吞咽障碍的治疗

吞咽障碍治疗浙江中医药大学从属第三医院钮雪康吞咽障碍的治疗1/68目录

一、序言介绍

三、吞咽障碍直接训练

二、吞咽障碍间接训练

四、其它治疗方法吞咽障碍的治疗2/68间接训练吞咽障碍的治疗3/68物品准备冰棉棒吸舌器勺子另外，还需准备柠檬、手套、压舌板、长棉签、毛笔、冰水吞咽障碍的治疗4/68头颈部运动咳嗽训练腭咽、颊部、吞咽唇力度训练唇、舌运动训练冰刺激面部（唇舌）按摩2、间接训练方法1234567吞咽障碍的治疗5/68常见口腔运动治疗介绍吞咽障碍的治疗6/68ReadBooks脸部按摩嘴唇运动下颌运动舌头运动呼吸运动声门紧闭运动头颈部肌肉放松运动吞咽障碍的治疗7/68抿唇和拢唇唇抗阻训练下颌左右运动吞咽障碍的治疗8/68舌尖左右运动舌抗阻运动1舌抗阻运动2吞咽障碍的治疗9/68张口运动颊肌训练快速伸舌运动舌上抬训练吞咽障碍的治疗10/68咽和喉部功效训练2、深吸气后闭气5秒钟，双上肢屈曲，取手交叉置于胸前，呼气时双手用力挤压胸部3、重复训练数次，令患者发“啊”声1、经鼻咽深吸气4、重复第3项5次后令患者突然关闭声门喊“啊”5次5、闭气5秒钟后，置一面小镜子于鼻下，令患者迟缓呼气，观察声门关闭情况吞咽障碍的治疗11/68呼吸训练2、腹式呼吸3、缩唇呼吸1、呼吸训练目标4、强化声门闭锁吞咽障碍的治疗12/683、口腔感觉运动训练技术（kpoint法）K-point目标：诱发张颌放射和吞咽放射吞咽障碍的治疗13/68直接针对口腔进行刺激，尤其是针对一些认知能力、模仿能力较差患者它可操作性和安全性更高且效果更佳。1能增强口腔感觉刺激，减轻口腔高敏、低敏状态，口肌训练时能够一并利用，患者轻易接收2操作简单，且为无创性治疗，疗效显著，患者乐于接收4促进张口、诱发吞咽反射，假性球麻痹所致不能张口，吞咽反射减弱吞咽功效障碍患者3kpoint法优势吞咽障碍的治疗14/68kpoint法操作方法方法一方法二吞咽障碍的治疗15/684、Masake训练法（舌制动吞咽法）目标：吞咽时，经过对舌制动，使咽后壁向前突运动与舌根部相贴近，增加咽压力，使食团推进加紧方法：吞咽时，将舌尖稍后小部分舌体固定于牙齿之间或治疗师用手拉出一小部分舌体，然后让患者作吞咽运动，使患者咽壁向前收缩。此方法主要利用于咽后壁向前运动较弱吞咽障碍患者吞咽障碍的治疗16/685、

Shaker训练法目标：有利于增强上食管括约肌开放肌肉力量，经过强化口舌及舌根运动范围，增加UES开放方法：让患者仰卧于床上，尽可能抬高抬高头使眼睛看自己足趾，但肩不能离开床面吞咽障碍的治疗17/68

感觉促进综合训练1.压觉刺激：匙放舌后部，下压，适当食团，自已动手进食。2.味觉刺激：酸或有强烈味道食物（盐、黑胡椒、薄荷）。3.冰刺激：适用吞咽反射延迟或消失患者冰棉签，轻触软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，左右交替，做一次空吞咽。每次20～30分钟。吞咽障碍的治疗18/68ReadBooks摄食直接训练摄食训练吞咽障碍的治疗19/681、进食物品准备以及：长柄小勺、碗、围餐巾开口杯水壶（有刻度）托盘吞咽障碍的治疗20/681、饮食时尽可能90度；2、控制饮食速度，一口一口慢慢吃；3、饮食前食用碎冰块刺激吞咽，让口腔中有适度湿润度；4、小口吃与喝；5、吃饭时不要说话；6、注意并去除聚集在口腔左边/右边食物；7、吞咽时头向左/右转直接摄食训练要领吞咽障碍的治疗21/688、每口食物吞咽两次；9、用勺子喝水而不用吸管；10、进食时，交替食用固体和流质食物；11、每吞咽3-5次，清一清喉咙；12、吞咽后发声，若有湿音或音质改变，要咳嗽清一清嗓子，将声门上残留物咳出来；13、饭后要静坐20-30分钟再躺下后活动，预防胃返流，并减低误吸风险；14、将药片磨碎与半固体食物混合，用勺子喂食直接摄食训练要领吞咽障碍的治疗22/68

