新生儿呼吸机的应用VIP

机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭主要伎俩，机械通气问世为重症呼吸衰竭患儿改进通气换气功效，纠正低氧和高碳酸血症，预防乳酸酸中毒、休克和血液右向左分流，改进临床状态以及为治疗原发病赢得了时间。机械通气是一项复杂治疗方法，除了配置必要硬件设施（呼吸机、多功效监护仪、床边拍片机、血气分析仪等）外，有没有熟练地掌握呼吸机性能、操作方法和相关呼吸生理知识训练有素医务人员，更是呼吸机治疗成败关键。新生儿呼吸机的应用第1页呼吸过程呼吸：机体与外界环境之间气体交换过程，称为呼吸（respiration）。呼吸过程由三个相互衔接步骤共同完成，即外呼吸（肺呼吸）、气体在血液中运输和内呼吸（组织呼吸）。新生儿呼吸机的应用第2页呼吸过程示意图新生儿呼吸机的应用第3页呼吸机作用呼吸机正规名称是通气机，它利用呼吸机本身机械动作人工地帮助人吸气和呼气。它不能替换肺呼吸生理作用：a.通气作用--气体吸入和呼出（呼吸机作用在于此）b.换气作用—吸收O2和排出CO2。新生儿呼吸机的应用第4页呼吸机作用使用呼吸机目标：a.呼吸支持—维持正常通气。b.呼吸治疗—纠正通气衰竭，间接纠正换气衰竭。最终目标是提升氧分压（PaO2）和维持正常、降低CO2分压（PaCO2）。新生儿呼吸机的应用第5页新生儿机械通气适应症1.早产、低出生体重儿呼吸功效不完善、呼吸衰竭：如重复呼吸暂停、呼吸窘迫综合症（RDS）等。2.羊水吸入综合症、胎粪吸入综合症（MAS）致呼吸功效障碍。3.肺水肿、肺出血。4.镇静剂、脑损伤所致中枢呼吸抑制。5.其它严重临床疾病继发呼吸功效障碍。新生儿呼吸机的应用第6页无创连续气道正压(NCPAP)无创连续气道正压(NCPAP)（Nasalcontinuouspositivepressure）

意义：1.鼻塞法CPAP可防止气管插管；2.降低机械通气应用；3.降低院内感染，降低并发症；4.提升早产儿存活率；5.是新生儿最基本呼吸管理技术。新生儿呼吸机的应用第7页无创连续气道正压(NCPAP)

