原发性胆囊癌的诊疗进展专家讲座

杭州市第一人民医院

张方捷原发性胆囊癌诊疗进展原发性胆囊癌的诊疗进展第1页

发病情况中华医学会全国胆囊癌流行病学调查汇报表明，胆囊癌在我国占全身恶性肿瘤第十九位，列于消化道肿瘤第六位。近年来其发病率上升趋势，依据中华医学会外科学会胆道外科学组，全国胆囊癌流行病学调查表汇报，我国胆囊癌占同期胆道疾病组成比为0.4～3.8%，在同期普通外科疾病组成比0．1～1．1％。胆囊癌发生随年纪增加而增加，高峰年纪在60岁以上，从性别结构比看男：女为1：1．98，表现为以女性老年患者为主趋势。原发性胆囊癌的诊疗进展第2页

诊断仅少数早期胆囊癌患者术前能取得正确诊疗，主要因为胆囊癌患者临床上缺乏特异表现。多数被误诊为胆囊炎，胆石症，这类患者在出现右上腹痛，右上腹包块或贫血等症状时病情经常已属晚期。原发性胆囊癌的诊疗进展第3页

早期诊疗对高危人群定时检验对易患胆囊癌高危人群定时检验，是发觉早期胆囊癌主要路径，高危人群：1)年纪在5O岁以上胆囊炎、胆石症患者，尤其是老年女性。2)腹痛症状由间歇性变为连续性者。3)胆囊息肉，胆囊腺瘤，乳头状瘤者。国内外曾报道胆囊良性肿瘤必定是癌前期病变尤其是病变直径大于1．0cm者。4)曾行胆囊造瘘者。5)胆囊或胆囊管畸形，胆囊腺肌增生症，胆囊排空障碍及胆囊萎缩、钙化、胆囊壁局部增厚，纤维化等患者。原发性胆囊癌的诊疗进展第4页

超声检查B超是胆囊癌首选检验，普通诊疗率为80%左右，胆囊癌B超诊疗类型有四型：I型为隆起型；Ⅱ型为壁厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ型为实块型。超声特点：①胆囊壁不足增厚，囊壁不规则；②胆囊腔内充满息肉样肿物，基底宽，不规则；③见不到胆囊腔或胆囊萎缩显示不清；④常合并有结石样强光团，后方有声影；⑤胆囊内占位不随体位发迹而移动；⑥大于1cm腺瘤样病变；⑦区域淋巴结肿大。但因为B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响，早期胆囊癌仍较难检出。原发性胆囊癌的诊疗进展第5页内镜超声(EUS)是近年来发展起来一项技术，采取高频探头隔着胃或十二指肠对胆囊进行扫描术。因为它防止了肠气干扰，能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润程度、区域淋巴结有没有转移，所以可提升胆囊癌早期诊疗水平，并有利于临床分析指导手术治疗。原发性胆囊癌的诊疗进展第6页CT检查CT在发觉胆囊小隆起样病变方面不如B超敏感，但在定性方面优于B超。CT检验不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃肠道气体影响．而且能用造影剂增强对比及薄层扫描，是主要诊疗方法之一。胆囊癌CT上分三型：(1)肿块型：表现为胆囊区软组织肿块；(2)厚壁型：胆囊壁不足或弥漫性不规则增厚，内壁高低不平或有结节状突出；(3)腔内结节型：表现为胆囊腔内自腔壁向腔内突起软组织密度结节或肿块。原发性胆囊癌的诊疗进展第7页CT诊断关键点①胆囊壁局部或整体增厚，多超出0．5cm，不规则，厚薄不一，增强扫描有显著强化。②胆囊腔内有软组织肿块，基底多较宽，增强扫描有强化，密度较肝实质低而较胆汁高。③合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有对应征象。厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎判别，后者多为均匀性增厚；腔内肿块型需与胆囊息肉和腺瘤等判别，后者基底多较窄。CT越来越普遍用于临床，对胆囊癌总体确诊率高于B超，结合增强扫描或动态扫描适合用于定性诊疗、病变与周围脏器关系确实定，利于手术方案制订。但对早期诊疗仍无法取代B超。原发性胆囊癌的诊疗进展第8页

核磁共振(MRI)胆囊癌MRI表现与CT相同，可有厚壁型、腔内肿块型、弥漫型等。磁共振胰胆管(MRCP)，是依据胆汁含有大量水分且有较长T弛豫时间，利用MR重T加权技术效果突出长T组织信号，使含有水分胆道、胰管结构显影，产生水造影结果方法。胆汁和胰液作为天然对比剂，使得磁共振造影在胆道胰管检验中含有独特优势。胆囊癌表现为胆囊壁不规则缺损、僵硬或胆囊腔内软组织肿块。MRCP在胆胰管梗阻时有很高价值，但对无胆道梗阻早期胆囊癌效果仍不如超声检验。原发性胆囊癌的诊疗进展第9页

