肺炎医学知识宣讲专家讲座

pneumonia肺炎

梁秋丽第一临床医学院内科教研室

肺炎医学知识宣讲第1页【目标要求】

1．掌握CAP和HAP定义、诊疗依据和常见病原菌；重症肺炎诊疗标准和抗感染治疗标准。掌握肺炎球菌肺炎和肺脓肿经典临床与X线表现，诊疗关键点和治疗标准。

2．熟悉肺炎共同病因、发病机制和病理改变；肺炎分类和不一样分类指导意义。

3．了解肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎和真菌性肺炎病原学和发病机制特征、病理、临床特点、诊疗和治疗关键点。肺炎医学知识宣讲第2页肺炎概述

【定义】

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质炎症，可由病原微生物、理化原因、免疫损伤、过敏及药品所致。

肺炎医学知识宣讲第3页【流行病学】1、年发病率：CAP12/1000人口，HAP5~

10/1000住院患者；2、病死率：门诊＜1%~

5%，住院患者12%，ICU±40%。原因:社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功效低下相关病原体变迁、病原学诊疗困难、细菌耐药等

肺炎医学知识宣讲第4页【病因、发病机制和病理】

1．引发肺炎决定原因病原体

宿主原因2．感染路径：①空气吸入②血流播散③邻近感染部位蔓延④上呼吸道定植菌误吸⑤胃食管反流（胃肠道定植菌误吸）⑥人工气道（吸入环境中致病菌）肺炎医学知识宣讲第5页3．病理及转归

（1）病理：肺泡毛细血管充血、水肿肺泡内纤维蛋白渗出细胞浸润

or坏死空洞（2）转归吸收消散:肺结构及功效恢复

疤痕肺炎医学知识宣讲第6页【分类】解剖病因患病环境肺炎医学知识宣讲第7页

一．解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎

病原体先在肺泡生长繁殖，引发炎症，然后经过肺泡间孔向其它肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症。经典病例表现为肺实质，而支气管普通未被累及。致病菌最常见肺炎链球菌肺炎医学知识宣讲第8页

影像显示肺段或肺叶实变影胸片胸部CT肺炎医学知识宣讲第9页男性，35岁，咳嗽高热10天。大叶性肺炎

肺部CT肺炎医学知识宣讲第10页

2.小叶性（支气管性）肺炎病原体经过支气管侵入，引发细支气管、终末细支气管和肺泡炎症，常继发于其它疾病及长久卧床患者。常见病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒及不经典菌。肺炎医学知识宣讲第11页

X线显示为沿肺纹理分布不规则斑片状阴影，边缘密度浅而含糊，无实变征象，下叶多见肺炎医学知识宣讲第12页支气管性肺炎肺炎医学知识宣讲第13页

3.间质性肺炎以间质为主炎症，因为病变仅在肺间质，临床症状及体征均较轻，可由细菌、病毒、支原体、衣原体或肺孢子菌等引发，肺炎医学知识宣讲第14页影像表现一侧或双侧肺下部不规则条索状阴影、毛玻璃或网格状。肺炎医学知识宣讲第15页间质性肺炎肺炎医学知识宣讲第16页二、病因分类

1.细菌性肺炎（80%）（1)需氧革兰氏阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等。（2)需氧革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等。

（3)厌氧杆菌：棒状杆菌、梭状杆菌等。肺炎医学知识宣讲第17页

2．非经典病原体所致肺炎：支原体、衣原体、军团菌等。

3．病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒等。4．肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌等。5．其它病原体所致肺炎：立克次体、弓形体、寄生虫等。肺炎医学知识宣讲第18页6．理化原因所致肺炎（1）物理性肺炎：如放射性肺炎。（2）化学性肺炎：吸入化学刺激性气体或液体。肺炎医学知识宣讲第19页三．患病环境分类小区取得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）2.医院取得性肺炎（Hospital-acquired(Nosocomial)pneumonia，HAP)肺炎医学知识宣讲第20页1．小区取得性肺炎(CAP)（1）定义：是指在医院外罹患感染性肺实质炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。（院外取得、潜伏期内发病）（2）诊疗依据：①咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重并出现脓痰，伴或不伴胸痛；②发烧；③肺实变体征和（或）湿性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤肺部浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。以上①~

④项中任何1项+⑤，并除外非感染性疾病。（3）常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒。肺炎医学知识宣讲第21页

2．医院取得性肺炎

(HAP)（1）定义：亦称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(老年护理院、康护院）内发生肺炎（包含VAP、HCAP）。（2）诊疗依据：新或进展肺部浸润影加以下临床征候中两个或以上即可：①发烧超出38℃；②WBC↑或↓；③脓性气道分泌物。

