危重病人观察要点

危重病人观察要点病情严重随时可能发生生命危险的人危重病人2021/3/102危重病特点病情变化急骤潜在生命危险大致病原因不清2021/3/103危重病人的一些共有特征病情重病情变化快置管多多有不同程度的意识障碍多是卧床病人多有食欲不振或不能进食2021/3/104潜在问题心跳呼吸骤停压疮坠床烫伤意外拔管误吸和/或窒息2021/3/105发现抢救及时护理得当---病人可能转危为安反之---可发生生命危险因此危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗！2021/3/106护理人员应具备：训练有素的观察力严谨的工作作风去伪存真、评价分析、反复印证的能力广博的医学知识做到“五勤”——勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录2021/3/107病情观察的意义及时发现病人病情及情绪变化提供及时的医疗救治和护理促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救时机2021/3/108病情观察的方法◀通过视、触、听、叩、嗅了解病人信息◀通过与其他医护人员和病人及家属的交流，阅读病历、交班报告、检验报告、会诊报告及其他相关资料◀通过借助仪器，如心电监护仪、微血管血糖监测仪等2021/3/109病情观察内容一般观察情况危重病重点病情观察2021/3/1010一般观察情况饮食与营养观察有无特殊饮食爱好。营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等进行综合判断面容与表情急性面容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦慢性面容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀贫血面容：面色苍白，唇色及结膜色淡，表情疲惫乏力病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸

2021/3/1011体位指个体在卧位时所处的状态，分为主动体位、被动体位、强迫体位三种姿势与步态病人突然出现步态改变，可能是病情变化的征兆之一睡眠皮肤与粘膜呕吐呕吐时应注意观察时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状、排泄物等2021/3/1012意识瞳孔生命体征水电解质酸碱平衡各种管路特殊检查、药物治疗的观察心理危重病人重点病情观察2021/3/1013危重症患者的意识观察意识的定义意识障碍的几种类型意识障碍程度的评估2021/3/1014什么是意识？意识意识的内容

大脑觉醒的程度对外界刺激做出判断的能力中枢神经对刺激做出应答能力定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为2021/3/1015意识障碍—嗜睡最轻的意识障碍；持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡2021/3/1016意识障碍—昏睡处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应2021/3/1017意识障碍—浅昏迷意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变2021/3/1018意识障碍—中度昏迷对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁2021/3/1019意识障碍—深昏迷

对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁2021/3/1020瞳孔瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为2~5mm，平均为3~4mm2021/3/1021瞳孔瞳孔缩小瞳孔直径<2mm为瞳孔缩小，<1mm为针尖样瞳孔，见于虹膜炎症或有机磷农药、吗啡等中毒。瞳孔散大瞳孔直径>5mm，见于阿托品药物反应、颅内压增高及频死状态表现两侧瞳孔不等大见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神志不清提示脑病变2021/3/1022生命体征脉搏体温呼吸血压2021/3/1023体温的观察正常值：口腔舌下温度36.3~37.2°C直肠温度36.5~37.7°C腋下温度36.0~37.0°C2021/3/1024发热程度的划分（以口温温度为标准）低热：37.3~38.0°C中度热：38.1~39.0°C高热：39.1~41.0°C超高热：41.0°C以上体温>38.0°C及时报告医生降温处理并监测体温2021/3/1025体温过低轻度32~35℃中度30~32℃ 重度30℃以下 致死温度23~25℃马上保暖处理及环境升温2021/3/1026热型稽留热：T>39℃，持续数天或数周，日差不>1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒弛张热：T高低不一，波动大，日差>1℃，但最低温仍>正常水平。常见于败血症、化脓性感染等。间歇热：发热期与正常或正常以下T交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流感、癌性发热等2021/3/1027脉率成人为60~100次/分脉律正常的心律均匀规则，间歇时间相等。最常见是期前收缩和心房颤动脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压大小。

