急诊心律失常的诊疗和处置专家讲座

急诊心律失常诊疗与处理四川大学华西医院急诊科张蜀急诊心律失常的诊疗和处置第1页心律失常概论正常心律激动起源于窦房结，经过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最终抵达心室。急诊心律失常的诊疗和处置第2页心脏生理CardiacPhysiology急诊心律失常的诊疗和处置第3页常规心电图波形组成和测量示意图急诊心律失常的诊疗和处置第4页心电图各波段组成与命名P波：心房除极QRS波群：心室除极PR段：房室传导时间ST段与T波：心室复极迟缓期与快速期急诊心律失常的诊疗和处置第5页正常心律心电图表现P波符合窦性P波诊疗标准，即在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置。P波频率为60～100bpm。PP间期基本匀齐，在短时间内互差<0.12s。P波与QRS波群次序发生，PR间期0.12～0.20s。双侧心室同时除极，QRS时间<0.12s。QTc正常（0.42～0.43s）急诊心律失常的诊疗和处置第6页*正常窦性心律急诊心律失常的诊疗和处置第7页心律失常概论凡是不符合上述正常心律活动规律心律均为心律失常。心律失常主要表现为心动过速、心动过缓解心律不齐。有一些心律失常不影响心率和节律，仅有心电图表现，如预激综合征和一度AVB。急诊心律失常的诊疗和处置第8页心律失常分类激动起源异常引发心律失常激动传导异常引发心律失常自律性异常与传导性异常并存人工起搏器引发心律失常急诊心律失常的诊疗和处置第9页心律失常诊疗心电图检验是最主要办法。病史和体格检验是非常必要，能够提供主要诊疗线索。急诊心律失常的诊疗和处置第10页病史年纪：对心律失常诊疗有参考价值。房颤、三度AVB多见于老年人，儿童、年轻人重复发作心动过速多为室上性心动过速，老年人发作心动过速则以室性心动过速可能性大。、急诊心律失常的诊疗和处置第11页病史现病史：应尤其注意有没有急性心肌梗死、充血性心力衰竭、晕厥发作等临床情况；有没有可诱发心律失常疾患如甲状腺功效亢进、电解质紊乱；有没有服用抗心律失常药品、洋地黄类药品、三环类抗抑郁药品等。急诊心律失常的诊疗和处置第12页病史既往史：有没有心肌梗死、心肌病、心肌炎；有没有植入人工心脏起搏器历史、植入日期和类型；有没有类似心律失常发作、起止情况和对治疗反应。急诊心律失常的诊疗和处置第13页体格检验体检重点是心脏听诊，其次为颈部望诊和脉搏触诊。心律规则，心率30～40bpm，如能闻及第一心音强弱不等或大炮音，多半为三度AVB；若心律规则，心率120～220bpm，伴第一心音强弱不等，高度提醒室速。不规则心律，心率60～250bpm，最可能为房颤。过早搏动可出现脉搏脱漏；房颤时脉率显著少于心率，称为脉搏短绌。急诊心律失常的诊疗和处置第14页颈动脉窦按摩（CSM）既是诊疗办法，也是治疗办法。原理：兴奋迷走神经，降低窦房结自律性，并抑制房室传导。方法：患者取仰卧位，颈部向后伸展，头转向对侧，在胸锁乳突肌内缘、下颌角水平触及颈动脉搏动处，以指尖轻压试探有没有高敏反应，若心率无显著改变，可旋转按摩5s，普通先按摩右侧，无效时再按摩左侧，必要时数秒钟后可重复按摩。急诊心律失常的诊疗和处置第15页颈动脉窦按摩（CSM）切忌过分用力或两侧同时按摩。禁忌症：脑血管病、冠心病、高度房室传导阻滞、颈动脉窦过敏（发作晕厥）者禁作CSM。对老年人应慎重，CSM前应进行颈动脉窦听诊，若闻及收缩期血流性杂音，禁作CSM。急诊心律失常的诊疗和处置第16页各种快速性心律失常对CSM反应快速性心律失常常见反应偶见反应房室折返性心动过速停顿发作房室结折返性心动过速停顿发作窦房结折返性心动过速停顿发作房速出现房室阻滞窦速暂时减慢房室阻滞房颤房室阻滞，心室率减慢房扑房室阻滞，心室率减慢变为房颤室速无反应终止发作急诊心律失常的诊疗和处置第17页心电图检验是诊疗心律失常最简便、最主要方法。90%以上心律失常可经过常规心电图作出诊疗。一份合乎标准心电图是正确诊疗心律失常主要确保。要求基线稳定，波形清楚，排除各种干扰和类似心律失常人工伪差。应常规描记长Ⅱ导联和V1导联以供分析。