肺炎医学知识宣讲第22页（3）常见病原菌：

①无高危原因患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；

②有高危原因患者：

金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；MDR↑、不动杆菌等。（年老、有基础疾患、院内取得、不经典、G-）肺炎医学知识宣讲第23页【临床表现】

一．呼吸道症状：咳嗽、咳痰可出现脓痰、咯血、胸痛和呼吸困难或呼吸窘迫。二．感染中毒表现：畏寒、发烧、乏力等三．早期可无体征四.肺实变体征和（或）湿性啰音。五．胸腔积液体征。肺炎医学知识宣讲第24页【诊疗与判别诊疗】

一．确定肺炎诊疗

1）是肺炎还是呼吸道感染；

2）是肺炎还是其它类似肺炎疾病；肺结核肺癌肺栓塞非感染性肺部浸润

肺炎医学知识宣讲第25页二．肺炎严重程度评定

肺炎严重程度决定于局部炎症程度、肺部炎症播散及全身炎症反应程度（SIRS）。

危险原因

1．年纪＞65岁；有基础疾病或相关原因；2．生命体征异常；3．试验室指标显著异常：血常规；血气；脏器功效障碍；4．影像学异常：两叶以上病变、空洞、病灶快速扩散（入院48小时内病变扩大≥50%

）、出现胸腔积液（脓胸）。肺炎医学知识宣讲第26页重症肺炎诊疗标准(年)1.主要标准(1)需要有创机械通气;(2)感染性休克。2.次要标准(1)R≥30次/分；(2)氧合指数(PaO2/FiO2

）＜250；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍/定向障碍;(5)氮质血症(BUN≥20mg/dL);(6)白细胞降低(WBC＜4×109/L);(7)血小板降低(＜10×109/L);(8)低体温(T＜36℃);(9)低血压。3.诊疗：1项主要标准或3项次要标准以上即可诊疗。肺炎医学知识宣讲第27页

三．确定病原学1．痰检验2．经FB或人工气道吸引3．防污染样本毛刷4．BAL5．经皮细针抽吸（PFNA）

6．血和胸腔积液培养

7.尿抗原试验（军团菌、肺炎链球菌）

8.血清学检验（IgM抗体滴度）肺炎医学知识宣讲第28页【治疗】

抗感染治疗是最主要步骤，包含经验性治疗和抗病原体治疗。肺炎医学知识宣讲第29页CAP：⑴无基础病者，PG、第一代头孢菌素首选，大环内酯类易耐药，可用呼吸氟喹诺酮类。⑵有基础病者，可用呼吸氟喹诺酮类，二、三代头孢菌素为首选，β-内酰胺类/β-内酰胺酶制剂联合大环内酯类。HAP：二、三代头孢菌素或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂为首选，呼吸氟喹诺酮类。重症者选碳青霉烯系列。肺炎医学知识宣讲第30页抗生素治疗疗程：7-10天停药标准：1)体温≤37.8℃；2)HR≤100次/分；3）R≤24次/分；4）BP≥90mmHg;5)SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg；6）能口服用药；7）精神状态正常。治疗效果评价：治疗48-72小时应对病情进行评价，包含体温、症状、WBC及X线胸片。肺炎医学知识宣讲第31页肺炎球菌肺炎

Pneumococcalpneumonia

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引发肺段或肺叶急性炎性实变。患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。

肺炎医学知识宣讲第32页〖病因〗

肺炎链球菌（SP)，咽部正常菌群，G+球菌，依靠侵袭力致病（菌体外多糖体夹膜），分86个亚型，成人第3亚型毒力最强。

〖发病机制〗

细菌→防御机能↓→下呼吸道→肺泡、细菌生长繁殖→肺泡炎性渗出→肺泡间孔（cohn氏孔）扩张至整个肺段或肺叶。

肺炎医学知识宣讲第33页〖病理〗分四个时期

充血期红色肝样变期灰色肝样变消散期〖转归〗

吸收消散，肺组织结构及肺功能恢复正常肺炎医学知识宣讲第34页〖临床表现〗一.诱因1.受凉、劳累等2.大多有上呼吸道感染前驱症状一．症状1.全身症状：急性起病，有高热、寒战、多为稽留热，伴有全身酸痛、乏力（毒血症、菌血症所致）。2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、经典为锈色痰、胸痛（与炎症涉及胸膜相关）。

肺炎医学知识宣讲第35页

3．消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、少数有黄疸。4．神经系统症状：表情冷淡、烦燥不安、谵妄、昏迷、脑膜刺激征。5．其它：感染性休克、DIC、ARDS。

