抗心绞痛药专业知识讲座

抗心绞痛药专业知识讲座抗心绞痛药专业知识讲座第1页概述冠状动脉供血不足引发心肌急剧、暂时缺血与缺氧综合征，临床表现:阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。分型劳累型心绞痛：稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛自发型心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛混合型心绞痛抗心绞痛药专业知识讲座第2页运动情绪激动食物严寒易感原因缓解原因休息舌下含服硝酸甘油稳定型心绞痛常见病因：动脉粥样硬化胸骨后疼痛，不超出15minBACKMAINEXITINDEXNEXT抗心绞痛药专业知识讲座第3页心绞痛通常伴随ST段压低Standing1min.3min.7min.9min.稳定型心绞痛在发作间，ECG完全正常抗心绞痛药专业知识讲座第4页不稳定型心绞痛频率增加、疼痛严重程度及连续时间延长多发生在休息时10-20%病人发生心肌梗死冠脉内不稳定粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量显著下降，如斑块内出血，斑块纤维帽出现裂隙、血小板聚集/刺激冠状动脉痉挛。抗心绞痛药专业知识讲座第5页变异型心绞痛休息状态下因为冠状动脉痉挛所致短暂ST段抬高BACKMAINEXITINDEXNEXT抗心绞痛药专业知识讲座第6页心绞痛病生理特点心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物乳酸、组胺、钾离子等刺激交感神经传入中枢引发疼痛。心绞痛是因为心脏血和氧供需失平衡所致。归纳为两方面：冠脉供血不足心肌耗氧量↑抗心绞痛药专业知识讲座第7页室内压室内容积心肌供氧与需氧关系冠脉血流心肌收缩力心率心室壁张力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注压血流量侧支循环抗心绞痛药专业知识讲座第8页抗心绞痛药品作用增加冠状动脉供血：解除冠脉痉挛或促进侧枝循环形成降低心肌需氧量：减弱心室壁肌张力；降低心肌收缩强度；减慢心率抗血小板粘附、聚集，抑制血栓形成抗心绞痛药专业知识讲座第9页抗心绞痛药品分类硝酸酯类Nitrates受体阻断药

-blockers钙拮抗剂calciumchannelblockers抗血栓、抗血小板药抗心绞痛药专业知识讲座第10页硝酸酯类Nitrates硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）硝酸异山梨酯

（isosorbidedinitrate，ISDN,消心痛）硝酸戊四硝酯

（pentaerythritoltetranitrate）单硝酸异山梨酯（isosorbidemononitrate，ISMN）抗心绞痛药专业知识讲座第11页硝酸甘油（Nitroglycerin）【药理作用】松弛平滑肌作用，以松弛血管平滑肌最显著。静脉＞动脉，较大冠状动脉有显著舒张作用，扩张肺血管毛细血管括约肌较弱抗心绞痛药专业知识讲座第12页1.降低心肌耗氧（1）扩张静脉，降低前负荷:

较大静脉扩张（最显著）→使血液贮存在静脉中→回心血量降低→前负荷下降→室壁张力、LVEDP下降→心肌耗氧量↓（2）舒张动脉，降低后负荷：动脉扩张→左室射血阻力降低→后负荷↓→心脏作功降低→心肌耗氧量↓（3）对心脏区域性耗氧量影响：在没有显著增加冠脉流量情况下，选择性增加心内膜下层PO2

缺点：血压下降→反射性心率增加，心肌收缩力增加→心肌耗氧增加抗心绞痛药专业知识讲座第13页2.改进心肌血液重分布，有利于缺血区血液灌注选择性扩张冠脉大输送血管，增加缺血区血流量降低左室充盈压，增加心内膜供血，改进左室顺应性刺激侧支循环或使已经有侧支循环开放，增加缺血区血液灌注抗心绞痛药专业知识讲座第14页抗心绞痛药专业知识讲座第15页作用机制硝酸酯类谷胱苷肽转移酶NO-SH亚硝基硫醇+鸟苷酸环化酶（Fe2+）cGMP↑+cGMP依赖性蛋白激酶Ca2+↓肌球蛋白轻链去磷酸化血管平滑肌松弛抗心绞痛药专业知识讲座第16页【体内过程】不宜口服，显著首关效应（F:8%）

