痛风和高尿酸血症专家讲座

痛风与高尿酸血症河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院风湿病科王笑风和高尿酸血症第1页痛风和高尿酸血症第2页痛风定义

痛风是一个单钠尿酸盐体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄降低沉积所致高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功效受损。痛风和高尿酸血症第3页流行病学我国患病率约为0.15%-0.67%，较以前有显著升高，男女百分比约为10-20:1。95%痛风发生于男性，起病普通在40岁以后，且患病随年纪而增加，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期以后。痛风和高尿酸血症第4页尿酸作用神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相同，可增加灵敏和智慧抗氧化剂：像VitC一样作为抗氧化剂，降低氧化应激伤害升血压：人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血痛风和高尿酸血症第5页尿酸排泄内源性尿酸外源性尿酸80%20%天天产生750mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄2/3肠内分解1/3进入尿酸池60%参加代谢天天排泄500-1000mg痛风和高尿酸血症第6页无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期痛风临床分期（老）痛风和高尿酸血症第7页痛风临床分期(新)高尿酸血症，无MSUC沉积证据或无症状MSUC沉积（镜下或影像），但无症状MSUC沉积，以往或现在有急性发作进行性痛风需专科处理AnnRheumDis..73;1598痛风和高尿酸血症第8页高尿酸血症定义高尿酸血症（HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超出416μmol/L(7.0mg/dl)

女性超出357μmol/L(6.0mg/dl)这个浓度为尿酸在血液中饱和浓度，超出此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。痛风和高尿酸血症第9页高尿酸血症原因尿酸排出过少尿酸产生过多尿酸酶缺点原发性：痛风和高尿酸血症第10页核酸代谢加速肾脏排泄尿酸过低药品性（利尿剂、阿司匹林、抗痨药、环孢素A、二甲双胍等）高尿酸血症原因继发性：痛风和高尿酸血症第11页高尿酸血症危害高尿酸血症是急性关节炎、痛风石、肾结石和尿酸性肾病最主要生化基础与卒中、冠心病、高血压、糖尿病、心衰、慢性肾病等各种疾病亲密相关高尿酸血症是各种血管疾病独立危险原因痛风和高尿酸血症第12页高尿酸血症是引发痛风危险原因但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风高尿酸血症痛风？痛风和高尿酸血症第13页血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平（mg/dL)5年累积痛风发生率(%)6.00.57.0-7.92.08.0-8.94.19.0-9.99.8＞1030.5痛风和高尿酸血症第14页血尿酸与痛风石血尿酸水平（mg/dL)痛风石9.1无10.0-11.0局部＞11广泛痛风和高尿酸血症第15页二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：是痛风首发症状急性发作性关节猛烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢体远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功效障碍。大多24h内症状到达高峰部位：最常见为第一跖趾关节(约50%，命名Podagra)，其它部位依次为足背(跗跖)>踝>膝>指>肘等关节痛风和高尿酸血症第16页痛风和高尿酸血症第17页痛风急性发作诱因饮酒：啤酒、白酒。