医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险

二、支付标准（一）门（急）诊大额城镇职员门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第1页（二）门诊特殊病I类：肾透析治疗，肾移植术后抗排异治疗；癌症放、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。。II类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。自年5月1日起。癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板降低性紫癜列入门特报销医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第2页城镇职员统筹基金门特待遇支付标准医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第3页（三）住院（见附表）（四）急诊留观转住院急诊留观转住院前7日内费用是指参保人员住院前7天在急诊留观医疗费用。其支付百分比同住院。如住院费用不足此次住院起付标准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡急诊留观7天内医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观时间要有连续性。急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付百分比与住院就医相同。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第4页城镇职员统筹基金住院待遇支付标准医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第5页（五）家庭病床1、办理家庭病床条件：同时具备以下条件，经社保机构同意，定点小区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。（1）60岁以上，行动不便；（2）患以下疾病，而且病情稳定，但需继续治疗：糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其它严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其它系统疾病；脑血管病造成偏瘫。2、小区家庭病床起付标准：660元支付百分比：在职职员87%；退休人员92%；建国前老工人和市级以上退休劳模95%。最高支付限额：15万元3、小区家庭病床结算期：整年累计不超出90天。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第6页城镇职员统筹基金家床待遇支付标准医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第7页（六）大额医疗费救助1、起付标准：15万元2、支付百分比：在职及退休80%；老工人及市级以上退休劳模95％3、最高支付限额：30万元医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第8页三、登记管理（一）门诊特殊病登记参保人员患有门特病后，应持本人医确保、医保卡到社保经办机构选定门特病联网登记诊疗医院申请办理门特病登记。填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》。注：偏瘫、糖尿病两种门特病门特登记有效时间为2年。参保人员应在有效截止时间前一个月内到门特登记诊疗医院进行门特复查登记，方可继续享受门诊特殊病相关待遇。其它病种门特病人按要求选定一至四家治疗医院后，其登记有效截止时间自动延续。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第9页（二）门诊特殊病判定以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院医保科申请判定。参保患者携带《医确保》原件，按约定时间到判定指定医院，由判定教授进行判定，填写《门特病登记审批表》，教授签字，加盖“医保专用章”。（1）血友病：血液病医院、总医院（2）肝移植术后抗排异治疗：一中心（3）狂躁型精神病：安定医院、安康医院★狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标准，并减收50％；统筹基金对职员、退休人员支付百分比分别为90％、95％。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第10页（三）住院登记1、参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，须持身份证、医确保、医保卡（社保卡）到住院部办理住院手续，并到医保窗口办理住院登记，特殊情况下无法在医院办理，须在住院三日内，持住院证（加盖医疗保险章）、医确保（原件及复印件）、本人身份证（原件及复印件）到区社保分中心办理住院登记，由社保分中心开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。2、参保人员上次住院费用，在医院与社保中心结算前再次住院或转院，除持上述资料外，还应携带上次住院费用证实，到区社保分中心办理住院登记。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第11页（四）异地就医登记1、异地安置和长久驻外地工作参保人员可在当地医保定点医院中选择三家综合性医院（一级、二级、三级各一家），还可依据病种另外选择一家专科医院作为本人在当地定点医院。