作用机制：1.增加功效残气量，降低肺内分流，改进换气。

2.克服气道阻力，降低呼吸功，改进通气。

3.降低肺泡粘膜毛细血管淤血渗出，减轻肺淤血水肿。

4.保持气道通畅，刺激肺牵张感受器，预防气道、胸廓塌陷及阻塞造成早产儿呼吸暂停。新生儿呼吸机的应用第8页无创连续气道正压(NCPAP)适应症：各种原因造成低氧、高碳酸血症、呼衰早期，自主呼吸无严重异常，普通吸氧无效。1.肺容量和功效残气量降低疾病：RDS、肺炎、肺不张、湿肺、MAS；2.上下呼吸道梗阻：毛细支气管炎、会厌炎、喉软骨软化、哮喘；3.肺水肿、肺出血、先心心肺支持；4.撤离呼吸机后续治疗。新生儿呼吸机的应用第9页有创机械通气指征用鼻塞CPAP或头罩吸氧过程中出现以下情况之一者，酌情使用。（1）重复发作呼吸暂停；（2）FiO2≥0.6或CPAP压力≥8cmH2O，血气分析PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg。有下述情况之一者，尽早用。（1）心跳呼吸骤停，经复苏后仍未建立有规律自主呼吸；（2）诊疗明确肺出血；（3）重症NRDS，胸片改变≥Ⅲ级；出生体重＜g早产儿，胸片改变≥Ⅱ级；（4）重症Ⅱ型呼吸衰竭，经清理呼吸道后，复苏囊加压给纯氧5min，仍未出现有规律自主呼吸。新生儿呼吸机的应用第10页有创机械通气方式1.控制通气（controlventilation，CV）通气量及通气方式全部由呼吸机决定，与自主呼吸无关。分压力控制通气（PCV）和容量控制通气(VCV)。2.辅助通气（assistventilation，AV）通气量（或压力）由呼吸机决定，但由自主呼吸触发，呼吸频率和吸呼时间比随自主呼吸改变，可了解为控制模式同时化。分为PAV和VAV。3.辅助/控制通气（A/CV,或A/C）是上述两种通气方式综合，分为定容型（VA/CV,或VA/C）和定压型（PA/CV,或PA/C）。自主呼吸能力超出预设呼吸频率为辅助通气，低于预设呼吸频率则为控制通气。预设呼吸频率其“安全阀”作用，有利于预防通气过分或不足，也有利于人机配合。新生儿呼吸机的应用第11页有创机械通气方式4.间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）：为最基本通气方式，吸气时给以一定压力，气道内正压，呼气时不给压，由胸壁及肺弹性回缩将气体排出，呼气末气道内压为零，呼吸过程按设定时间运行。5.间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）上述通气方式总特点是不论自主呼吸次数多少和强弱，呼吸机皆按预设值对每次呼吸给予通气辅助，故称连续指令通气（CMV）。而IMV特点则是呼吸机间断发挥通气作用，每两次机械通气之间是自主呼吸，此时呼吸机只提供气量。6.同时间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）即IMV同时化，特点是呼吸机皆设定一定触发窗，普通为呼吸周期时间后25%。在这段时间内，自主吸气动作可触发呼吸机送气，若无自主呼吸，在下一周期开始时，呼吸机按IMV设置要求自动送气。新生儿呼吸机的应用第12页有创机械通气方式7.压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）自主呼吸触发和维持吸气过程，呼吸机给予一定压力辅助。吸气流速、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力和通气压力双重影响。无自主呼吸患者不能使用；呼吸中枢兴奋性显著降低、神经肌肉严重病变、呼吸机疲劳患者不宜使用；气道阻力显著提升，胸肺顺应性显著降低情况下易造成通气不足，也不宜单独使用。8.CPAP呼吸机在整个呼吸周期中只提供一恒定压力，整个通气过程由自主呼吸完成。其作用相当于PEEP（呼气末保持一定正压，以预防肺泡萎陷）。新生儿呼吸机的应用第13页机械通气参数生理作用及调整1.FiO2：FiO2为吸入混合气体中氧占得浓度百分比，与PaO2直接相关，FiO2初调值应≥用呼吸器前FiO2，普通0.6-0.8，过高有毒性作用，可产生支气管肺发育不良（BPD）和视网膜病。标准上用最低FiO2维持PaO2在60-90mmHg。新生儿呼吸机的应用第14页机械通气参数生理作用及调整2.通气压力★PIP：PIP为压力型呼吸机吸气相气道峰压，它决定潮气量主要原因。PIP↑：肺泡扩张，PaO2↑，分钟通气量（MV）↑，PaCO2↓。PIP过高，可引发肺气漏，BPD（支气管肺发育不良），使静脉回心血量↓，心搏出量↓。PIP大于30cmH2O为高PIP，小于20cmH2O为低PIP。标准上尽可能用较低压力维持血气在正常低值便可，体重小无肺部病变者PIP可低些（如早产儿原发性呼吸暂停可12-15cmH2O），肺部有病变者可高些（NRDS20-25cmH2O）.新生儿呼吸机的应用第15页机械通气参数生理作用及调整★PEEP：PEEP为呼气相末给一定正压，使功效残气量增加，稳定肺容量，改进肺顺应性，通气/灌流增加，结果影响PaCO2。在新生儿上呼吸机时，因气管插管破坏了正常呼气时声带运动调整功效残气量作用，故应给2-3cmH2O，普通情况下3-5cmH2O，NRDS时肺顺应性低，PEEP可较高，大于7cmH2O为高PEEP。★平均气道压（MAP）：MAP在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力平均数称平均气道压。MAP是综合评定呼吸机参数功效指标，MAP↑，提醒氧合功效↑。增加PIP、PEEP、Ti均可使MAP↑。通常MAP为10-12cmH2O。新生儿呼吸机的应用第16页机械通气参数生理作用及调整3.呼吸频率（RR）分预测频率和实测频率。不论患者自主呼吸多少，呼吸机强行完成呼吸次数或最低送气次数，称为预设频率。实测频率是呼吸机实际送气次数或呼吸机强制送气次数与自主呼吸次数之和。RR是决定每分通气量主要原因，当潮气量不变时，RR↑，每分通气量↑，PaCO2↓，PaO2↑；RR＜40次/分，为低RR，＞60次/分，为高RR。4.吸气时间（Ti）与呼气时间（Te）比值（I/E）正常自主呼吸时为1：（1.5-2.0），肺部病变时可提升至1：（1-1.2）。适当增加Ti，可使PaO2↑。Ti降至0.3s，潮气量下降8%；Ti降至0.2s，潮气量下降22%。通常机械通气Ti设在0.5-1.0s。正常足月儿Te0.45s便可呼出95%潮气量，故Te≥0.5-0.6s。新生儿呼吸机的应用第17页机械通气参数生理作用及调整5.流量（FR）：指进入呼吸机混合气体流量，是形成PIP和预防CO2潴留最主要原因。普通为4-12L/min。当需要↑PIP、RR，需用较高FR（8-10L/min）；若FR＞6L/min，吸气时快速到达压力高峰，有利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和妨碍静脉回流。新生儿呼吸机的应用第18页机械通气参数生理作用及调整调整呼吸机参数要依据患儿病情、临床反应、呼吸机各参数间相互关系而定，用尽可能低压力及氧浓度，使血气分析到达：PH7.30-7.35，PaO250-90mmHg，PaCO240-50mmHg。呼吸机各参数调整主要依据血气分析，在使用呼吸机30-60min及病情改变时应检测，以后间隔时间据病情为：每隔4、6、8、12h一次。新生儿呼吸机的应用第19页机械通气参数生理作用及调整各参数对血气分析影响：