急诊心律失常的诊疗和处置第18页心律失常诊疗和处理标准假如在通气良好情况下依然有因心动过缓造成症状和体征，应准备进行起搏治疗。对症状性高度房室传导阻滞，应立刻行经皮起搏治疗。对循环不稳定心动过速患者，应马上进行复律。对循环稳定心动过速患者，应先确定是窄QRS波还是宽QRS波，并给予对应治疗。对于不稳定性或致命性心律失常，必须掌握最初诊疗性电复律和药品治疗方案。及时寻求教授会诊以决定复杂心律失常诊疗和治疗意见。急诊心律失常的诊疗和处置第19页急诊分析心律失常步骤首先判读心率是“快”还是“慢”。接着识别QRS波是“宽”还是“窄”。再分析P波形态和起源。最终判断P波与QRS波关系。急诊心律失常的诊疗和处置第20页急诊心律失常的诊疗和处置第21页快速性心律失常急诊心律失常的诊疗和处置第22页窦性心动过速（ST）窦性激动频率≥100bpm称为窦性心动过速。频率普通不超出180bpm。窦速时P波形态正常,但因振幅增加而变得高尖。生理性窦速呈非阵发性，不一样于折返所致窦速。多数时候是一个生理现象而非病理情况。治疗重点在于找出引发窦性心动过速原因并给予对应处理。常见原因：低血容量，发烧，药品，甲亢，心衰，贫血，精神担心等。急诊心律失常的诊疗和处置第23页窦房结起源心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode窦性心动过速SinusTachycardia急诊心律失常的诊疗和处置第24页急诊心律失常的诊疗和处置第25页阵发性室上性心动过速（PSVT）是起源于希氏束或希氏束以上突发突止心动过速。如不伴有束支阻滞及旁路前传，均为窄QRS心动过速。包含房室结折返性心动过速（AVNRT），房室旁路折返性心动过速（AVRT），窦房结折返性心动过速（SNRT），交界性异位性心动过速（JET）等。急诊心律失常的诊疗和处置第26页房室结折返性心动过速（AVNRT）AVNRT是临床上较常见阵发性室上速。多发生于没有器质性心脏病患者，女性多于男性。频率经常为140～250次/min。阵发性心悸、头晕和四肢乏力是常见临床表现。急诊心律失常的诊疗和处置第27页房室旁路折返性心动过速（AVRT）AVRT经典旁路是房室结外连接心房和心室肌通道。旁路如只含有逆向传导功效,则称为“隐匿性”；而含有前向传导功效旁路,则称为“显性”，显性旁路在心电图上显示出delta波。当同时有预激图形和快速心律失常时,则可诊疗为预激。预激患者心性猝死发生率为0.15%～0.39%，心脏骤停作为预激首发症状不多见；然而，在预激中约有二分之一猝死为首发表现。急诊心律失常的诊疗和处置第28页心房起源心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria

陈发性室上性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardia急诊心律失常的诊疗和处置第29页急诊心律失常的诊疗和处置第30页治疗标准明确患者血流动力学是否稳定。若血流动力学不稳定（神智改变、进行性胸痛、低血压、严重肺水肿），而且是由心动过速所引发，首选直流电同时电复律。若患者血流动力学稳定，可采取迷走神经刺激法，如CSM、Valsalva动作等。单独刺激迷走神经能够终止20%～25%折返性SVT。若刺激迷走神经无效，可选取药品：首选腺苷，其次可选ß-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，普罗帕酮，胺碘酮等。急诊心律失常的诊疗和处置第31页腺苷使用指征明确、稳定窄QRS波折返性心动过速。腺苷不能终止房扑、房颤、房性或室性心动过速。不稳定折返性SVT，在准备电复律同时可使用腺苷。对于不确定稳定窄QRS波SVT，腺苷可作为一个诊疗和辅助治疗办法。用于既往已经明确折返路径引发重复发作稳定性宽QRS波心动过速治疗。急诊心律失常的诊疗和处置第32页腺苷禁忌症中毒或药品引发心动过速2度或3度房室传导阻滞急诊心律失常的诊疗和处置第33页腺苷使用方法应经大静脉（如肘前静脉）在1~3秒内快速推注6mg，随即推注20ml生理盐水并抬高手臂。