痛Headache专题知识专家讲座第31页(3)头痛后期

头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转

临床表现头痛Headache专题知识专家讲座第32页♦临床最常见类型,约占偏头痛80%♦无经典先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆偏头痛(migrainewithoutaura)

--普通偏头痛(commonmigraine)头痛Headache专题知识专家讲座第33页♦临床少见,多在儿童期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫连续10min~数周不等♦分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现经典、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现3.特殊类型偏头痛偏头痛发作期&头痛消退后伴显著神经功效缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):头痛Headache专题知识专家讲座第34页或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提醒椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物含糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,连续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐

临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilarmigraine)头痛Headache专题知识专家讲座第35页

指伴先兆延长偏头痛♦症状与有先兆偏头痛相同♦头痛发作过程中先兆仍连续存在,延续1h~1w♦神经影像学检验排除颅内器质性病变临床表现(3)复杂型偏头痛(complicatedmigraine)3.特殊类型偏头痛头痛Headache专题知识专家讲座第36页♦老年人&儿童可出现重复发作症状如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛,不伴头痛发作临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraineequivalents)头痛Headache专题知识专家讲座第37页♦较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛

侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,连续数h~数w♦多有没有先兆偏头痛病史♦注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹

临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiamigraine)头痛Headache专题知识专家讲座第38页♦45岁后发病,发作性头痛可伴重复发作偏瘫\麻木失语&构音障碍等♦每次发作神经缺失症状基本相同,连续1min至72h临床表现3.特殊类型偏头痛(6)晚发型偏头痛(late-lifemigraine)头痛Headache专题知识专家讲座第39页♦偏头痛发作连续时间>72h,可有<4h缓解期临床表现4.偏头痛连续状态(statusmigrainosus)头痛Headache专题知识专家讲座第40页关键点提醒头痛判别关键点

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(须除外急性虹膜炎&青光眼可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛

担心型头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适头痛Headache专题知识专家讲座第41页各种头痛特点:

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛

担心型头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊疗&判别诊疗但单凭头痛特点不能确定可靠病因头痛Headache专题知识专家讲座第42页1.诊疗

♦依据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检验♦不经典者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检验正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊疗&判别诊疗头痛Headache专题知识专家讲座第43页诊疗&判别诊疗依据国际头痛协会()偏头痛诊疗标准

1)符合下述2~4项,发作最少5次以上2)每次发作连续4~72h(未经治疗&无效者)3)含有以下特征,最少2项：

①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其它类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声最少1项5)无器质性&其它系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛首次发作与该病无亲密关系(1)无先兆(普通型)偏头痛诊疗标准头痛Headache专题知识专家讲座第44页诊疗&判别诊疗1)最少有2次下述2)项发作2)先兆包含最少以下一条,但无运动障碍:

①完全可恢复视觉症状②完全可恢复感觉症状③完全可恢复言语困难3)最少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②最少一个先兆症状逐步发展,时间超出5min和/或不一样先兆症状接连出现超出5min③每个先兆超出5min而且少于60min4)在先兆期或先兆症状随即60min内出现符合无先兆性偏头痛第2-4项标准头痛5)不归因于其它疾患(2)有先兆(经典)偏头痛诊疗标准国际头痛协会()诊疗标准

头痛Headache专题知识专家讲座第45页诊疗&判别诊疗偏头痛\丛集性头痛\担心型头痛分布&特点头痛Headache专题知识专家讲座第46页少见,一侧眶周发作性猛烈头痛,特点:重复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极猛烈单侧连续非搏动性头痛,连续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或多年无头痛诊疗&判别诊疗2.判别诊疗

(1)丛集性头痛(clusterheadache)头痛Headache专题知识专家讲座第47页♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可快速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐步减量停药诊疗&判别诊疗发作期预防复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射

(1)丛集性头痛治疗头痛Headache专题知识专家讲座第48页诊疗&判别诊疗(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹♦发生于任何年纪,壮年多见♦头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛,伴恶心\呕吐,数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失等♦连续数d至数w缓解,数月至多年后又可复发♦皮质类固醇口服有效头痛Headache专题知识专家讲座第49页如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿等

均可有偏头痛样头痛,部分病例有不足神经体征\癫痫发作&认知功效障碍脑CT\MRI\DSA可显示病变

诊疗&判别诊疗(3)血管性头痛头痛Headache专题知识专家讲座第50页极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中区分