直接摄食训练概念：摄食直接训练办法即进食时采取办法，包含进食体位和姿势、食物形态、食团入口位置、食物性状、一口量、进食速度、吞咽辅助手法及进食时提醒、进食环境等，并注意进食前后清洁口腔、排痰吞咽障碍的治疗23/68

（1）进食体位与姿势

开始训练时应选择现有代偿作用且又安全体位。对于不能坐位患者,普通最少取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。吞咽障碍的治疗24/68（2）食团在口中位置食团在口中位置进食时应把食物放在口腔最能感觉食物位置,且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这么有利于食物吞咽。这种做法不但适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍患者，也适合全部面舌肌肉力量弱患者。吞咽障碍的治疗25/68（3）食物性状和粘稠度分类应用依据食物性状，普通将食物分为五类，即流质如水、果汁等；半流质如米汤、羹等；糊状如米糊、芝麻糊等；半固体如软饭；固体如饼干、坚果等。食物性状应依据吞咽障碍程度及阶段，本着先易后难标准来选择。吞咽障碍的治疗26/68详细方法轻易吞咽食物特点是密度均匀、粘性适当、不易涣散、经过咽和食道时易变形且极少在粘膜上残留。临床实践中，应首选糊状食物。兼顾食物色、香、味及温度等。吞咽障碍的治疗27/68详细方法一口量及进食速度一口量，即最适于吞咽每次摄食入口量。普通正常人每口量：流质1～20ml，果冻5～7ml，糊状食物3～5ml，肉团平均为2ml。吞咽障碍的治疗28/68