假如心律在1~2分钟内不转复，可再给予12mg；若在1~2分钟内依然不转复，可重复推注12mg一次。急诊心律失常的诊疗和处置第34页注意事项腺苷对孕妇一样安全有效。当患者茶碱、咖啡因、可可碱血药浓度较高时，应该适当增加腺苷剂量。对服用双嘧达莫、卡马西平和心脏移植患者，或经过中心静脉给药者，腺苷首次剂量应减到3mg。腺苷常见副作用有面部潮红、呼吸困难及胸痛，但连续时间短暂。急诊心律失常的诊疗和处置第35页钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米和地尔硫卓属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可减慢传导，延长房室结不应期，可转复折返性心律失常，控制房性心动过速时心室率。急诊心律失常的诊疗和处置第36页CCB使用指征用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效稳定窄QRS波折返性心动过速（折返性SVT）。用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效自律性增加引发稳定窄QRS波心动过速（交界性、异位性、多源性）。用于控制房扑和房颤时心室率。急诊心律失常的诊疗和处置第37页CCB使用方法维拉帕米2.5~5mg静脉注射，注射时间2min以上，老年人3min以上。假如无效也无不良反应发生，可每15~30min重复给药5~10mg，直到总剂量到达20mg。另一个方法是每15min给药5mg，直到总剂量到达30mg。地尔硫卓15~20mg（0.25mg/kg）静脉注射。时间2min以上；如需要可在15min后静脉注射20~25mg（0.35mg/kg）；维持剂量5~15mg/h。急诊心律失常的诊疗和处置第38页CCB注意事项维拉帕米和地尔硫卓可降低心肌收缩力，在有严重左心功效不全者可能显著降低心输出量。对伴有预激综合征房颤或房扑患者，使用维拉帕米和地尔硫卓是有害。急诊心律失常的诊疗和处置第39页ß-受体阻滞剂ß-受体阻滞剂主要经过阻断ß-受体而对心脏发挥影响，降低循环中儿茶酚胺作用，降低心率和血压。急诊心律失常的诊疗和处置第40页ß-受体阻滞剂使用指征在心功效正常患者，用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效折返性（折返性SVT）或自律性增加引发窄QRS波心动过速（交界性、异位性、多源性）。在心功效正常者用于控制房颤和房扑时心室率。急诊心律失常的诊疗和处置第41页ß-受体阻滞剂使用方法普奈洛尔总量0.1mg/kg分成3等份，以2~3min间隔迟缓静脉推注，速度不能超出1mg/min。如需要2min后重复一次总量。美托洛尔每隔5min静脉注射5mg，直到总量到达15mg。艾司洛尔第1分钟静脉注射负荷量500ug/kg，接着每分钟50ug/kg连续给药4分钟，至总量200ug/kg。如疗效不显著，给予第二次500ug/kg，维持剂量增加为100ug/kg/min,最大输注速度为300ug/kg/min。急诊心律失常的诊疗和处置第42页注意事项ß-受体阻滞剂副作用包含心动过缓、房室传导阻滞和低血压。对有2度或3度房室传导阻滞、低血压、严重充血性、心衰肺部疾病伴支气管痉挛等情况下ß-受体阻滞剂属禁用。ß-受体阻滞剂对伴有预激综合征房颤或房扑患者可能有害。急诊心律失常的诊疗和处置第43页胺碘酮胺碘酮是对钠、钾、钙通道以及α、

ß受体都有阻滞作用药品。其电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌APD和有效不应期,延长旁道前向和逆向有效不应期。所以它有广泛抗心律失常作用。急诊心律失常的诊疗和处置第44页胺碘酮使用指征在心功效正常或受损患者，用于刺激迷走神经、腺苷、房室结阻滞无效由折返机制引发窄QRS波心动过速。用于治疗QT间期正常血流动力学稳定VT、多形性VT以及起源不明宽QRS波心动过速。在预激引发房性心律失常，用于控制由旁路传导引发快速心室率。