诊疗&判别诊疗(4)偏头痛性梗死(migrainousinfarction)头痛Headache专题知识专家讲座第51页关键点提醒把握偏头痛治疗时机为取得最正确疗效,通常应在出现症状时马上服药头痛Headache专题知识专家讲座第52页治疗目标减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包含发作期治疗&预防性治疗

治疗头痛Headache专题知识专家讲座第53页1.发作期治疗

急性偏头痛发作单用止痛剂

对乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效

治疗头痛Headache专题知识专家讲座第54页曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治疗

头痛Headache专题知识专家讲座第55页(2)镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗

头痛Headache专题知识专家讲座第56页(3)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引发高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗

头痛Headache专题知识专家讲座第57页恶心是偏头痛突出症状,也是药品常见副作用♦适用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌

治疗1.发作期治疗

头痛Headache专题知识专家讲座第58页♦适合用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌患者治疗心得安\阿米替林\丙戊酸是治疗支柱2.预防性治疗

头痛Headache专题知识专家讲座第59页β-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐步增加,以心率不<60次/min为限治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等禁忌证:哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗

头痛Headache专题知识专家讲座第60页(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并担心型头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病

2.预防性治疗

头痛Headache专题知识专家讲座第61页(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐步加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗

头痛Headache专题知识专家讲座第62页(4)钙通道拮抗剂♦普通型&经典偏头痛都有效♦氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次♦尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d♦异博定&尼卡地平治疗硝苯地平无效

2.预防性治疗

头痛Headache专题知识专家讲座第63页第三节担心型头痛Tension-typeHeadache头痛Headache专题知识专家讲座第64页以往称担心型头痛(tensionheadache)&肌收缩性头痛

双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见慢性头痛,约占头痛病人40%概念担心型头痛(Tension-typeheadache,TH)头痛Headache专题知识专家讲座第65页可能病理生理机制♦肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血♦细胞内\外钾离子转运障碍♦CNS单胺能递质慢性&间断性功效障碍病因&发病机制头痛Headache专题知识专家讲座第66页♦经典病例约20岁起病,患病率随年纪增加♦两性均患,女性多见♦特征几乎每日双枕部非搏动性头痛,连续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感

不伴前驱症状---慢性每日头痛(dailychronicheadache)临床表现♦可伴头昏\失眠\焦虑&抑郁♦较频繁发作♦头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感头痛Headache专题知识专家讲座第67页临床表现

担心型头痛与偏头痛是代表一个临床疾病谱相正确两极头痛Headache专题知识专家讲座第68页依据临床表现排除颈椎病\占位性病变&炎症性疾病等通常可确诊诊疗头痛Headache专题知识专家讲座第69页1.不频繁发作担心型头痛最少发作10次,平均每个月发作小于1d(每年小于12d),符合(2)-(4)标准(2)头痛连续30min至7d(3)头痛最少有以下两项特点：①双侧性②压迫和(或)紧束感(非搏动性)③轻或中度④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备以下两项①无恶心或呕吐,可有厌食②仅有畏光或畏声(5)不归因于其它疾患诊疗国际头痛协会()将TH分为三类:头痛Headache专题知识专家讲座第70页2.频繁发作担心型头痛最少有10次发作,每个月发作>1d,<15d,

连续3个月,(或1年内>12d,<180d)符合不频繁发作担心型头痛(2)-(5)标准诊疗头痛Headache专题知识专家讲座第71页3.慢性担心型头痛3月内平均每个月发作>15d(每年>180d,符合(2)-(4)标准)(2)头痛连续数h或更长(3)头痛最少有以下两项特点：①双侧性②压迫和(或)紧束感(非搏动性)③轻或中度④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备以下两项诊疗头痛Headache专题知识专家讲座第72页注意♦发作性担心型头痛发作<10次♦慢性担心型头痛发作时间<6个月均不符合担心型头痛诊疗标准

诊疗头痛Headache专题知识专家讲座第73页本病许多治疗药品与偏头痛相同♦

急性发作期--对乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等♦预防性治疗--阿米替林\丙咪嗪&选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林\氟西汀)有效♦心得安对一些病例有用♦失眠者可用苯二氮卓类如地西泮10~20mg/d口服

治疗头痛Headache专题知识专家讲座第74页第四节低颅压性头痛IntracranialHypotensionHeadache头痛Headache专题知识专家讲座第75页低颅压性