仰头吞咽

能使口咽解剖位置变宽。对有口或舌功效缺损患者，食团较轻易进入口腔咽。仰头吞咽也可影响咽食管段，尤其增加食管内压力，缩短食管段舒张时间。仰头吞咽对于口咽腔运输慢患者是一项很有用代偿技术。会厌谷是轻易残留食物部位之一。当头颈部后屈仰头时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，紧接着尽可能前屈，同时做用力吞咽动作，可帮助舌运动能力不足以及会厌谷残留患者去除咽残留物吞咽障碍的治疗29/68低头吞咽指下颌与胸骨柄不接触。低头吞咽能使口咽解剖结构变窄，使舌骨与喉之间距离也减小，从而使呼吸道入口变窄。对延迟开启咽期吞咽、舌根部后缩不足、呼吸道入口闭合不足患者是一个很好选择。吞咽障碍的治疗30/68转头或头旋转吞咽主要应用于单侧咽功效减弱患者。如患者偏瘫侧受损时，惯用头偏向患侧。咽两侧梨状窝是最轻易残留食物地方，让患者分别左、右侧转头同时作吞咽可去除梨状窝残留物。吞咽左侧梨状窝残留食物，采取向右侧转头吞咽，或偏向左侧方吞咽。主要作用是使吞咽通道解剖结构在头偏向侧变得狭窄或关闭。吞咽障碍的治疗31/68患侧食物食物患侧转头吞咽侧方吞咽吞咽障碍的治疗32/68（2）身体姿势调整作用方法适应症经过体位改变来改变食团流向、改变食团流速，以及给患者更多时间调整吞咽惯用体位调整包含颈部前倾半坐卧位偏瘫患者，最好是采取健侧侧卧位半坐卧位，即健侧在下，患侧在上，姿势利用了重力作用使食团在健侧咽吞咽。吞咽障碍的治疗33/68仰卧位吞咽30-45〫15〫吞咽障碍的治疗34/68交互吞咽食物下咽呼吸水下咽呼吸吞咽障碍的治疗35/68代偿下咽食物下咽清嗓或咳嗽下咽呼吸吞咽障碍的治疗36/68声门上吞咽法适合用于吞咽反射触发迟缓及声门关闭功效下降患者。目标是在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管防止误吸发生，因为患者表现为吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收缩，可指导患者练习。适应症：患者需在清醒且放松状态下施行，还必须能遵从简单指令，患者必须能领悟动作每一个步骤。此法第一次应用时可在吞咽造影检验时进行。吞咽障碍的治疗37/68声门上吞咽法—操作方法深深吸一口气后闭住气——保持闭气状态，同时进食一口食物——吞咽——呼出一口气后，马上咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸吞咽障碍的治疗38/68超声门上吞咽法目标：是让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密闭合，以使呼吸道入口主动关闭。操作方法:吸气而且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时连续保持闭气，而且向下压，当吞咽结束时马上咳嗽。吞咽障碍的治疗39/68用力吞咽法目标：是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后运动而制订。用力使舌根后缩，增加舌根力量，从而使食团内压增加，改进会厌去除食团能力，此法可帮助患者最大程度地吞咽。操作方法：当吞咽时，用全部肌肉用力挤压。这么能够让舌头在口中沿著硬腭向后每一点以及舌根部都产生压力。吞咽障碍的治疗40/68门德尔森（Mendelsohn）吞咽技术目标：为了增加喉部上抬幅度与时长而设计，并借此能够提升舌肌和喉肌，增加环咽肌开放时长与宽度，使食管上端开放。此手法能够改进整体吞咽协调性。吞咽障碍的治疗41/68门德尔森（Mendelsohn）吞咽技术—操作对于喉部能够上抬患者，当吞咽唾液是，让患者感觉有喉上提时，同时保持喉上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌尖顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同时让患者食指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。01吞咽障碍的治疗42/68门德尔森（Mendelsohn）吞咽技术—操作对于上抬无力患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。只要喉部开始抬高，治疗师即可用置于环状软骨下方食指与拇指上推其喉部并固定。注意要先让患者感到喉部上抬，上抬逐步诱发出来后，再让患者借助外力帮助，有意识保持上抬位置。02吞咽障碍的治疗43/68吞咽动作手法名称适用吞咽异常作用声门上吞咽声带关闭降低或延迟自主性屏气常可在吞咽前或吞咽中关闭声带咽部期吞咽延迟在其延迟之前或延迟时关闭声带超声门上吞咽气道入口关闭降低努力屏气使杓状软骨向前倾斜，在吞咽之前或之中关闭气道入口用力吞咽舌根向后运动降低用力增加舌根后部运动门德尔松动作手法喉运动降低喉运动可开启食管上括约肌，延长和保持喉上升时间也延长食管上括约肌开放时间吞咽不协调促进咽部期吞咽正常化吞咽障碍的治疗44/68吞咽动作手法名称适用吞咽异常作用声门上吞咽声带关闭降低或延迟自主性屏气常可在吞咽前或吞咽中关闭声带咽部期吞咽延迟在其延迟之前或延迟时关闭声带超声门上吞咽气道入口关闭降低努力屏气使杓状软骨向前倾斜，在吞咽之前或之中关闭气道入口用力吞咽舌根向后运动降低用力增加舌根后部运动门德尔松动作手法喉运动降低喉运动可开启食管上括约肌，延长和保持喉上升时间也延长食管上括约肌开放时间吞咽不协调促进咽部期吞咽正常化吞咽障碍的治疗45/68（4）进食环境通常，进食和吞咽是一个常规日常活动，并不需要更多思索。