舌下含化易吸收（F:80%），且防止首关效应。1～2分钟起效，连续20～30分钟。也可经皮肤吸收（2%硝酸甘油软膏或贴膜剂）。在肝内经谷胱苷肽-有机硝酸酯还原酶代谢，生成二硝酸代谢物，一硝酸代谢物抗心绞痛药专业知识讲座第17页【临床应用】1.治疗心绞痛：适合用于各类心绞痛既可用于缓解急性发作，又能作为预防用药，也可用作诊疗性治疗急性发作：舌下含服或气雾吸入发作频繁：静脉滴注预防：皮肤给药，口服缓释片、口颊片（注意体位、血压）抗心绞痛药专业知识讲座第18页2.治疗急性心肌梗死早期短时间小剂量静脉注射硝酸甘油减轻耗氧量，减轻缺血损伤，改进与缺血性心肌损伤和梗死面积相关侧枝循环，降低梗死面积。抗血小板聚集和粘附作用3.治疗心功效不全4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压抗心绞痛药专业知识讲座第19页【不良反应】多为扩张血管所引发，如面颊皮肤发红、反射性心率加紧、搏动性头痛、体位性低血压及晕厥等。剂量过大可使血压过分下降，冠脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经，加紧心率，加强心肌收缩力，加重心绞痛。超剂量可引发高铁血红蛋白血症大剂量连续服用2～3周可出现耐受性，停药后可恢复，可能与巯基耗竭、自由基增多、反射性交感亢进相关抗心绞痛药专业知识讲座第20页硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯作用较弱，起效较慢，作用维持时间较长。主要口服用于心绞痛预防和心肌梗死后心衰长久治疗。抗心绞痛药专业知识讲座第21页肾上腺素受体阻断药普萘洛尔propranolol【抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧量β-受体阻断→心率↓、心肌收缩力↓→心肌耗氧量↓缺点：心肌收缩力减弱，使射血时间延长，心排血不完全，心室容积扩充，增加耗氧量抗心绞痛药专业知识讲座第22页【抗心绞痛作用】2.改进心肌缺血区血液供给降低心肌耗氧量，使非缺血区血管阻力增高→促使血液流向缺血区→缺血区供血↑

心率↓

→心舒张期相对延长→有利于血液从心外膜血管流向易缺血心内膜区→缺血区供血↑增加缺血区侧支循环抗心绞痛药专业知识讲座第23页3.改进心肌代谢：抑制脂肪水解酶，使FFA↓→心肌耗氧量↓增加心肌缺血区对葡萄糖摄取和改进葡萄糖利用，加强糖代谢，使心肌耗氧量下降4.促进氧合血红蛋白解离，使全身组织供氧↑5.改进冠脉循环：抑制由ADP、肾上腺素、胶原和凝血酶诱导血小板聚集作用【抗心绞痛作用】抗心绞痛药专业知识讲座第24页【临床应用】硝酸酯类不敏感或疗效差稳定型心绞痛，可使发作次数降低（对伴有心律失常及高血压者尤为适宜）无禁忌证不稳定型心绞痛：变异性心绞痛不宜应用用于心肌梗塞，能减小梗塞范围，降低死亡率抗心绞痛药专业知识讲座第25页普萘洛尔与硝酸酯类联合使用优缺点两药协同作用使耗氧降低两药可相互填补不足

-硝酸甘油本身引发反射性心率加紧和心肌收缩力增加，可被普萘洛尔预防。

-普萘洛尔引发心室容积扩充，心射血时间延长，可被硝酸甘油缩小可使各个药品用量降低，不良反应减轻联适用药注意：两药均可使血压下降，如血压下降过多，冠脉灌流会降低，这么对心绞痛不利。抗心绞痛药专业知识讲座第26页硝酸酯类与普萘洛尔适用治疗心绞痛效应作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收缩力↑（反射性）↓抑制/不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变/降低心脏容积↓↑不变/缩小抗心绞痛药专业知识讲座第27页钙通道阻滞剂

硝苯地平nifedipine

维拉帕米verapamil

地尔硫卓diltiazem

哌克昔林perhexiline

普尼拉明prenylamine.抗心绞痛药专业知识讲座第28页【抗心绞痛作用】1．降低心肌耗氧量(1)扩张血管，减轻心脏负荷：尤其是小动脉，(2)抑制心肌收缩力，减慢心率2.扩张冠状血管：(1)舒张冠脉中较大输送血管及小阻力血管。(2)增加侧支循环，改进缺血区供血和供氧。抗心绞痛药专业知识讲座第29页【抗心绞痛作用】3．保护缺血心肌细胞:减轻缺血心肌细胞钙超负荷

4．抑制血小板聚集:阻止钙内流,降低血小板内钙浓度,抑制血小板聚集抗心绞痛药专业知识讲座第30页【临床应用】1.治疗冠状动脉痉挛所致变异型心绞痛，也可用于稳定型和不稳定型心绞痛2.治疗伴有哮喘和阻塞性肺疾病心绞痛3.治疗伴有外周血管痉挛性疾病心绞痛

抗心绞痛药专业知识讲座第31页钙拮抗剂抗心绞痛作用硝苯地平（心痛定、Nifedipine）

对变异型心绞痛最有效。与β受体阻断药适用，疗效相加维拉帕米（异搏定,Ｖerapamil,Ｉsopti