胆囊癌分期

1976年Nevin将胆囊癌分为5期：I期：黏膜内原位癌；Ⅱ期：肿瘤侵犯黏膜及肌层；Ⅲ期：肿瘤侵犯黏膜层、肌层和浆膜下层；IV期：肿瘤侵犯胆囊全层及胆囊淋巴结；V期：肿瘤侵犯或转移至肝脏、胆管、邻近脏器或其它部位。原发性胆囊癌的诊疗进展第10页TNM分期

T1：肿瘤侵犯胆囊壁。

T1a：肿瘤侵犯粘膜。T1b：肿瘤侵犯肌肉组织。

T2：肿瘤侵犯肌层及周围组织。

T3：浆膜和(或)1个器官被累及(肝脏浸润≤2cm)。T4：2个或多个器官累及，或肝脏肿块>2cm。N1a：胆管、十二指肠韧带淋巴结转移。N1b：其它区域淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移。原发性胆囊癌的诊疗进展第11页O期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIAT2N0M0IIBT1-3N1M0IIIAT3N0M0IIIBT1-3N1M0VIAT4N0-1M0VIBTxNxM1原发性胆囊癌的诊疗进展第12页

手术治疗术前明确胆囊癌术中发觉胆囊癌术后发觉胆囊癌原发性胆囊癌的诊疗进展第13页

术前发觉胆囊癌对于胆囊癌根治性手术切除范围，越来越多外科医生倾向于主动扩大手术。传统改良式Glenn根治性胆囊切除术，包括完整全胆囊切除，适当地切除胆囊床肝组织以及整块肝十二肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结，以往认为此术式适应于胆囊已被侵犯全层Ⅱ～Ⅲ期胆囊癌，但发觉术后仍有淋巴结转移。原发性胆囊癌的诊疗进展第14页胆囊癌淋巴引流主要沿胆管下降，最终抵达腹主动脉和下腔静脉间淋巴结。胆囊癌淋巴结转移大多沿肝十二指肠韧带至胰头周围淋巴结。所以在术中应重视对肝十二指肠韧带、胰头周围甚至腹主脉周围淋巴结转移情况评定和清扫。对于侵犯邻近器官，如肝脏、胆总管、胰头、十二指肠胆囊癌，如条件许可，可行肝胰十二指肠切除术(HPD)，即肝段或肝叶切除联合胰十二指肠切除术。原发性胆囊癌的诊疗进展第15页

淋巴结清扫局部淋巴结清扫范围包含Calot三角区、胆总管右和后侧、十二指肠和胰头后方。胆总管淋巴结清扫要到达胆总管进入十二指肠后部。附加Kocher切口，方便将十二指肠降部游离内翻。惯用肝切除术是肝楔形切除，范围包含靠近胆囊床2cm以内无肿瘤肝组织。最近有文件报道，整块切除，包含肝、肝十二指肠韧带、十二指肠及大范围淋巴结清扫手术是行之有效术式，但其远程疗效有待深入观察。原发性胆囊癌的诊疗进展第16页

如术前明确胆囊癌，手术因病变已经有扩散或远处有转移而无法作大块组织切除，在普通情况下尽可能切除病灶。原发性胆囊癌的诊疗进展第17页

姑息性手术没法切除胆囊癌只能接收姑息性疗法，目标是处理因肿瘤引发病征及并发症，以改进患者生活质量。姑息性处理梗阻性黄疸方法包含：1)手术一用肝管空肠吻合／胆总管空肠吻合；2)内视镜植入胆管支架；3)经皮介入方法一胆管引流或植入支架。原发性胆囊癌的诊疗进展第18页在切取活体组织后对有胆管梗阻患者行胆管空肠吻合术，以解除梗阻性黄疸和改进患者临床症状。绝大部分胆囊癌引发梗阻性黄疸都起因于肝门部分癌转移，采取肝外胆管和空肠作吻合成功可能性很小；只要癌肿不影响左右肝管间沟通，切除部分肝左叶行肝内胆管空肠吻合(Longmire手术)，或经过肝左叶脐静脉索部剖开肝脏找出扩大Ⅲ段肝内胆管以Roux-Y术式行肝内胆管空肠吻合能够到达解除胆道梗阻目。原发性胆囊癌的诊疗进展第19页