急诊心律失常的诊疗和处置第45页胺碘酮使用方法静脉给予150mg胺碘酮，时间>10min，然后1mg/min持续6小时，随即0.5mg/min维持18小时以上；对于复发性或耐药性心律失常可每10min重复给药150mg，直至到达推荐每日最大量2.2g。急诊心律失常的诊疗和处置第46页室上速单剂口服药品疗法适合用于发作不频繁,但发作后连续时间长、血流动力学状态稳定、不易自发终止、刺激迷走神经不敏感患者。心功效不全、窦性心动过缓或有预激患者不宜接收这一治疗方法。AVNRT：普罗帕酮6mg/kg。AVRT：地尔硫卓120mg加普萘洛尔80mg。急诊心律失常的诊疗和处置第47页房颤（AF）房颤是最常见心律紊乱，其患病率伴随人群年纪增加而升高。房颤是指规则有序心房电活动丧失，代之以快速无序颤动波，心房失去了有效收缩与舒张，心房泵血功效恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动递减传导，引发心室极不规则反应。急诊心律失常的诊疗和处置第48页心房起源心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房颤AtrialFibrillation急诊心律失常的诊疗和处置第49页急诊心律失常的诊疗和处置第50页AF主要病理生理特点心室律（率）紊乱心功效受损心房附壁血栓形成急诊心律失常的诊疗和处置第51页AF分类初发房颤:为首次发觉房颤，不论其有没有症状和能否自行复律。阵发性房颤:指连续时间<7d房颤，普通<48h，多为自限性。连续性房颤:连续时间>7天房颤，普通不能自行复律，药品复律成功率较低，常需电复律。永久性房颤：复律失败或复律后24h内又复发房颤，能够是房颤首发表现或由重复发作房颤发展而来，对于连续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律房颤也归于这类。 急诊心律失常的诊疗和处置第52页AF分类有些房颤患者，不能得到房颤病史，尤其无症状或症状轻微患者，可采取新近发生或新近发觉房颤来命名，后者对房颤连续时间不明患者尤为适用。新近发生房颤也可指房颤连续时间<24h者。继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功效亢进或急性肺部病变等情况房颤应区分考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往能够消除房颤发生。急诊心律失常的诊疗和处置第53页急性房颤包含初发房颤和阵发性房颤发作期或连续性房颤加重期。急性房颤处理宜个体化。房颤连续时间超出48h，有可能形成血栓，提议开始抗凝治疗。急诊心律失常的诊疗和处置第54页急诊治疗AF标准稳定血流动力学缓解症状预防栓塞急诊心律失常的诊疗和处置第55页急性房颤处理流程图

急诊心律失常的诊疗和处置第56页AF治疗阵发性房颤和新近（24h内）发生房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤连续时间长短是能否自行转复窦性心律最主要原因，连续时间愈长，复律机会愈小。药品或电击都可实现复律。初发48h内房颤多推荐应用药品复律，时间更长则采取电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定患者，包含伴有经房室旁路前传房颤患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因患者，如甲状腺功效亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，普通不予复律。急诊心律失常的诊疗和处置第57页AF治疗－复律新近发生房颤用药品转复为窦性心律成功率可达70%以上，但连续时间较长房颤复律成功率较低。房颤连续时间≥48h或连续时间不明患者，在复律前后均应常规抗凝治疗。当前最惯用复律静脉药品是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。急诊心律失常的诊疗和处置第58页依布利特