目标策略↑PaO2

FiO2↑PIP↑PEEP↑RR↑Ti↑↓PaCO2PIP↑PEEP↓RR↑Te↑每个参数调整幅度：FiO2（＞0.4时0.05，＜0.4时0.02），PIP2cmH2O,PEEP1-2cmH2O，RR5次/min。提升参数时先调偏低者，降低参数时先调较高者，每次1-2个参数，最多3个参数。新生儿呼吸机的应用第20页机械通气参数生理作用及调整呼吸机撤离:当病情好转，自主呼吸恢复，血气PaO2稳定在6.67-9.33kPa（50-70mmHg），可逐步调低参数，最终撤机或转为CPAP。新生儿呼吸机的应用第21页相关机械通气进展1.高频振荡通气HFOV（High-FrequencyOscillatoryVentilation）原理：经过活塞或其它机械装置，使空氧混合后气体产生振荡，用小于生理潮气量和高于正常呼吸频率数十倍以上呼吸频率进行通气，吸气和呼气都是主动。优越性:气体分子弥散效果好、气道压力及吸气潮气量低，可改进常频通气下氧合不足病人氧合情况，且不至于产生气道损伤。适应症：在常规正压通气时，需要较高通气压力和潮气量患者、和产生气压伤及其高危原因患者。新生儿呼吸机的应用第22页相关机械通气进展2.NO吸入疗法3.液体通气4.体外膜肺5.按百分比辅助通气6.肺保护策略：采取相对低潮气量、允许性高碳酸血症、防止低碳酸血症等预防肺损伤和脑损伤办法已成为临床惯用伎俩。新生儿呼吸机的应用第23页呼吸机使用并发症1.血压下降2.通气不足或通气过分3.呼吸道感染4.胃肠胀气和出血5.水肿6.气压伤、气胸、皮下气肿7.呼吸机肺8.呼吸机依赖、思想依赖、呼吸机麻痹新生儿呼吸机的应用第24页呼吸机使用操作管理及护理观察1.依据病情需要选择适当呼吸机，要求操作人员熟悉呼吸机性能及操作方法。2.湿化器贮水罐中置入无菌蒸馏水或冷开水至上下限之间。3.连接呼吸回路，接通气路、电路，开机后依据病人病情设置通气模式和参数，接模拟肺，试机。（开机：压缩机—主机—湿化器；关机时则反之）4.上机后严密监测呼吸与循环各项指标并做好统计，观察病人全身情况，尤其面色、肢温、呼吸节律、胸廓运动情况，上机30min后抽血气，查缺氧有否改进，依据血气结果调整参数。新生儿呼吸机的应用第25页新生儿呼吸机的应用第26页新生儿呼吸机的应用第27页