肺炎医学知识宣讲第36页二、体征

1．急性病容；喜患侧卧位；皮肤干热；单纯性疱疹；口唇紫绀。2．肺部体征：肺实变体征，湿性啰音，胸膜摩擦音。

3.脓毒血症：皮肤出血，黄染，心率快、心律不齐，BP下降等肺炎医学知识宣讲第37页〖并发症〗

①感染性休克；②心肌炎~心包炎；③胸膜炎、脓胸；④脑膜炎、关节炎。肺炎医学知识宣讲第38页〖试验室检验〗

1．血象：WBC↑↑、N↑，核左移，中毒颗粒。

2．痰及BALF：涂片及培养出致病菌。

3.尿SP抗原：阳性

4.

血培养、积液培养肺炎医学知识宣讲第39页

5.X线检验：

早期：病变部位纹理粗乱、毛玻璃样阴影。肺实变：片状、大片状阴影、普通不跨叶。消散期：散在大小不等片状阴影。胸膜炎：积液改变（主要为肋膈角变钝）。肺炎医学知识宣讲第40页肺炎医学知识宣讲第41页大叶性肺炎肺炎医学知识宣讲第42页治疗前治疗后肺炎医学知识宣讲第43页19岁男发烧咳嗽1周治疗前治疗后肺炎医学知识宣讲第44页〖诊疗与判别诊疗〗一．诊疗：病史经典临床表现试验室检验

X线表现二．判别诊疗１．干酪性肺炎２．急性肺脓肿３．肺癌４．胸膜炎５．肺梗塞６．其它病原体引发肺炎肺炎医学知识宣讲第45页〖治疗〗１．抗菌素应用：P-G高度敏感、首选。呼吸氟喹诺酮类、头孢、MDR可用万古。２．支持疗法：卧床休息、足够蛋白、热卡、维生素、补液、吸O2、止咳等。３．加强护理、注意观察P、R、Bp、尿量等。肺炎医学知识宣讲第46页〖感染性休克治疗〗补充血容量；2.血管活性药品应用；3.控制感染：足量、有效抗菌素；4.激素应用；5.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；6.注意心、肾功效不全。

肺炎医学知识宣讲第47页葡萄球菌肺炎

Staphylococcuspneumonia

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引发急性化脓性肺部炎症。常发生于有基础疾病免疫功效受损病人，如DM、血液病等。肺炎医学知识宣讲第48页〖病因〗

葡萄球菌，G+球菌，分为凝固酶阳性葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）和凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌）〖发病机制〗

外毒素：溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛致病性

血浆凝固酶阳性致病力强肺炎医学知识宣讲第49页〖病理〗1．呼吸道：病灶单发。呈大叶性分布或支气管肺炎—破溃—气体到间质—阻塞—张力性肺气囊肿——脓胸、脓气胸、胸膜瘘2．血液循环：病灶多发（肺外周），肺脓肿。易出现并发症。肺炎医学知识宣讲第50页〖临床表现〗一、症状

类似肺炎球菌肺炎，但起病更急、毒血症状愈加严重，胸痛、痰多为脓血性或粉红色乳状痰。更易出现感染性休克等并发症。血源性多有皮肤感染、中心导管置入、静脉吸毒二、体征

早期无体征与症状不平行，湿性啰音，肺实变体征，气胸、脓气胸。

肺炎医学知识宣讲第51页〖试验室检验〗血象：WBC↑↑、N↑，核左移，中毒颗粒。胸部X线：段叶实变阴影伴有空洞或液平。易变性。血流感染病灶多发。

肺炎医学知识宣讲第52页肺炎医学知识宣讲第53页

〖诊疗〗

经典临床表现，试验室检验，X线表现

确诊有赖于细菌学检验。

肺炎医学知识宣讲第54页〖治疗〗

早期去除和引流应用耐酶β-内酰胺类抗菌素，如惯用苯唑西林等。MRSA—万古霉素。肺炎医学知识宣讲第55页葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌全部葡萄球菌对普通青霉素耐药率高达90%，故不考虑使用万古霉素替考拉宁利奈唑胺苯唑西林头孢类氨基糖苷类病情相对较轻但轻易耐药肺炎医学知识宣讲第56页

肺炎支原体肺炎

Mycoplasmalpneumonia

由肺炎支原体引发。经过口、鼻分泌物在空气中传输。占非细菌性肺炎1/3↑，常发生于秋季，儿童、青年居多。

肺炎医学知识宣讲第57页〖临床表现〗1．起病缓2