蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座

蛛网膜下腔出血

subarachnoidhemorrhage沧州市中心医院神经内三科董爱勤

蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第1页概念SAH通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。SAH约占急性脑卒中10%，占出血性脑卒中20%。蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第2页病因及发病机制病因：粟粒样动脉瘤、动静脉畸形、梭形动脉瘤、脑底异常血管网（MoyAmoya病）、其它发病机制：粟粒样动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺点相关；脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团；动脉炎或颅内炎症引发血管壁病变，肿瘤或转移癌直接侵蚀血管均可造成出血。蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第3页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第4页病理1好发于颅内动脉分叉和主干分支处，该处动脉壁中层—肌层存在先天发育缺点，受血流冲击，该处动脉壁微弱点向外突出，逐步扩张形成圆形、椭圆形或梭形囊状膨大，成为动脉瘤。与高血压、脑动脉粥样硬化亲密相关。蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第5页病理285%~90%先天性粟粒样动脉瘤位于前循环，多为单发。动脉瘤破裂频率为：颈内动脉及分叉部40%，大脑前动脉及前交通动脉30%，大脑中动脉及分支20%，椎基底动脉及分支10%。后循环常见于基底动脉尖和小脑后下动脉。动静脉畸形常见于大脑中动脉分布区。蛛网膜下腔血液沉积在脑底池和脊髓池中，蛛网膜无菌性炎症反应，白质水肿，皮质缺血灶。蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第6页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第7页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第8页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第9页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第10页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第11页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第12页脑动脉瘤常见类型蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第13页廇颈：与母动脉相连接处。瘤底：与瘤颈相正确部位，易发生破裂。瘤体：其余部位。蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第14页大小小型动脉瘤：瘤体直径<10mm.大型动脉瘤：瘤体直径10-25mm原大型动脉瘤：瘤体直径>25mm窄颈动脉瘤：瘤颈直径<4mm者宽颈动脉瘤：瘤颈直径>4mm者蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第15页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第16页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第17页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第18页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第19页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第20页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第21页病理生理1.刺激痛觉敏感结构，ICP增高——头痛2.ICP到达系统灌注压时脑血流急剧下降，血管瘤破裂伴发冲击作用——意识丧失3.急性梗阻性脑积水，交通性脑积水。4.化学性脑膜炎5.丘脑下部功效紊乱6.血管痉挛7.多不造成局灶性脑损害。蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第22页临床表现粟粒样动脉瘤破裂多发生于40~60岁，两性发病率相近。动静脉畸形男性发生率为女性2倍，常在10~40岁发病。突发异常猛烈全头痛多有激动、用力或排便等诱因。血压上升，脑膜刺激征，眼底玻璃体下片状出血。后交通动脉瘤—动眼神经麻痹，海绵窦段——损伤3、4、5、6脑神经，大脑前动脉瘤出现精神症状，大脑中动脉瘤出现偏瘫、偏身感觉障碍和癫痫发作，椎基底动脉瘤出现面瘫等脑神经瘫痪。蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第23页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第24页临床表现60岁以上老年患者不经典。常见并发症：1）再出血2）脑血管痉挛3）扩展至脑实质内出血4）急性或亚急性脑积水5）5%~10%患者发生癫痫发作，少数发生低钠血症蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第25页分级分级标准 I无症状，或有轻度头痛和颈项强直II中度或重度头痛，颈项强直，除脑神经麻痹外无其它神经症状III嗜睡，或有局状性神经功效缺损IV昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功效紊乱V深昏迷，去脑强直，垂危状态蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第26页辅助检验首选CT检验：大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池和后纵裂池高密度出血征象脑脊液检验DSATCD蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第27页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第28页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第29页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第30页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第31页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第32页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第33页诊疗及判别诊疗诊疗：突发猛烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征、伴或不伴意识含糊、反应迟钝，检验无局灶性神经体征，可高度提醒SAH。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力显著增高和血性CSF，眼底检验玻璃体下片状出血可临床确诊。判别诊疗：1）高血压性脑出血2）颅内感染3）瘤卒中、脑膜癌症、中枢神经系统白血病蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第34页治疗1、内科治疗1）普通处理：绝对卧床休息4~6周，慎重降压160/100mmHg，防止引发血压及颅压增高诱因，营养支持，预防并发症。2）降低颅压3）预防再出血4）预防迟发性血管痉挛：尼莫地平、放CSF疗法蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第35页治疗2、手术治疗：1）动脉瘤：动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术、血管内介入治疗2）动静脉畸形：AVM整块切除术、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或咖玛刀治疗等。蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第36页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第37页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第38页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第39页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第40页介入治疗最早出现于20世纪70年代，90年代以后快速发展，介入材料从可脱性球囊→游离弹簧圈→机械解脱弹簧圈（MDS）→电解脱弹簧圈（GDC、EDC）→水解脱弹簧圈（ORBIT），颅内支架（Neuroform）和覆膜支架（Jostent）等。栓塞技术由单导管技术→双导管技术、球囊辅助技术、支架辅助技术等。蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第41页介入治疗适应症由开始不适合手术特殊部位动脉瘤，窄颈动脉瘤，临床情况较差病例，发展到现在几乎颅内各个部位、各种大小、各种形状动脉瘤以及各种临床情况病例，其疗效也在不停提升。颅内动脉瘤介入治疗以其创伤小，疗效好，受到了医生和患者欢迎。蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第42页蛛网膜下腔出血专题知识专家讲座第43页蛛网膜下