是一个短效抗心律失常药品，作用机制为延长动作电位时程，增加心肌组织不应期。静脉注射依布利特复律速度最快。急诊心律失常的诊疗和处置第59页依布利特使用指征

用于对房颤和房扑进行药品转复，条件是患者心脏功效正常和心律失常连续时间<48小时。对心功效正常房颤和房扑，如钙通道阻滞剂或ß-受体阻滞剂无效，可用依布利特控制心率。对预激综合征伴有房颤和房扑患者，如心功效代偿，且心律失常连续时间<48小时，依布利特可作为急诊复律药品。急诊心律失常的诊疗和处置第60页依布利特使用方法体重>60kg患者，1mg静脉注射，时间10分钟以上，如无效，10分钟以后再给1mg。体重<60kg患者，初始剂量推荐为0.01mg/kg。急诊心律失常的诊疗和处置第61页注意事项依布利特对血压和心率影响较小。主要不良反应是造成室性心律失常（多形性VT，包含尖端扭转性VT）。使用前应纠正电解质紊乱。从开始用药到给药后6小时内应对患者进行监测。禁用于基础QTc>0.44s患者。急诊心律失常的诊疗和处置第62页胺碘酮

对于存在器质性心脏病或有心衰患者首选胺碘酮。胺碘酮复律速度较慢，剂量≥1g静脉给药约需要24h才能复律。但其控制心室率效果在静脉给予300∼400mg时已到达。急诊心律失常的诊疗和处置第63页普罗帕酮

Ⅰc类药品，阻滞快钠通道,降低0相上升速率(Vmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖折返。适合用于室上性和室性心律失常治疗。副作用为室内传导障碍加重,QRS波增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,造成低心排血量状态,进而室速恶化。心肌缺血、心功效不全和心脏结构异常患者禁用。急诊心律失常的诊疗和处置第64页使用方法1~2mg/kg,以10mg/min静注,单次最大剂量不超出140mg。欧美国家采取顿服剂量普罗帕酮450mg（体重<70kg）或普罗帕酮600mg(体重>70kg)，可使70%∼80%房颤患者在平均4h内转复为窦性心律。急诊心律失常的诊疗和处置第65页AF治疗－控制心室率房颤时最常见症状，多因为快心室率和不规则心律所引发。缓解症状一个主要伎俩就在于对患者给予一定心室率控制。对于血流动力学稳定急性房颤，不论连续时间长短，均宜控制心室率，即将较快心室率减慢至100次/min以下，最好在70~90次/min。普通采取抑制房室结内传导和延长其不应期药品以减慢心室率。可用CCB、ß-受体阻滞剂、洋地黄类和一些抗心律失常药品。急诊心律失常的诊疗和处置第66页洋地黄类药品起效时间较慢，普通认为最少1小时。对控制运动时心室率无效。在伴有心力衰竭房颤患者时选取。西地兰首次剂量为0.4mg，迟缓静脉注射，10~20min后可重复一次。能够和β-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。急诊心律失常的诊疗和处置第67页镁剂有证据表明镁剂对房颤伴快心室率患者控制心室率有效。使用方法：硫酸镁1~2g稀释后5~60min滴完。急诊心律失常的诊疗和处置第68页心房扑动

又称为大折返性房速。房扑患者常有心悸、呼吸困难、乏力或胸痛等症状。房扑急诊处理基本类似于急性房颤处理。急诊心律失常的诊疗和处置第69页急诊心律失常的诊疗和处置第70页室速（VT）室速是一个起源自希氏束分叉以下、左或右室心动过速。连续性室速可产生血流动力学状态恶化，蜕变为室扑和或室颤，造成猝死。急诊心律失常的诊疗和处置第71页室速（VT）分类依据发作连续时间可分为非连续性室速、连续性室速和无休止性室速。依据QRS波群特征可分为单形性室速、多形性室速和双向性室速。依据患者有没有器质性心脏病可分为病理性室速和特发性室速。依据发病机制可分为折返性室速、触发活动性室速和自律性增高性室速。特殊命名如右室发育不良性室速、尖端扭转性室速等。急诊心律失常的诊疗和处置第72页室速（VT）心电图表现连续3次或3次以上室性期前收缩，QRS波宽大畸形。频率多在100～250次/min，节律可稍不齐。如能发觉P波，其频率慢于QRS波频率，二者无固定关系。偶然P波下传心室为心室夺获，或与室性异位起搏点共同激动心室，产生室性融合波。