NTproBNP在临床应用的价值专家讲座

Betterdiagnosisbegins

withPOCT(Poin

CareOfTest)心功效失代偿标志物检测

——NT-proBNP在临床应用价值NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第1页主要内容POCT介绍中国最新指南推荐NT-proBNPNT-proBNP临床应用临床诊疗预后评定监测治疗危险分层筛选NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第2页POCT概念

POCT是Point-Of-careTesting简写，当前尚无规范汉字对应词。POCT名词组成包含point（地点、时间）care（保健）和testing（检验）。国外对POCT定义是“由临床试验室制订，但不在检验科设施中对病人进行测定，不需要固定、专用场所。将试剂盒和仪器一起手携运输到病人身边就地进行即刻检验一个微型移动检验系统。”我们简单说为“床边即时检测”。NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第3页POCT产品优势：快速：POCT主要目标就是缩短样本周转时间(TAT)，更加快得到试验结果，使一些疾病和一些相关疾病得到尽早诊疗和早期治疗；美国临床生物化学学会（NACB）提议：对心肌类标志物检测，从标本采集到汇报结束周转时间（TAT）应控制在30min或更少时间之内。使用简单，操作简便：易用性也是POCT另一大特点，它负担了试验室职能不过又无需传统医院试验室设备，在主试验室之外、靠近检测对象，不受限制并能24小时为病人服务,并能及时汇报结果。NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第4页心脏标志物POCT意义

有利于心血管疾病早期发觉及诊疗，帮助临床制订和及时调整改疗方案。NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第5页心力衰竭经典症状

心力衰竭经典症状NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第6页当前心衰诊疗难点:临床症状缺乏特异性心力衰竭肺脏疾病失调正常衰老其它NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第7页什么是NT-proBNPBNP（Brain-typeNatriureticPeptide）：脑型利钠肽（脑钠肽）NT-proBNP：N-端脑钠肽前体Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18min室壁应力t1/2=60-120minNTproBNP在临床应用的价值专家讲座第8页冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压，高脂血，糖尿病，吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌丧失心室重构心室扩大NT-proBNP临床意义

-心功效改变疾病最正确指标NT-BNPNTproBNP在临床应用的价值专家讲座第9页NT-proBNP临床意义

心力衰竭唯一客观指标病史危险原因、心脏疾病、诱因 临床症状和体征非特异ECG只能用于病变定位胸片主观解释，缺乏标准化超声心动心脏结构和功效，主观+客观NT-proBNP（BNP）客观、定量心衰诊疗：NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第10页心血管疾病(CVD):连续渐进过程中检测指标Homocysteine*终末心力衰竭左心室肥大心力衰竭Hypertensiohs-CRPObesity TotalcholesterolDiabetes HDLcholesterolSmoking LDLcholesterolDyslipidaemiaTriglycerides ApoA-1ApoB Lp(a) Fibrinogen Homocysteine

NT-proBNP

PlateletHemostaticCapacity(PFA-100®)

CardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPAPTTThrombinTimeAnti-XaassayforHeparinPTNT-proBNPCardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPD.DimerHomocysteineNT-proBNPNTproBNP在临床应用的价值专家讲座第11页年中国成人心衰指南主动推荐应用BNP\NT—proBNP新指南主动推荐应专心衰生物学标志物血浆利钠肽(BNP\NT—proBNP)用于心衰患者心脏病性质及程度判断，同时结合患者病史、临床表现及影像学和病理学检验综合判断。1、对于心衰诊疗还未确定患者，BNP\NT—proBNP可用于判别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常基本可除外心源性呼吸困难。2、慢性心衰患者，BNP\NT—proBNP诊疗心衰敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊疗，大多数心衰呼吸困难患者BNP＞400

pg\ml

，BNP＜100

pg\ml时不支持心衰诊疗。NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第12页主动推荐应专心衰生物学标志物