然而，存在吞咽问题患者则需要加以注意方便促进吞咽和预防误吸。所以，吞咽困难患者在平静环境下进食，防止分心是非常主要。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作，从而影响吞咽。吞咽障碍的治疗46/68（5）进食前后清洁口腔、排痰正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞入食道处理，进食后，口腔及咽部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及去除，而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功效障碍患者唾液无法进入食道，通常轻易流进呼吸道；进食后残留在口腔及咽部食物轻易轻易随呼吸进入呼吸道，造成进食后潜在性肺部感染。吞咽障碍的治疗47/68吞咽电刺激吞咽障碍的治疗48/68吞咽电刺激概述属于NMES(神经肌肉电刺激疗法）属低频电刺激范围，其刺激参数为双向方波，波宽700ms，输出强度0-15mA，频率为变频固定,有固定通断比，使用专用体表电极，电极在颈、面部放置有4种方法可供选择。对肌肉有训练效应。吞咽障碍的治疗49/68吞咽电刺激—操作方法1通道1：舌骨上及舌骨下肌肉系统；通道2：舌骨下肌肉系统吞咽障碍的治疗50/68吞咽电刺激—操作方法2该放置方法将电流集中于放置于会厌谷和舌基部周围肌肉系统上上方通道。下方通道经过舌骨下肌肉(甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌)传送电流，强度足够情况下，电流还可经过喉内肌。吞咽障碍的治疗51/68吞咽电刺激—操作方法3适合用于大多数咽部及喉部运动。放置方法经过下颌舌骨肌、二腹肌和甲状舌骨肌传送电流。当电流足够强时，电流将向深部穿透并还可抵达舌骨咽肌，可能情况下，可抵达上咽缩肌和中咽缩肌。吞咽障碍的治疗52/68吞咽电刺激—操作方法4通道1：刺激舌外附肌群和一些舌内附肌肉组织及舌骨上肌肉，促进咽部上抬；通道2：刺激面神经，引发面部肌肉收缩；颊肌和口轮匝肌是口腔期吞咽困难治疗目标肌肉。吞咽障碍的治疗53/68球囊扩张术吞咽障碍的治疗54/68球囊扩张术是20世纪80年代中期发展起来介入技术，其操作简单、损伤小。对于卒中放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛（失驰缓症）有显著效果，在国外已经有许多报道。这种扩张方法主要创新之处是利用普通导尿管中球囊，采取注水方式使球囊充盈，自下而上拉出经过注水量改变改变球囊直径，逐步扩张环咽肌，与球囊导管扩张术相比含有异曲同工之效。另外，这种方法操作简单、安全可靠，康复科治疗师、护士均可进行。临床调查此法介入治疗后患者可独立自主进食,进糊状食物无呛咳。食道球囊扩张术是一个能有效缓解环咽肌失弛缓方法，而且操作简单、安全可靠，从而大大提升了吞咽障碍病人生存质量。吞咽障碍的治疗55/68球囊扩张术应用包含一次性球囊导管扩张术和分级屡次球囊导管扩张术，临床上多采取后者。对于中风、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛(失弛缓症)，治疗首选也是局部扩张术。目标群体：对于食管入口处因为障碍（主要是环咽肌失弛缓所引发）造成不能吞咽咽部吞咽障碍患者，在决定咽部肌切断术之前或者是患者不愿动手术时，可采取此方法。吞咽障碍的治疗56/68环咽部是由食管上括约肌、环咽肌、甲咽肌、食管上端环形肌以及软骨质下咽部和环状软骨组成。吞咽能够随意愿开始，也能够反射性地因为口咽刺激而引发。静息状态下，环咽肌处于担心状态。吞咽时，食物经口腔、舌肌、咽肌等强力收缩，将食团推至咽部，环咽肌松弛，食团进入食管后随即收缩，此过程约0.3s(0.13～0.63s)。假如在吞咽过程中出现吞咽与其松弛不协调时，食团就难以从咽部进入食管，造成吞咽困难，即环咽肌失弛缓症，又称食管口痉挛。环咽肌失弛缓症吞咽障碍的治疗57/68操作前准备14号导尿管；盐酸利多卡因凝胶；10ml注射器；纱布；棉签；1％丁卡因；插入前先注水入导尿管内，使球囊充盈，检验球囊是否完好无损，然后抽出水后备用。吞咽障碍的治疗58/68操作方法与注意事项操作方法：普通由治疗师与护士2人合作完成此项治疗操作。当前普通从鼻腔插入，亦可口腔插入，这种方法危险很小，但首次进行时应事先检验导管扩张是心搏徐缓、血压降低等。注意事项：插管时及上下提拉、移动尿管轻易引发鼻黏膜疼痛、打喷嚏等不适，影响插管进程，所以插管前可用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔。吞咽障碍的治疗59/68操作步骤①由1名护士按插鼻饲管操作常规将备用14号导尿管经鼻孔插入食道中,确定进入食道并完全穿过环咽肌后(长30cm)，将导尿管交给操作者原位保持。②护士将抽满10ml水（冰水或温水）注射器与导尿管相连接，向导尿管内注水6～9ml，使球囊扩张(直经2.22～2.71cm)，顶住针栓预防水逆流回针筒。③治疗师将导尿管迟缓向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用记号笔在鼻孔处作出标识（长度18～23cm），以使再次扩张时或扩张过程中判断环咽肌长度作为参考点。吞咽障碍的治疗60