少许红酒能够降低尿酸高嘌呤饮食药品：利尿剂等，青霉素有待深入验证过分劳累创伤受凉等其它原因痛风和高尿酸血症第18页全身表现：常有发烧，血白细胞增高，血沉增快秋水仙碱治疗后，关节炎能够快速缓解首次发作常呈自限性，普通经2~3天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒部分(70%)伴有高尿酸血症关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病依据痛风和高尿酸血症第19页急性痛风关节炎分类标准（ACR）关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项（临床、试验室、X线表现）中6项急性关节炎发作＞1次炎症反应在1天内达高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀（X线证实）无骨侵蚀骨皮质下囊肿（X线证实）关节炎发作时关节液微生物培养阴性痛风和高尿酸血症第20页ACR新分类标准症状特征：疼痛发作在24小时内到达高峰；14天内缓解；急性关节炎缓解后普通无显著后遗症状。标准分类得分临床表现受累关节踝关节/足中段1第一跖趾关节2症状特征数目（个）112233发病病程单次经典发作1重复发作2痛风石存在4试验室指标血清尿酸6-8mg/dl28-10mg/dL3≥10mg/dL4影像学超声或双能CT存在4X线示痛风侵袭表现存在4痛风和高尿酸血症第21页影像学B超——双轨征代表MSU结晶覆盖关节软骨，对痛风特异性95-100%，敏感性21-92%，也可见于无症状HUADECT（测尿酸、沉淀物影像）高敏感和高特异性有假阳性汇报Rheumatol.,52；1748痛风和高尿酸血症第22页痛风和高尿酸血症第23页判别诊疗蜂窝织炎与丹毒：感染、化脓性疾病，受累部位出现红肿热痛斑块，关节普通无压痛，发烧寒战等全身反应显著，外周血细胞显著升高，血尿酸正常。受累部位附近普通有皮肤创口或局部感染史。其它晶体性关节炎：由焦磷酸钙、磷灰石、胆固醇、类固醇等晶体致病。多见于老年人。假性痛风以膝关节多见，血尿酸正常，关节液含焦磷酸钙结晶，晶体成棱形或棒状，X线显示软骨钙化。痛风和高尿酸血症第24页高尿酸血症痛风治疗路径痛风症状/体征CV危险原因或CV及代谢性疾病SUA>420μmol/L(男)SUA>360μmol/L(女)SUA>540μmol/L420（男）360(女)SUA<540μmol/L生活指导3-6个月生活指导+降尿酸治疗每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病发生长久控制目标：SUA<360μmol/L(痛风者<300μmol/L)无效有无有无治疗流程痛风和高尿酸血症第25页教授共识-1痛风诊疗金标准是关节液或沉积结节中找到尿酸盐结晶。经典发作特征、秋水仙碱治疗有效、高尿酸血症和/或双能CT及超声有利于早期诊疗。痛风和高尿酸血症第26页教授共识-1提议在非痛风发作期监测尿酸。发作期有30%患者尿酸正常。可能因为：①应激反应使皮质激素分泌过多，促进尿酸排泄；②停用利尿剂、戒酒等造成高尿酸原因。痛风和高尿酸血症第27页教授共识-2痛风治疗前，需了解有没有继发原因，并评定病情严重性：血尿酸和24小时尿尿酸水平；关节炎情况（疼痛程度、关节受累数、是否重复发作、关节破坏情况）；有没有可见痛风石；肾脏是否受累；有没有合并症（肥胖、脂肪肝、三高症及心脑血管疾病）。痛风和高尿酸血症第28页教授共识-3非药品治疗是痛风治疗基础（教育、运动、减轻体重、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水，保持充分尿量）。控制饮食仅能降低1mg/dl尿酸，但控制饮食很主要。痛风和高尿酸血症第29页肉类及海鲜使尿酸升高，植物蛋白对血尿酸无显著影响；啤酒、白酒使尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸；含糖饮料使尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸；奶制品降尿酸（低脂奶、低脂酸奶可降低痛风发作危险）；适当进嘌呤含量高蔬菜，不增加痛风发作风险。国外研究已证实：痛风和高尿酸血症第30页教授共识-4痛风急性发作首选秋水仙碱或非甾体抗炎药，也可选择关节局部应用糖皮质激素，外用镇痛药联合口服镇痛药效果更佳。用药时机很主要，使用越早越好（发作24小时内），疗程7-10天。部分教授甚至提出：NASIDs要足量，甚至能够首日加倍；秋水仙碱要小剂量口服。痛风和高尿酸血症第31页教授共识-5NASIDs或秋水仙碱不能耐受或有禁忌症时，可选择口服、肌注、静脉应用糖皮质激素，但每次使用不宜超出10天，不推荐长久使用。糖皮质激素（0.5-1mg/kg.d）：足量5-10天停用；足量3-5天，减量，7-10天停用。