危重病人的识别与初步处理

危重病人的识别与初步处理意义病情判断是一项重要临床工作

第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷2021/4/272一、常见急危重症的范畴

2021/4/273有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过5~10分钟）2021/4/274二、急危重症的快速识别

要点——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

2021/4/275通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为36~37℃；

体温超过37.3℃称为发热，低于35℃称为低体温。2021/4/2762、脉搏（P）：细速？正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。2021/4/277呼吸异常：如双吸气、长吸气、点头样呼吸（下颌呼吸）及叹气样呼吸。2021/4/278呼吸困难●极危指征不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）。●危重表现：2021/4/279●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描2021/4/27104、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg

或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋

1/3脉压差）脉压差：＞30mmHg

一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。2021/4/27115、神志（C）：如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊、淡漠或嗜睡，说明即将发生昏迷；

2021/4/2712致命性晕厥宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死蛛网膜下腔出血。2021/4/27136、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；

瞳孔散大并固定提示严重脑缺氧，瞳孔缩小提示有机磷、毒品或镇静剂中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭（肾前性、肾性、肾后性）。2021/4/27148、皮肤黏膜（S）：

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。2021/4/2715

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

2021/4/2716其他在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上，如在90%左右病情并不乐观。2021/4/27172021/4/2718其他肢端温度：温暖、湿冷鼻翼扇动：缺氧抽搐：脑的问题头痛、呕吐：脑，胃，肠，糖尿病…..2021/4/2719急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。

躯干疾患●上腹痛包括胸腔疾病。●老人腹痛属高危问题。妊娠是特殊人群。●腹膜刺激征是诊断腹痛的核心2021/4/2720●即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。2021/4/2721老人腹痛属高危感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。2021/4/2722易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。诊断胃肠炎应采取排除法。2021/4/2723如何掌握腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患外科病，烦躁不安由有经验的医师使用止痛药止痛是对症；应全面检查病因2021/4/2724主动脉夹层疼痛特点：突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。2021/4/2725抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。2021/4/2726抽搐病因颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒： 全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病2021/4/2727药物与毒物三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、2021/4/2728呕吐呕吐——轻、中、重、危必查—Hb、Hct；酮体、尿糖必纠—血液浓缩；酮体必鉴—心、脑、腹2021/4/2729呕吐→血、尿常规糖尿病酮症酸中毒，呕吐，输葡萄糖死亡宫外孕呕吐误诊急性胃肠炎脱水死亡2021/4/2730教训1.输葡萄糖前，排除糖尿病2.呕吐：血常规—Hct→脱水尿常规—酮体、比重、尿糖2021/4/2731三、危重症的初步处理2021/4/27321、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！2021/4/2733（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧鼻导管→面罩→无创加压面罩→气管插管2021/4/2734（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—

立即彻底止血—

建立静脉通路—

快速补液扩容输液→加压输液→多巴胺→NE（深静脉）2021/4/2735（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位，心电图—有效吸氧—建立静脉通路心律失常：胺碘酮2021/4/2736（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）—开放气道，观察瞳孔—有效吸氧—建立静脉通路2021/4/2737（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤（室颤）+复苏药物2021/4/27382、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）2021/4/2739A第一步判断(贯穿)Assessment

是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD3.万用的急诊施救措施与流程2021/4/2740基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有