胆囊颈部癌发现要比底、体部为早，因为出现黄疸，但此时往往是多发肝十二指肠韧带内、外淋巴结融合压迫胆管或肿瘤在胆管内向上、向下侵犯。这类梗阻性黄疸处理，比单纯肝门区胆管癌及胰头癌梗阻性黄疸等要困难许多，而且上切缘切之不净，即或行Whipple手术，胆肠吻合口也很快复发；但单纯外引流也极为不易，因为高位胆管解剖就很困难，有时勉强置入T管，肿瘤生长也会很快使T管不通。原发性胆囊癌的诊疗进展第20页胆囊颈部癌造成梗阻性黄疸提议行经皮经肝胆管引流术，失败后再考虑行开腹置管。Whipple手术只适宜：①患者年纪、体质允许；②内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)示肝外胆管2～3cm正常；③胰头与下腔静脉、门静脉无粘连；④无肝脏及全身转移；⑤术者有娴熟手术操作经验等条件。原发性胆囊癌的诊疗进展第21页

术中发觉胆囊癌术前诊疗为胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后意外发觉胆囊癌称为意外胆囊癌(unexpectedgallbladdercarcinoma，UGC)，

在行胆囊切除术中，应注意胆囊形态，有没有肿块、结节、不足增厚，胆囊床有没有浸润，肝十二指肠韧带有没有肿大淋巴结等情况。切除胆囊标本应常规剖开检验，观察胆囊内结石、息肉和黏膜情况，对于胆囊壁有肿块、不足增厚或结节、胆囊壁呈灰白质硬、胆囊内有坏死组织或陈旧性血性液体者，应高度怀疑胆囊癌。

剖开切下胆囊标本找到可疑病变后马上送冰冻切片作病理检验。原发性胆囊癌的诊疗进展第22页LC中发觉胆囊癌胆囊癌行腹腔镜切除术者预后较差，主要原因与腹腔镜下切除范围受限、腹腔气腹等相关。同时术后种植概率相对较高，多发生在将胆囊拉出狭小切口时．抓钳钳夹胆囊壁造成微穿孔，胆汁和癌细胞向壁外运动，人工气腹气化和烟囱效应可使癌细胞向切口聚集，CO2有利于肿瘤生长，所以一旦在腹腔镜切除术后发觉UGC均应再次行根治性切除，并注意腹腔化疗药品冲洗，以防肿瘤细胞转移和TROCAR切口种植。原发性胆囊癌的诊疗进展第23页病灶病变未超越粘膜层(I期)，无需扩大手术范围。病灶局限于胆囊壁(Ⅱ、Ⅲ期)及已经有胆囊淋巴结转移(Ⅳ期)，可行局部淋巴结清扫手术及部分肝切除术，以取得足够手术边缘。若位于胆囊颈部肿瘤侵犯胆总管，或胆囊管手术切缘不足够，应该进行胆总管切除和肝管空肠吻合。如肿瘤范围已超出胆总管旁淋巴结或胆囊床，无需进行根治手术，术后接收放射治疗。原发性胆囊癌的诊疗进展第24页术后发觉胆囊癌术后发觉术后病理汇报囊壁有癌灶者依据病变侵犯程度，采取不一样办法：1)癌肿局限于粘膜和肌层(I、Ⅱ期)，尤其是乳头状癌可不再手术；2)癌肿超越肌层(Ⅲ期)，需再次进行局部淋巴结清扫手术。原发性胆囊癌的诊疗进展第25页

辅助治疗胆囊癌非手术治疗包含化疗和放疗。这两种治疗只能作为辅助伎俩，迄今为止还没有单独应用非手术治疗有效报道。化疗惯用化疗药品与其它消化道癌相同，主要有5氟脲嘧啶(5Fu)、阿霉素(ADM)、丝裂霉素(MMC)等。以5-Fu为主，并用MMC和ADM者疗效很好。当前胆囊癌较多采取FAM方案。原发性胆囊癌的诊疗进展第26页除了T1N0期，其它取得切除胆囊癌患者应行以5-FU为基础联合化疗方案或放疗。发现完整切除病例接收化疗+放疗后生存率明显提高。对于无法切除肿瘤患者，若无黄疸也无远处转移，使用化疗+放疗也是有益．然而，总生存率很差。原发性胆囊癌的诊疗进展第27页

介入区域性化疗治疗胆囊癌高选择性动脉内化疗对肿瘤局限于胆囊壁(I～Ⅲ期)者效果很好；如果肿瘤侵犯胆囊壁以外，区域性化疗起不到控制肿瘤生长作用。原发性胆囊癌的诊疗进展第28页放疗术后放疗包含体外