不能进食及口服药者：关节腔内注射激素；静点激素（甲强龙0.5-2mg/kg.d）痛风和高尿酸血症第32页研究发觉：强松≥15mg/d，超出3个月，增加痛风石风险5倍。另外，还与高血压、慢性肾病、血脂异常亲密相关。教授共识-5痛风和高尿酸血症第33页教授共识-6对于发作时疼痛严重者，可联适用药。（包含秋水仙碱与激素、NASIDs联合），难治者可考虑IL-1拮抗剂等生物制剂。关节疼痛（VAS评分）：≤4分，轻度；5-6分，中度；≥7分，重度。关节受累数：1个或少数几个小关节；1-2个大关节；多关节（≥3个大关节；或≥4个关节且多于1个关节区）。关节区定义：前足区（跖趾关节、趾间关节）、中足区（跗骨关节）、后足区（踝关节）、膝关节、髋关节、手指关节、腕关节、肘关节、肩关节等痛风和高尿酸血症第34页秋水仙碱+NASIDs；秋水仙碱+口服激素；关节腔激素+口服激素或秋水仙碱或NASIDs。两药均需足量，或一个足量，一个预防量。不推荐口服激素+口服NASIDs。VAS≥7分或多关节受累，推荐起始方案痛风和高尿酸血症第35页难治性疼痛应对办法急性痛风首次发作二十四小时内疼痛评分改进≤20%一线药品更换IL-1拮抗剂（阿那白滞素、利纳西普、卡纳单抗）治疗反应不佳二十四小时后疼痛评分改进≤50%一线药品联合抗TNF制剂对于难治性疼痛也有效，如依那西普、英夫利昔。痛风和高尿酸血症第36页教授共识-7秋水仙碱用于急性发作治疗时，推荐采取小剂量疗法（开始剂量1mg，1小时后0.5mg，12小时后0.5mg，Bid/Tid）。EULAR/ACR推荐：负荷量1.2mg，1h后0.6mg，12h后预防量0.6mgQd/Bid直至缓解；负荷量1mg，1h后0.5mg，12h后0.5mg，Tid。痛风和高尿酸血症第37页教授共识-8痛风发作＞1次或肾功效减退，或已经有痛风石形成时，应开始连续降尿酸治疗，并依据血尿酸值调整剂量。约有60%患者未经连续治疗，1年内复发。痛风和高尿酸血症第38页降尿酸治疗指征我国指南急性痛风复发，多关节受累发作次数痛风石肾病痛风石，慢性痛风石关节炎，尿酸性肾结石EULAR＞1次/年，痛风石放射学改变，肾病ACR≥2次/年，痛风石CKD2级以上，泌尿系结石痛风和高尿酸血症第39页教授共识-9首次加用降尿酸药品时机宜在痛风急性发作缓解后，或在急性发作期给予足量抗炎镇痛药品后，一旦加上，痛风再次发作时，不再停用。ACR指南与国内教授共识意见不一样：中国、日本、欧洲推荐，急性痛风发作平息最少2周后；ACR：急性痛风发作期，在有效抗炎开始后，就能够开始降尿酸。（C级）对于无发作间歇期重症患者，应抗炎和降尿酸同时进行。痛风和高尿酸血症第40页教授共识-10别嘌醇、非布司他片和苯溴马隆片均为惯用降尿酸药品，应依据患者肾功效、是否有痛风石及排尿酸情况而定，推荐从小剂量逐步增加。降尿酸药品选择倾向性苯溴马隆别嘌呤醇、非布司他肾功效正常或轻度异常肾功效正常或异常无肾结石有肾结石尿酸排泄不良型尿酸生成过多型痛风和高尿酸血症第41页教授共识-11为预防严重超敏反应综合症发生，应用别嘌呤醇之前，最好监测HLA-B5801基因。ACR提议：若HLA-B5801基因阳性，禁用别嘌呤醇。别嘌呤醇严重超敏反应危险原因包含：噻嗪类利尿剂、肾功效不全、HLA-B5801基因阳性（亚裔可高达6-12%）。痛风和高尿酸血症第42页教授共识-12单一药品降尿酸效果不佳时，可换用或联用其它降尿酸药品。抑制尿酸合成药品可与促尿酸排泄药联用，也可与双重作用药品联合应用（兼有降尿酸、降血脂作用）。阿托伐他汀也能够抑制尿酸生成。（6.4-8.2%）痛风和高尿酸血症第43页难治性痛风联适用药别嘌呤醇（200-600mg/d）+苯溴马隆（100mg/d）/丙磺舒0.5g/d/RDEA594（200-600mg/d）＞别嘌醇或丙磺舒RDEA594（600mg/d）+非布司他片（40-80mg/d）＞非布司他痛风和高尿酸血症第44页教授共识-13降尿酸治疗时，应预防痛风发作。从降尿酸开始，适用小剂量秋水仙碱（0.5mg/d，Qd/Bid）或低剂量NASIDs或小剂量激素。推荐优先选取秋水仙碱连续6个月。痛风和高尿酸血症第45页急性发作期预防中国开始降尿酸同时低剂量秋水仙碱或NASIDs＞1个月EULAR降尿酸治疗2周前开始低剂量秋水仙碱或NASIDs6-12个月ACR存在痛风症状者（急性痛风3个月内；存在痛风石、慢性痛风关节炎）：连续预防治疗无上述症状，预防治疗最少6个月激素能够作为二线药痛风和高尿酸血症第46页ACR预防痛风发作路线图小剂量NASIDs或低剂量激素（≤10mg/d）小剂量秋水仙碱（0.5mg/d，Qd/Bid）不耐受2