脉搏观察2021/3/1028脉搏频率异常脉率<60次/分窦缓,正常见于老年人、运动员和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等脉率>100次/分窦速常见于发热、血钾低、甲亢、休克、低氧血症、剧烈运动时2021/3/1029脉搏节律异常二联律、三联律每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，则前者称二联律，后者称三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也会出现间歇脉脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。见于心房纤维颤动的患者。2021/3/1030脉搏强弱异常洪脉当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏大有力，称洪脉，见于高热病人丝脉当心输出量减少，动脉充盈度降低,脉搏细弱无力，扪之如细丝、称丝脉。见于大出血、休克病人交替脉节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。这是由于心肌受损，心室收缩强弱交替引起，见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等病人。奇脉吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征之一2021/3/10312021/3/10322021/3/10332021/3/10342021/3/10352021/3/10362021/3/10372021/3/10382021/3/1039血压的观察正常成人安静状态下血压90-140/60-90mmHg,脉压差30-40mmHg体位影响：立位>坐位>卧位部位影响：右上肢>左上肢10-20mmHg下肢>上肢20-40mmHg袖带宽度松紧影响：过宽过紧偏低，过窄过送偏高2021/3/1040CVP中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况正常5-12cmH2O2021/3/1041CVP适应症急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）2021/3/10422021/3/10432021/3/1044呼吸的观察深度异常深大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸见于呼吸肌麻痹、频死的病人声音异常蝉鸣样呼吸常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸常见于昏迷、睡眠呼吸暂停患者2021/3/1045呼吸音异常干罗音：呼气相明显，持续时间长，局限分布支气管内膜结核肿瘤，广泛分布见于支气管哮喘、COPD

湿罗音：水泡音（大（痰鸣音）、中、小水泡音）多在吸气时闻及，断续而短暂，单侧见于支扩、肺炎、肺结核；双侧见于左心功能不全，急性肺水肿2021/3/1046呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管（三凹征）异物喉头水肿等呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、肺不张、大量的胸腔积液

2021/3/1047及时有效排痰，保持呼吸道通畅！2021/3/10482021/3/1049缺氧PaO2正常80-100mmHg轻度缺氧PaO260-80mmHg中度缺氧PaO240-60mmHg重度缺氧PaO2<40mmHg2021/3/1050经皮氧饱和度监测是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%如监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。2021/3/1051给氧方式鼻导管吸氧面罩吸氧（包括无创通气给氧、简易呼吸皮囊给氧）人工气道建立给氧2021/3/10522021/3/10532021/3/1054水电解质酸碱平衡监测水平衡紊乱水不足——脱水：高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水水过多——水中毒准确记录出入量2021/3/10552021/3/10562021/3/10572021/3/1058电解质失衡正常值：血钾：3.5~5.5mmol/L血钠：135~145mmol/L血钙：2.1~2.75mmol/L血镁：0.7~1.2mmol/L2021/3/1059生理功能钾参与细胞代谢、维持细胞内正常渗透压、维持神经肌肉的兴奋性、维持细胞内外正常的酸碱平衡.钠维持细胞外液渗透压、维持细胞外液容量稳定、对N-M兴奋性影响钙能维持神经肌肉的正常兴奋和心跳规律、参与骨质钙化，参与血凝过程中抑制毒物的吸收2021/3/10602021/3/10612021/3/10622021/3/10632021/3/10642021/3/10652021/3/10662021/3/10672021/3/10682021/3/10692021/3/10702021/3/10712021/3/10722021/3/10732021/3/10742021/3/10752021/3/1076患者，男，42岁，车祸伤7小时，现意识呈嗜睡状，BP88/50mmHg。查血气示：PH7.127PCO234.5mmHgPO2106mmHg血钾3.8mmol/LABE-16.6mmol/LSBE-16.5mmol/LHCO310.9mmol/L该患者血气存在什么问题？2021/3/10772021/3/10782021/3/10792021/3/10802021/3/1081安全护理--管道护理危重病人常见管路人工气道静脉导管：中心静脉导管、外周静脉导管动脉导管胃肠管：尿管手术引流管各类监护导线2021/3/1082安全护理—管道护理管道护理的目的防止脱出利用监护有利治疗2021/3/1083安全护理—管道护理管道护