院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座

院内感染性肺炎诊治与预防

（医院取得性肺炎诊疗和治疗指南读后感）呼吸内科黄春霞院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第1页什么是院内感染性肺炎也叫医院取得性肺炎（HAP）指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而是于入院48小时后在医院内（包含老年护理院、康复院等）发生肺炎是因其它疾病或治疗而住院后所得到一个肺部感染包含呼吸机相关性肺炎（VAP)和卫生保健相关性肺炎（HCAP）院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第2页几个概念：HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生肺炎VAP：气管插管48-72h后发生肺炎。一些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相同。HCAP:以下肺炎病人①最近90天在急性护理医院住过2-3天； ②居住在护理之家或长久护理机构； ③在医院或门诊部接收透析治疗。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第3页院内感染性肺炎特点病情多较严重，耐药率高、治疗困难细菌是医院取得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）最常见病原，占90%以上，真菌、病毒及其它病原体较少见革兰阴性杆菌占NP病原50%～80%，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌；3%～26%NP由金葡菌引发；三分之一为混合感染院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第4页HAP分为早发HAP和晚发HAP。早发HAP指住院4天内发生肺炎，通常由敏感菌引发，预后好；晚发HAP是指住院5天或5天以后发生肺炎，致病菌常为多重耐药菌（MDR），病死率高；是当前医院取得性感染中最常见种类，在美国占第二位，发病率为5～10例/每1000住院患者，占全部ICU内医院取得性感染25%，占使用抗生素治疗患者总数50%以上院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第5页VAP在机械通气患者中HAP发病率增加6～20倍，也即9%～27%气管插管病人发生VAP，重症监护病房（ICU）内几乎90%HAP发生于机械通气时。在气管插管早期发生VAP危险性最高，前5天内VAP发生率以天天增加3%速度递增，5～10天VAP发生率天天2%，10天后危险性减低到天天1%，说明气管插管本身就是HAP感染高危原因。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第6页病因及发病机制院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第7页为何会发生院内感染性肺炎患者原因：长久营养不良、潜在心肺疾病、胃酸缺乏及免疫疾病、病人及陪床人员聚集难以隔离等医护原因：气管插管、呼吸机使用、抗生素不规范使用、医护人员对手卫生不够重视、病房布局及消毒设施不完善、医院感染制度不完善等其它：普通环境下无法生存病原在医院却非常茂盛院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第8页1、致病微生物起源：

1）口咽部病原菌定植和繁殖：当前认为口咽部定植细菌吸入及气管插管球囊上方积聚细菌吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP主要路径。