急诊心律失常的诊疗和处置第73页心室起源心律失常室性心动过速VentricularTachycardia急诊心律失常的诊疗和处置第74页急诊心律失常的诊疗和处置第75页室速治疗流程图血流动力学不稳定——直流电复律血流动力学稳定——首选静脉应用胺碘酮1.0mg/min6h0.5mg/min18h维持每日总剂量<2200mg首剂负荷量：150mg（10min）无效150mg有效10min后有效急诊心律失常的诊疗和处置第76页考虑使用利多卡因（不作为首选）在心室功效代偿者用于治疗稳定性单形性VT。用于基础QT间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后多形性VT治疗。对于基础QT间期延长提醒为尖端扭转性VT多形性VT，可用利多卡因。急诊心律失常的诊疗和处置第77页使用方法初始剂量0.5~0.75mg/kg，最大1~1.5mg/kg；每5~10min重复0.5~0.75mg/kg，直至总量到达3mg/kg，维持剂量1~4mg/kg。急诊心律失常的诊疗和处置第78页普鲁卡因胺经过减慢心肌传导抑制房性和室性心律失常。有研究表明普鲁卡因胺对终止自发性VT效果比利多卡因好。急诊心律失常的诊疗和处置第79页使用指征在心室功效代偿者用作治疗稳定单形性VT药品之一。在房颤和房扑患者，如心功效代偿，可用作控制心室率药品之一。在心功效代偿房颤和房扑患者伴有预激综合征患者，可用作急诊心律转复药品之一。对房室折返性窄QRS心动过速，如刺激迷走神经和腺苷治疗失败，且心功效代偿，可作为备选治疗药品之一。急诊心律失常的诊疗和处置第80页使用方法20mg/min静脉输注，直到心律失常被控制、发生低血压、QRS波比基础延长50%，或总量到达17mg/kg。维持剂量是1~4mg/kg，用生理盐水稀释，有肾功效不全时应减量。急诊心律失常的诊疗和处置第81页索他洛尔与胺碘酮类似，延长动作电位时程和心肌不应期，同时含有非选择性ß-受体阻滞作用。有研究表明索他洛尔终止急性连续性VT效果显著优于利多卡因。不是一线抗心律失常药品。急诊心律失常的诊疗和处置第82页使用指征在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制心室率，前提是心室功效处于代偿期，心律失常连续时间小于48小时。但此时应先选择电复律。治疗单形性VT。急诊心律失常的诊疗和处置第83页使用方法静脉给予负荷剂量为1~1.5mg/kg，维持剂量为10mg/kg。急诊心律失常的诊疗和处置第84页注意事项副作用包含心动过缓、低血压、心律失常。静脉输入速度要相对减慢。急诊心律失常的诊疗和处置第85页尖端扭转性室速（TDP）急诊心律失常的诊疗和处置第86页治疗假如血流动力学不稳定，马上电复律治疗。假如血流动力学稳定，硫酸镁1~2g稀释后5~60min滴完。注意纠正电解质紊乱如低钾。有研究表明使用异丙肾上腺素和起搏治疗能有效终止心动过缓解药品诱导QT间期延长相关性尖端扭转性室速。急诊心律失常的诊疗和处置第87页室扑和室颤最严重心律失常。室扑发生后很快转为室颤。是心脏性猝死主要原因。急诊心律失常的诊疗和处置第88页心室起源心律失常室颤VentricularFibrillation急诊心律失常的诊疗和处置第89页治疗尽早CPR尽早电除颤当2~3次电除颤加CPR及给予血管加压药品之后，如仍未室颤，可考虑给予抗心律失常药品如胺碘酮。没有胺碘酮，也可考虑利多卡因。此时胺碘酮负荷剂量为300mg。急诊心律失常的诊疗和处置第90页宽QRS波心动过速定义:宽QRS心动过速(wideQRScomplextachycardia，WQRST)是指QRS波时间≥0.12s、频率＞100次/min心动过速。急诊心律失常的诊疗和处置第91页宽QRS波心动过速分类室性心动过速室上性心动过速伴室内差异性传导预激性心动过速药品中毒引发心动过速电解质紊乱引发心动过速心肺复苏后发生心动过速起搏器介导心动过速急诊心律失常的诊疗和处置第92页宽QRS波心动过速80%宽QRS波心动过速为室速。15%宽QRS波心动过速为室上性心动过速伴室内差异性传导。有很多方法被用来判别宽QRS波心动过速，如Brugada四步诊疗法，新四步法等。