2、本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表格，加盖当地社保机构及本单位公章后，报区社保分中心立案。3、退休人员异地居住，还应提供当地儿女或亲属户口证实及本人暂时居住证实等相关材料。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第12页（五）转诊转院登记1、在本市内转诊转院，由转出医院开具《转诊转院审批表》，参保人员或家眷持此表和转入医院开具住院证（加盖医保章）、医确保（原件及复印件）到区社保分中心办理转院登记。2、异地安置人员在当地转诊转院，须由已在社保分中心立案当地定点医院出具转院证实，不需要到社保分中心办理登记；转往本市定点医院，须在转入后5个工作日内到分中心办理登记。3、转外埠医疗机构治疗，须持本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定本市转诊转院责任医院开具转院证实，到区社保分中心办理转院登记，经同意后方可转出，并对应地提升转诊转院人员5%医药费用自负百分比。4、由本市转往外埠，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京情谊医院（肾病）及市劳动保障行政部门指定其它医疗机构。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第13页转诊转院责任医院名单医科大学总医院、医科大学第二医院、第一中心医院、中医学院第一从属医院、医科大学从属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤病）、滨江医院（肛肠科）、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第14页四、医疗费结算当前本市医疗定点医院已实现了门诊、特殊病门诊联网结算，参保患者需携带本人《医确保》、《医保卡》或《社保卡》到上述医院就医，而且直接在医院办理医疗费联网结算，不需要再到分中心办理医疗费申报。注：在门诊联网结算医院，因网络故障、网络升级、医保卡消磁、丢失、急诊就医等特殊情况发生门诊垫付票据必须加盖“网络故障，个人全额垫付”章或“个人全额垫付”章，不然不予受理。上述特殊情况外发生门诊垫付医疗费不再给予审核报销。

注：本市定点医院住院时（除当月参保当月发生费用外）发生费用全部与定点医院结算。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第15页(一)、申报材料1、门（急）诊大额及门诊特殊病申报费用时需使用“医疗费申报支付系统（网上下载网址：http;//医疗费申报系统V.2）”录入并生成申报表★门诊专用收据（社保报核联）★处方、费用清单、检验化验汇报(特殊病门诊需提供)★8号、9号（门急诊大额）★10号、11号（门诊特殊病、急诊留观费用）★医疗费申报材料交接单★医疗费申报凭证规范承诺书★天津市城镇职员医疗费个人申报支付表注：普通门诊费用需依据就诊医院名称分别生成对应申请支付表医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第16页2、全额垫付住院医疗费★住院专用收据（社保报核联）★住院费用总明细、出院诊疗证实、出院统计（以上材料均须加盖医保章）★10号、11号★参保人员全额垫付住院医疗费交接单★全额垫付住院费说明（加盖单位公章）、医确保（或身份证）复印件★因外伤住院，另需书面情况说明（本人签字加盖单位公章）医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第17页（二）申报票据粘贴规范1、以每张收据为单位，将对应费用清单、处方、检验化验汇报整理为一组；2、将每组票据按照时间次序先后自右向左（自下向上），先内后外，鱼鳞式（间隔0.5厘米）粘贴于《天津市城镇职员医疗费个人申报支付表》“票据粘贴处”，不得超出表范围；粘贴份数与明细对应；3、将全部挂号费粘贴于票据最上方；4、对全部挂号费及收据按照1、2、3……N次序编号,标注于收据右下角。★粘贴票据时，不得遮盖姓名、年纪、性别、时间、临床诊疗等审核相关信息。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第18页（三）费用支付*门诊就医及全额垫付住院费支付实施社会化发放，第一次申报医疗费用之前必须先办理“社发帐户”手续流程：1.分中心领取《开户通知书》2、工商银行办理社发帐户3、回执在使用期内交回分中心医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第19页第二部分生育保险一、支付项目（一）产前检验费；（二）生育医疗费；（三）生育津贴；（四）计划生育手术费。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第20页二、支付标准（一）产前检验（限额支付）医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第21页（二）生育医疗费1、采取按定额支付方式付费A、自然分娩3000元；B、人工干预分娩3100元；C、单纯剖腹产3600元；D、剖腹产伴子宫肌瘤切除术、剖腹产伴卵巢囊肿切除术、剖腹产伴子宫切除术、剖腹产伴阑尾切除术3800元。2、采取按项目支付方式付费分娩期出现生育并发症者医疗费，符合支付范围要求费用100%支付。其中，因治疗分娩期内合并严重内科疾病时，费用分别计算。A、自婴儿出生前两天（含出生当日）至出院生育医疗费，由生育保险基金按项目100%支付；B、此次住院发生与治疗内科疾病相关医疗费（如药品费、检验费、治疗费等）,由生育保险基金按本市基本医疗保险审核支付标准审核，按85%支付百分比支付，对使用B类诊疗项目或乙类药品按对应百分比增负。