BNP\NT—proBNP在急性心衰评定上，主动推荐应用BNP\NT—proBNP。

1、新指南在急性心衰评定上，以NT—proBNP＜300

pg\ml

和BNP＜100

pg\ml为排除急性心衰切点，BNP\NT—proBNP评定急性失代偿性心衰患者存活率有一定预测价值。2、血浆BNP\NT—proBNP水平与年纪、性别和体重相关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功效不全时升高，所以不应单纯依靠BNP\NT—proBNP，临床评定还是主要，依据病情作出综合性评价最主要。NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第13页影响NT-proBNP水平检测原因年纪：NT-proBNP基础水平伴随年纪增加而提升，对于高龄人群，即使是处于健康状态，NT-proBNP水平也有可能很高；对于有心衰史或心脏疾病病史人群：其体内NT-proBNP水平会很高.需将此次NT-proBNP水平与既往相比，是否≥25%；对于身体情况较差人群（如肾功效障碍群体）因为NT-proBNP只能由肾脏去除，故这类人群NT-proBNP水平也很高。肾功效不全，肾小球滤过率<60ml/min时NT-proBNP1200pg/ml诊疗心衰敏感性和特异性分别为85％和88％；性别：研究表明心衰患者中女性高于男性；肥胖人：其NT-proBNP是正常人6倍；气候：NT-proBNP数值会受到气温影响，就发病比率说，北方高于南方，秋冬季节也是心衰高发季。NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第14页NT-proBNP<300pg/ml和BNP<100pg/ml为排除急性心衰切点<50岁成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml，诊疗急性心衰敏感性和特异性分别为93%和95%；≥50岁血浆浓度900pg/ml，诊疗心衰敏感性和特异性分别为91%和80%。≥75岁NT-proBNP浓度大于1800pg/ml。血浆BNP和NT-proBNP水平与年纪、性别和体重相关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功效不全时升高。在急性心衰评定上，主动推荐应用BNP/NT-proBNPNTproBNP在临床应用的价值专家讲座第15页NT-proBNP作为排除/诊疗心衰标准NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第16页新指南还推荐利钠肽指导治疗1、中等质量证据显示BNP指导治疗可降低＜75岁患者死亡率，降低中期(9—15个月)心衰住院风险；2、对急性心衰患者，与基线相比，治疗后BNP\NT—proBNP下降到达或超出30%，表明奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗力度；3、对于病情已稳定患者，如BNP\NT—proBNP依然显著增高，应继续随访和加强治疗。NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第17页生产厂商名称（英文）RocheDiagnosticsGmbH---罗氏产品名称（汉字）脑利钠肽前体快速定量检测卡(胶体金法)产品适用范围用于体外定量测量抗凝静脉全血NT－proBNP。注册号国食药监械(进)字第2400644号Januzzietal,EurHJour;27:330NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第18页DiagnosisBNP/NT-proBNP用于临床诊疗NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第19页BNP作为心室肥厚舒张性功效障碍评定独特标志，当前唯一能够用于评价心脏舒张功效生化指标。YamaguchiHetal.,JAmCollCardiol.;43(1):55-60NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第20页PRIDE研究Januzzietal,AmJCardiol;95:948前瞻性，盲性纳入599主诉为呼吸困难患者纳入后，搜集患者基线临床特征，病史和体格检验以及标准诊疗研究结果急诊室处理医生被要求作出临床诊疗和急性HF可能性预计(从0-100%)研究主要终点：NT-proBNP与临床判断对于心衰诊疗准确率比较。NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第21页NYHAClassII(n=17)ClassIII

(n=80)ClassIV

(n=112)159134385564NT-proBNP水平和HF症状严重程度亲密相关010003000400050006000NT-proBNP(pg/ml)P=.001Januzzietal,AmJCardiol;95:948159134385564NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第22页