2）吸入被污染气溶胶与直接接种：医院内尤其是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染气溶胶。

3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，不过在HAP发病中罕见院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第9页2、病人内在原因和治疗影响患者基础疾病严重程度、是否手术、是否接收过抗生素和其它药品治疗、是否行气管插管等均与HAP或VAP发病相关院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第10页3、病原学HAP病原学与CAP病原谱差异很大，细菌是HAP最常见病原体，约占90%，三分之一为混合感染。不一样发病时间、基础情况、病情严重程度、甚至不一样地域、医院和部门，HAP病原谱均存在显著差异。（1）没有MDR菌危险原因、早发性HAP、VAP和HCAP病人（I组）：常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌和反抗生素敏感肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）（2）迟发性、有MDR菌危险原因HAP、VAP和HCAP病人（II组）：常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，或合并甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）及嗜肺军团菌。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第11页MDR引发HAP、HCAP和VCA危险原因包含：1、先前90天内接收过抗菌药品；2、住院≥5天；3、当地小区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药；4、HCAP存在危险原因：①最近90天内住院≥2次；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉输液治疗（包含抗菌药品）；④30d内长久透析治疗；⑤家庭伤口护理；⑥家庭组员携带MDR病原体；5、免疫抑制性疾病和/或治疗。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第12页院内感染性肺炎诊疗院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第13页1、临床表现A、临床表现改变较大，情况复杂，多见于年老体弱、免疫功效缺点、服用大量激素或免疫抑制剂，行气管插管、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。B、普通病情重、进展快，会快速转化为重症肺炎。C、临床症状不经典，当出现精神萎靡、发烧、不能解释呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检验。经典高热、寒战、胸痛等急性感染症状不常见。D、肺部听诊能够闻及散在中小水泡音，多见于肺底，也可闻及干性罗音和痰鸣音。普通极难见到肺实变体征。合并肺不张时表现为连续性呼吸困难、呼吸频率加紧、吸气性三凹征及低氧血症，查体时发觉气管向患侧移位，患侧呼吸音消失。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第14页并发症医院取得性肺炎多由革兰阴性杆菌所致，部分患者可并发肺化脓症、胸膜炎、败血症及感染中毒性休克，甚至并发呼吸循环衰竭。在长久卧床、胸腹部外科手术后、气管插管等患者，因为细菌感染后痰量较多，咳嗽反射减弱，轻易发生痰液引流不畅，并发一侧肺不张。病毒感染时可引发心肌炎、脑炎、神经根炎及格林-巴利综合征等并发症。嗜肺军团菌肺炎常伴有严重低钠血症，部分患者并发急性肾功效衰竭、休克和DIC。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第15页试验室检验细菌性肺炎外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上，并伴有核左移，细胞内可见中毒颗粒。老年体弱、酗酒、免疫功效低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎白细胞正常或稍高，血沉加紧，可有冷凝集试验阳性。军团菌肺炎可有肝酶升高、血钠降低。另外动脉血氧饱和度、动脉血气分析、肝肾功效、电解质都有利于诊疗院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第16页影像学检验胸X线片或胸部CT显示两肺散在斑点状、小片状及结节状浸润阴影或间质性改变，以两下肺多见，也可表现为弥漫性小片状含糊影。随病情发展病灶密度能够增高或融合，或形成小空洞。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检验能够阴性,肺孢子菌肺炎有10%～20%患者X线检验完全正常院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第17页病原学检验不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌能够引发HAP暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制订有效控制办法。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第18页判别诊疗1、肺不张：

A病因：多为肿瘤或痰栓阻塞或者肿瘤、肿大淋巴结压迫管腔

B临床表现：肺不张迟缓发生或面积小时症状不显著，痰栓阻塞通常发病急，突发胸闷、气急、呼吸困难。合并感染也可出现咳嗽、脓痰、发烧、咯血，

C影像学检验：X线表现密度增高，体积缩小，出现尖端指向肺门扇形、三角形，患肺体积缩小，纵膈向患侧移位经典表现，同时也可见原发肿瘤占位

D纤维支气管镜检验对肺不张有较大诊疗价值院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第19页判别诊疗2、心衰和肺水肿A病因：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病病史

B临床表现：突发严重呼吸困难、端坐位、紫绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律

C影像学检验：X线检验心界增大，肺门呈蝴蝶状，两肺大片融合阴影

D强心、利尿、扩血管等主动治疗能快速缓解院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第20页判别诊疗肺血栓栓塞症

A病因：常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长久卧床和肿瘤病史，含有深静脉血栓形成高危原因

B临床表现：患者突发猛烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞

C影像学检验：X线胸片示区域性肺纹理降低，经典改变出现尖端指向肺门楔形阴影

D动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检验有利于诊疗院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第21页判别诊疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

A病因：有ARDS高危原因，包含直接肺损伤原因（严重感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入毒气、淹溺、氧中毒等）和间接肺损伤原因（感染中毒症、严重非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥散性血管内凝血等）

B临床表现：表现为急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫

C影像学检验：X线检验显示两肺浸润阴影

D低氧血症（ALI时氧合指数PaO2/FiO2≤300，ARDS时PaO2/FiO2≤200）。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第22页院内感染性肺炎治疗院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第23页初始经验性抗菌药品选择1、没有MDR菌危险原因、早发性HAP、VAP和HCAP患者（I组）可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌和反抗生素敏感肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）可选择药品：头孢曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星，或氨卞西林/舒巴坦，或厄它培南院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第24页初始经验性抗菌药品选择