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第22页（三）生育津贴生育津贴是按照相关要求，社保经办机构向生育职员发放产假期间生活费用。凡符合国家计划生育政策持有《生育服务证》，不论妊娠次数，都可按要求享受生育津贴。生育津贴=生育津贴日标准乘以享受天数生育津贴日标准=按照本人上年度月平均缴纳生育保险费工资数额除以30.4计算。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第23页医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第24页(四)计划生育手术费1、按定额支付方式付费项目⑴放置（取出）宫内节育器200元；更换节育器325元；⑵流产260元；⑶高危人工流产600元（必须住院手术）；⑷引产二级医院1300、三级医院1600元；⑸女职员绝育术1000元；⑹男职员绝育术600元。2、按限额支付方式付费项目发生自然流产或实施药品流产医疗费用，比照流产支付标准（260元）限额支付。3、按项目支付方式付费项目输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出宫内节育器医疗费，符合支付范围要求费用100%支付。4、计划生育手术并发症医疗费经市、区（县）计划生育并发症判定机构判定，属于计划生育手术并发症，其治疗并发症发生医疗费，符合支付范围要求费用采取按项目支付方式在基金中100%列支。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第25页三、经办管理（一）、定点医院就医管理生育保险定点医院：可实施产前检验、生育分娩、计划生育手术、治疗计划生育手术并发症。生育保险定点医院已全部实现生育住院联网结算以及部分生育保险定点医院实现产前检验费和计划生育手术费联网结算。可提供产前检验服务医院：只能实施产前检验。可提供计划生育技术服务医疗机构：只能实施计划生育手术。计划生育手术并发症判定机构：负责计划生育手术并发症判定工作。长久派驻异地参保人员，应在当地选择1家一级、1家二级或以上含有助产、计划生育技术服务资质非民营基本医疗保险定点医疗机构，作为本人在当地生育保险定点医疗机构。并由单位到分中心办理登记。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第26页（二）、登记管理1、妊娠登记已婚参保女职员应于怀孕后10周内，到本市生育保险定点医疗机构进行妊娠诊疗，并于诊疗后10日内，长久派驻异地参保职员在当地定点医疗机构进行妊娠诊疗后20日内，到区社保分中心办理登记手续。填报《妊娠记录表》，同时提供以下材料：●妊娠诊疗证实（加盖诊疗证实章及生育保险章，注明妊娠时间、诊疗时间及预产期）●化验结果（加盖生育保险章）●生育服务证原件及复印●医疗保险证原件及复印件●代办人身份证原件及复印件医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第27页注：符累计划生育政策，在妊娠登记时限内发生自然流产或因医学原因需要终止妊娠，还未领取《生育服务证》，由现居住地乡镇街计生办出具《生育保险婚育证实（乡镇街级）》。注：非本市户籍而在本市就业且就业单位为参保单位生育妇女，男方有本市户籍，符合本市《生育服务证》发放条件，由相关部门发放本市《生育服务证》。女方或夫妻双方均非本市户籍，而女方就业单位为参保单位生育妇女，所提供外省市《生育服务证》需经现居住地或参保单位坐落地所在乡镇街计生办审核并加盖公章，作为享受生育保险依据。注：计划生育手术（人工流产术）必须术前进行妊娠登记；联网医院能够持医保卡或社保卡直接在医院进行登记和手术费用结算。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第28页2、住院登记在本市联网定点医院办理住院登记，应持本人《医保卡》或《社保卡》及社保机构开具《妊娠记录表》“参保人员留存联”，由医院办理联网登记。因故未能在定点医院办理联网登记，应在住院5日内到所属社保分中心办理住院登记；长久派驻异地参保职员在当地定点医院住院，应在住院后10日内，由其委托代办人到所属分中心办理住院登记，同时提供以下材料：●住院证（加盖生育保险章）●医疗保险证原件及复印件●《生育服务证》原件、●代办人身份证原件及复印件●《妊娠记录表》“参保人员留存联”。●因计划生育手术住院需提供术前诊疗证实（加盖生育保险章医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第29页3、计划生育手术并发症登记参保人员患有计划生育手术并发症，经市、区（县）计划生育判定机构判定，并开具计划生育手术并发症诊疗证实或判定证实，于参保首月或计划生育手术并发症判定确诊后当月到社保分中心办理计划生育手术并发症立案登记手续。计划生育手术并发症诊疗证实或判定证实使用期为3年，超出使用期需重新判定并办理立案登记。4、异地分娩登记参保职员因双方在本市无亲属，需回原籍分娩，应由夫妻双方所在单位出具相关证实，证实夫妻双方各自在津均无直系亲属；同时选择1家当地二级及以上生育（或医疗）保险定点医疗机构（民营、私立医院除外），并填报《天津市生育保险异地分娩申请表》（加盖当地社保机构章）到分中心办理登记。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第30页（三）、费用申报管理用人单位填报津社保生支字5号、6号、8号表和生育保险医疗费申报票据粘贴单，并按以下项目提供分别对应材料：1、产前检验费申报材料（门诊）A、门诊专用收据“社保报核联”B、费用明细注：票据按医院名称和时间次序粘贴2、门诊医疗费(计划生育手术及并发症)申报材料A、门诊专用收据“社保报核联”；B、费用明细；C、处方底联；D、相关检验汇报复印件；E、门诊病历复印件；F、手术证实（术后）或诊疗证实。