Areaunderthecurve=0.94P<.001NT-proBNP,450pg/mLNT-proBNP,900pg/mLNT-proBNP,1000pg/mLNT-proBNP,600pg/mLNT-proBNP,300pg/mL00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特异性(假阳性)敏感度(真阳性)NT-proBNP诊疗急性HF截点在300pg/ml时,有最好阴性预测值和很好阳性预测值

Januzzietal,AmJCardiol;95:948NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第23页00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特异性(假阳性)敏感度(真阳性)NT-proBNP配合临床判断能深入提升临床诊疗准确性

联合评定,AUC=0.96NT-proBNPVS

临床判断,P=.006联合评定vs

NT-proBNP,P=.04联合评定vs

临床判断,P<.001NT-proBNP,AUC=0.94临床判断,AUC=0.90NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第24页

截定点 敏感性 特异性 PPV NPV 准确性 300pg/mL 99% 68% 62% 99% 79% 450pg/mL 98% 76% 68% 99% 83% 600pg/mL 96% 81% 73% 97% 86%

900pg/mL 90% 85% 76% 94% 87% 1000pg/mL 87% 86% 78% 91% 87%Januzzietal,AmJCardiol;95:948截定点900pg/mL时对于急性呼吸困难患者心力衰竭诊疗准确性最高独立于年纪和肾功效NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第25页Januzzietal,EurHJour;27:3301256名患者参加NT-proBNP国际合作研究

（ICONSTUDY）生产商提议125/450pg/mL截定点以排除在非急性条件下HF125pg/mL用于患者<75岁99.7%敏感性51.7%特异性99.6%NPV450pg/mL用于患者≥75岁99.0%敏感性33.0%特异性89.7%NPV研究背景NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第26页ICONSTUDY表明对于急性呼吸困难患者：300pg/mL,独立于年纪99%敏感性60%特异性98%NPV最正确心衰排除截定点131159134385564不论年纪,NT-proBNP300pg/mL是最正确心衰排除截定点Januzzietal,EurHJour;27:330NYHAclass无急性

CHFIIIIIIV010003000中位NT-proBNP[pg/mL]500050006000300pg/mL急性HF严重程度2NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第27页经临床验证NT-proBNP检测应用于急性呼吸困难患者评价和治疗决议选择判断法则Januzzietal,AmJCardiol;95:948NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第28页NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊疗评价在呼吸困难患者中诊疗和排除急性心力衰竭NT-proBNP含有良好敏感性和特异性。研究显示BNP和NT-proBNP都能很好诊疗急性心力衰竭。NT-proBNP检测在评定急性呼吸困难时优于临床判断。NT-proBNP最正确应用是基于好临床评定，包含了解NT-proBNP升高判别诊疗对于排除急性心力衰竭，NT-proBNP300ng/L阴性预测值为98%,优于BNP100ng/L应用于此。灰区值判别诊疗需要综合临床判断，且NT-proBNP位于灰区提醒患者预后较差。Januzzietal,EurHJour;27:330NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第29页PrognosisBNP/NT-proBNP用于预后评定NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第30页心力衰竭是一个流行病每5个人中有1个乳腺癌:每9个女性中有1个髋关节骨折:每6个女性中有1个,每20个男性中有1个心力衰竭是致命性疾病Framingham:1年死亡率17%比乳腺癌，肠癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要严重心力衰竭是花费巨大疾病预计在2050花费会增加75%Lloyd-Jonesetal.CirculationHoetal.Circulation1993Stewartetal.EurJHeartFailGarettetal.DisManag心力衰竭预后NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第31页充血性心力衰竭病人60天死亡率NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第32页急性心力衰竭:短期NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第33页对于高于5180界值患者，76天死亡率是低于该水平患者5.2倍急性心力衰竭:短期NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第34页Januzzietal.ArchInternMed急性心力衰竭:长久NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第35页在急性不稳定性HF中发作时NT-proBNP值和短期死亡率关系NT-proBNPtestingfordiagnosisandshort-termprognosisinacutedestabilizedheartfailure:aninternationalpooledanalysisof1256patients.TheInternationalCollaborativeofNT-proBNPStudy.EurHeartJ;27:330–337.

NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第36页当患者BNP>350pg/ml时，强化治疗和/或家庭为基础干预可能会存在更高风险。93%risk(31%1month)60%risk16%riskDeathorreadmissionat6monthsBNP和死亡及再住院率关系JAmCollCardiol.;43(4):635–641

NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第37页在急性冠脉综合征中判断预后NT-proBNP值在非稳定性缺血性心脏病患者中，死亡率与NT-proBNP值成正比NT-proBNP独立于其它风险预测原因N-terminalpro-brainnatriureticpeptideandotherriskmarkersfortheseparatepredictionofmortalityandsubsequentmyocardialinfarctioninpatientswithunstablecoronaryarterydisease:aGlobalUtilizationofStrategiesToOpenoccludedarteries(GUSTO)-IVsubstudy.Circulation;108:275–281

NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第38页TreatmentmonitoringBNP/NT-proBNP用于监测治疗NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第39页应用NT-proBNP监测住院患者急性和非急性心力衰竭治疗在接收成功治疗急性HF患者中，NT-proBNP浓度能显著降低（经常>50％）N-terminalprobrainnatriureticpeptide(NT-proBNP)intheemergencydiagnosisandinhospitalmonitoringofpatientswithdyspnoeaandventriculardysfunction.EurJHeartFail;6:301–308.

NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第40页NT-proBNP浓度在住院时改变和经急性心力衰竭治疗后患者预后关系N-terminal-pro-brainnatriureticpeptidepredictsoutcomeafterhospitaldischargeinheartfailurepatients.Circulation;110:2168–2174

NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第41页NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第42页连续测定:Val-HeFTNTproBNP在临床应用的价值专家讲座第43页充血性心力衰竭病人院内和院外管理提议在临床评定基础上，依据连续测定NT-proBNP水平来调整改疗可能会改进预后当有临床体征和/或NT-proBNP水平(>30%增加)提醒早期失代偿，以及需要调整改疗和连续临床随访时，应每1-2周重复测定NT-proBNP水平当前知识(等候深入对照试验）提醒临床上稳定病人可几个月测定一次NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第44页RiskstratificationNT-proBNP用于危险分层NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第45页GustoIV亚组研究支持ACS患者中NT-proBNP预后价值

458个中心共7800例患者 在1999-年间搜集病例 全部患者均来自急诊，有胸痛但无ST段抬高JamesSK.

Circulation

JamesSK(GUSTO)-IVsubstudy.Circulation.NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第46页NT-proBNP是ACS患者死亡率长久观察指标

:四分位分析（GUSTOIV）

JamesStefanKetal.Circulation;108:275-81360240120020181614121086420死亡累积可能性(%)>1869pg/ml237-669pg/ml<237pg/mlP<0.001,logrank天669-1869pg/mln=6806NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第47页无-ST升高ACS

患者

NT-proBNP对TIMI危险计分与ACC/AHA分级增加了实质性信息Bazzinoetal.EurHeartJ;25:1-80-23-45-7NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第48页NT-proBNP是ACS患者短期后果预示指标

:PRISM

CHeeschen,CHammetal.Circulation;110在30天随访中，基础NT-proBNP水平与心脏病发生率关系

(n=1392)<250ng/L>250ng/LNTproBNP在临床应用的价值专家讲座第49页对ACS患者进行系列NT-proBNP检测动态危险评定Heeschen,CHammetal.Circulation;110尽管入院时患者NT-proBNP为低水平

(基础值

<250ng/L)

，不过，若在以后72小时内，出现NT-proBNP升高，说明临床预后不佳。NTproBNP在临床应用的价值专家讲座第50页若入院时患者NT-pr