2、迟发性、有MDR菌危险原因HAP、VAP和HCAP患者（II组）

可能病原菌：铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等可选择药品：抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）、碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦），加用一个抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星），或氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素怀疑MRSA时加用利奈唑胺或万古霉素；怀疑嗜肺军团菌加用大环内酯类，或氟喹诺酮类

院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第25页初始经验性抗菌药品注意事项1、不适当初始经验性治疗能够增加抗生素耐药性、HAP死亡率和医疗费用，延长住院时间。而且，即使以后依据细菌培养结果调整抗生素治疗也不能降低初始不适当抗生素治疗相关高死亡率。2、对MDR病原菌，初始必须接收联合治疗，以确保广谱复盖和降低不适当初始经验性抗生素治疗可能性。但应该注意，假如患者新近曾使用过一个抗生素治疗，经验性治疗时应防止使用同一个抗生素，不然易产生对同类抗生素耐药性。全部治疗都必须依据当地抗生素耐药情况来选择药品，建立自己“最正确经验治疗方案”，才能真正做到适当治疗。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第26页初始经验性抗菌药品使用时机、剂量和疗程

美国ATS和IDSA指南要求患者入院4小时或感染发生4小时内即开始正确经验性抗生素治疗。为了到达充分治疗HAP目标，不但需要使用正确抗生素，而且需要使用合理剂量、疗程和正确给药路径。严重HAP或VAP患者必须使用充分剂量抗生素以确保最大疗效。假如患者接收了适当初始抗生素方案，临床反应好，应努力将抗生素疗程从传统14～21天缩短为7～8天，以防止造成新细菌寄殖，但铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌感染例外，后者疗程过短轻易复发。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第27页特殊病原体感染抗生素治疗方案

1、铜绿假单胞菌推荐联合治疗，主要是使用β内酰胺类联合氨基糖苷类，可替换后者是氟喹诺酮类，主要为环丙沙星或左氧氟沙星。2、不动杆菌属最有效药品是碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E和多粘菌素B以及替加环素。3、产ESBLs肠杆菌科细菌：防止使用第三代头孢菌素单药治疗，尤其肠杆菌属细菌应防止使用第三代头孢菌素，最有效药品是碳青霉烯类。4、MRSA可选取万古霉素或去甲万古霉素。利奈唑烷与万古霉素疗效相当，有肾功效不全患者或正在接收其它肾毒性药品，能够优先考虑利奈唑胺。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第28页其它治疗HAP患者较CAP患者普通年纪较大，体质较差，病情复杂，常合并器官功效障碍，所以对症、支持治疗尤其主要，如祛痰、平喘、维持水电解质平衡、纠正酸碱紊乱、保护脏器功效等。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第29页对治疗反应评价1、对HAP进行初始抗生素治疗后，应亲密观察患者对治疗反应，一但取得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应，应及时对经验性抗生素治疗进行调整。2、假如没有发觉MDR病原菌（比如铜绿假单胞菌或不动杆菌属），或分离到病原菌最少对一个比初始方案中使用药品不太广谱抗生素敏感，应采取降阶梯治疗。3、病情恶化或无改进可能有以下原因：如将非感染疾病误诊为HAP；或一开始感染就是耐药菌，或为其它病原体如结核杆菌、真菌、或呼吸道病毒；以及出现了并发症。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第30页院内感染性肺炎预防院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第31页1、尽可能防止使用气管插管及重复插管，必须机械通气，应尽可能选取无创方式，经口插管优于经鼻插管。2、气管内插管水囊压力应保持在20cmH2O以上，以防水囊周围病原菌漏入下呼吸道。采取声门下分泌物连续吸引。3、及时去除呼吸及循环中污染冷凝剂。4、应尽可能防止使用麻痹性药品，并尽可能降低使用镇静剂，争取尽快脱机。院内感染性肺炎的诊治与预防专家讲座第32页5、患者采取半卧位30～45°，防止仰卧位，可降低误吸，对于肠内营养患者尤其如此。6、肠内营养优于肠外营养，因为