G、医确保或身份证复印件医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第31页3、住院医疗费申报材料（只限异地安置医院发生住院费用）A、住院专用收据“社保报核联”；B、费用总明细；C、出院诊疗证实D、出院统计医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第32页4、申报生育津贴申报材料（1）生育分娩A、手术证实（注明手术名称）；B、出院小结（出院统计复印件）；C、《婴儿出生证实》原件和复印件（留存复印件）；D、晚育独生需提供《独生儿女证》原件和复印件（留存复印件）（2）终止妊娠A、手术证实（注明手术名称）或诊疗证实（自然流产）；B、门诊病历或出院统计复印件C、需提供经乡、镇、街计生办审核注明“终止妊娠”并加盖公章《生育服务证》复印件；妊娠14周以上终止妊娠，必须提供相关《医学诊疗证实》。注：以下申报材料需加盖生育保险专用章：门诊、住院收据“社保报核联”；术前、术后手术证实；《住院证》加盖生育保险专用章；门诊病历复印件不需盖章；住院病历复印件只需加盖医疗机构病案管理专用章医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第33页第三部分工伤保险一、工伤保险待遇1、以下待遇由工伤保险基金支出：（一）工伤医疗费；（二）康复性治疗费；（三）辅助器具配置费；（四）生活护理费；（五）一次性伤残补助金；（六）一级至四级伤残职员伤残津贴；（七）丧葬补助金；（八）供养亲属抚恤金；（九）一次性工亡补助金。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第34页2、以下待遇由用人单位负责：（一）住院伙食补助费；（二）外地就医交通、食宿费用；（三）停工留薪期工资福利待遇；（四）停工留薪期生活护理；（五）五级、六级伤残职员伤残津贴；（六）一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第35页3、待遇支付标准★被判定为一级至四级伤残，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）一次性伤残补助金一级伤残为24个月本人工资，二级伤残为22个月本人工资，三级伤残为20个月本人工资，四级伤残为18个月本人工资；（二）按月支付伤残津贴一级伤残为本人工资90%，二级伤残为本人工资85%，三级伤残为本人工资80%，四级伤残为本人工资75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职员到达退休年纪并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴，由工伤保险基金补足差额。★工伤职员已经评定伤残等级并经劳动能力判定委员会确认需要生活护理，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不一样等级支付，其标准分别为本市上年度职员月平均工资50%、40%或者30%。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第36页★被判定为五级、六级伤残，享受以下待遇：（一）一次性伤残补助金五级伤残为16个月本人工资，六级伤残为14个月本人工资；（二）保留与用人单位劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作，由用人单位按月发给伤残津贴。五级伤残为本人工资70%，六级伤残为本人工资60%，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准，由用人单位补足差额。★被判定为七级至十级伤残，享受以下待遇：一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月本人工资，八级伤残为10个月本人工资，九级伤残为8个月本人工资，十级伤残为6个月本人工资。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第37页★被判定为五级、六级伤残，经本人提出，能够与用人单位解除或者终止劳动关系；被判定为七至十级伤残，劳动协议期满或者职员本人提出解除劳动协议，能够解除或者终止劳动关系。由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。详细标准为本市上年度职员月平均工资５至３０个月。五级伤残为３０个月，六级伤残为２５个月，七级伤残为２０个月，八级伤残为１５个月，九级伤残为１０个月，十级伤残为５个月。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第38页★职员因工死亡，其直系亲属按照以下要求从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月本市上年度职员月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职员本人工资一定百分比发给由因工死亡职员生前提供主要生活起源、无劳动能力亲属。标准为：配偶每个月40%，其它亲属每人每个月30%，孤寡老人或者孤儿每人每个月在上述标准基础上增加10%。（三）一次性工亡补助金为６０个月本市上年度职员月平均工资。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第39页二、工伤事故立案与登记1、用人单位应在职员发生工伤事故24小时内同时向区社保分中心和劳感人事局填报《工伤事故立案表》，进行书面立案。区社保分中心工伤事故24小时立案传真：849064772、职员经区劳感人事局认定为工伤后，用人单位应向区社保分中心填报《工伤职员记录表》，同时提供以下材料：（一）工伤认定决定书；（二）工伤职员停工留薪期确认通知；（三）诊疗证实；（四）本人身份证复印件。医疗工伤生育保险支付培训材料第一部分医疗保险第40页三、工伤