监护技术

脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征利用氧合血红蛋白（HbO2）和还原血红蛋白对红光和红外光吸收光谱不一样，经过对动脉脉搏波动分析，测定出血液在一定氧分压下，HbO2占全部血红蛋白（Hb）百分比值。正常值96～100%。SpO2监测影响原因：正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温原因:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当<50mmHg，SpO2下降。测定部位皮肤角质厚度:愈厚，准确度愈低。皮肤色素:色素从容、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。新生儿呼吸机的应用第28页呼吸机使用操作管理及护理观察5.重视呼吸机报警信号，发觉报警及时处理。报警显示：声控、光控，通常声、光并用。主要报警参数常见原因及处理方法。①分钟通气量：A.高高限值设定过低：呼吸频率过快

B.低低值设定过低：漏气（气囊、管道）②气道阻力过高原因：A.气道梗阻、痰阻塞、支气管痉挛、气管套管脱出B.呼吸系统弹性降低：肌张力增高、主支气管阻塞、气胸C.管道有水，尤其是测压管内有水。③呼吸机工作状态突然停顿原因：停电、电源插头松脱、机器本身故障。★注意报警失灵，不要过分依赖报警。新生儿呼吸机的应用第29页呼吸机使用操作管理及护理观察6.注意定时气道湿化、雾化。

目标是维护呼吸道正常功效,确保分泌物引流通畅。

⑴加湿湿化，维持吸入气温度32-35℃.⑵管内滴药：生理盐水或10mlNS+15mg沐舒坦，每次0.5ml-1ml左右。⑶雾化：氧气雾化、超声雾化（Q8h）新生儿呼吸机的应用第30页湿化效果判断分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果很好。分泌物性况及量没有改变为湿化效果普通。分泌物显著变稠为湿化效果差。新生儿呼吸机的应用第31页呼吸机使用操作管理及护理观察7.按需吸痰（8-13.3KPa），结合拍背（BW1000g以下、心力衰竭、颅内出血不能耐受者和无痰者不应进行）（速度100-120次/分）、气管内滴药，保持气道通畅。吸痰操作要领增加吸氧，湿化管腔；先浅后深，分层吸引；轻轻送入，边吸边转控制负压，禁止提插。新生儿呼吸机的应用第32页气道管理

气道吸引注意事项吸引时操作应熟练、轻柔，以免造成损伤。进行气管内吸引时应使用无菌技术。吸引管直径不应超出气管导管内径二分之一。每次吸引不超出10～15秒。吸引时调整负压(＜0.02MPa)。气道干燥者给予气管内滴药；有出血者依据医嘱给予血凝酶。

新生儿呼吸机的应用第33页气道管理

气道吸引注意事项吸引前高浓度吸氧或高浓度吸氧联合膨肺，尽可能防止吸引后出现低氧血症。吸引间隔时间和频率应依据病人个体需要而定。吸痰时先将吸痰管插到最大深度，后退1～2mm后再开始吸引，边抽边旋转，禁止上下往返抽动。吸痰前观察导管深度，吸痰时固定气管插管，防止拔出。

新生儿呼吸机的应用第34页呼吸机使用操作管理及护理观察8.严格无菌操作规程，预防各类感染，尤其是呼吸道感染。滤水杯内冷凝水和管道内冷凝水及时倒掉。9.对躁动患儿应给予镇静（鲁米那或咪唑安定24h维持），预防拔管或导管异位。10.勤翻身（2h一次）、预防皮肤并发症。新生儿呼吸机的应用第35页预防机械通气并发症VAP发生发生VAP主要原因气管插管破坏了呼吸道免疫防御机制气道黏膜受损吸入气体湿化不足病人胃肠道返流和误吸全身免疫力下降、正常菌群失调医疗器械或医护人员手消毒不彻底所致交叉感染。新生儿呼吸机的应用第36页VAP感染路径环境器械胃肠营养其它病人↓↓工作人员—

直接→咽喉部菌丛↑接触病人菌丛↓（皮肤、鼻、鼻窦、吸入胃、十二指肠消化道、泌