但大多步骤复杂繁琐，不适合急诊使用。急诊心律失常的诊疗和处置第93页急诊心律失常的诊疗和处置第94页急诊心律失常的诊疗和处置第95页WQRST治疗首先判断血流动力学是否稳定，若不稳定按室速处理，推荐马上进行心律转复。若血流动力学稳定，应区分心动过速是规则还是不规则，规则WQRST可能是VT或SVT伴差传，不规则WQRST可能是房颤伴差传预激性房颤或多形性VT。再深入进行判别诊疗，同时考虑是否需要咨询教授意见。急诊心律失常的诊疗和处置第96页电复律有同时电复律和非同时电复律。尽可能在电复律之前建立静脉通路。对清醒患者应使用镇静剂，但不要耽搁电复律。急诊心律失常的诊疗和处置第97页同时电复律用于折返引发循环不稳定SVT循环不稳定房颤/房扑循环不稳定单形性VT急诊心律失常的诊疗和处置第98页电复律对交界区性异位兴奋兆或多源性房性心动过速，电复律普通无效。有时电击反可使自主兴奋兆发放冲动频率增加。急诊心律失常的诊疗和处置第99页同时电复律时能量选择心律失常单向波双向波房颤200J120~200J房扑和其它SVT50~100J50~100J有脉搏单形VT100J100J急诊心律失常的诊疗和处置第100页非同时电复律用于室扑/室颤无脉性室速循环不稳定多形性室速循环不稳定VT且不能必定是单形还是多形患者急诊心律失常的诊疗和处置第101页非同时电复律能量选择单向波双向方波双向直线波双向波（不知类型）360J150~200J120J200J急诊心律失常的诊疗和处置第102页急诊心律失常的诊疗和处置第103页心动过缓急诊心律失常的诊疗和处置第104页心动过缓心动过缓普通指心率<60次/分。早期治疗重点是维持气道通畅和呼吸支持，还有供氧、监测血压和血氧饱和度，并建立静脉通道。检验患者有没有灌注不足症状和体征（如胸痛，意识改变，乏力，头昏，晕厥，呼吸急促等），以及分析这些症状和体征是否有心动过缓所致。心动过缓患者症状体征可能很轻，无症状者能够不予治疗，但应进行监护，方便及时发觉病情改变。急诊心律失常的诊疗和处置第105页心动过缓常见ECG窦性心动过缓窦房阻滞窦性停搏房室传导阻滞迟缓逸搏心律急诊心律失常的诊疗和处置第106页窦房结起源心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode窦性心动过缓SinusBradycardia急诊心律失常的诊疗和处置第107页急诊心律失常的诊疗和处置第108页房室交界区起源心律失常

(房室传导阻滞)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)II度II型房室传导阻滞TypeIISecond-DegreeAVBlock急诊心律失常的诊疗和处置第109页急诊心律失常的诊疗和处置第110页房室交界区起源心律失常

(房室传导阻滞)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction

(AVBlocks)III度房室传导阻滞Third-DegreeAVBlock急诊心律失常的诊疗和处置第111页急诊心律失常的诊疗和处置第112页心室起源或存在心律失常DysrhythmiasSustainedorOriginatingintheAVJunction室性逸搏心律JunctionalEscapeComplexes急诊心律失常的诊疗和处置第113页急诊心律失常的诊疗和处置第114页心动过缓对有症状心动过缓应马上进行治疗。在排除可逆性病因后，阿托品是治疗急性症状性心动过缓一线药品。阿托品能够作为起搏治疗前过渡期治疗。阿托品对症状性窦性心动过缓有效，对发生在房室结水平房室阻滞也有一定疗效。急诊心律失常的诊疗和处置第115页阿托品使用方法0.5mg静脉注射，每3~5分钟重复一次，总量3mg。急诊心律失常的诊疗和处置第116页注意事项对存在低灌注患者，不可因为使用阿托品而延误经皮起搏治疗进行。阿托品剂量<0.5mg时，可能会深入降低心率。在急性冠脉缺血或心肌梗死时，阿托品增加心率有可能深入加重缺血和增加梗死面积。在移植心脏，因为缺乏迷走神经支配，阿托品可能无效，要小心使用并严密监护。对高度