全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见

第四次全国幽门螺旋杆菌

感染处理共识意见消化内科张跃-11-22由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌(HP)学组主办，江西省医学会协办，于4.26-27在江西井冈山召开，HP领域教授及学组组员40余人参加，形成共识！全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第1页第一部分幽门螺杆菌根除治疗适应症一.（一）根除幽门螺杆菌益处1.消化性溃疡是根除HP主要适应症可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率，根除后使大多数消化性溃疡不再是一个慢性.复发性疾病，而是彻底治愈。2.胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤是一个少见胃恶性肿瘤，约80%以上HP阳性早期（病变局限于黏膜或黏膜下层），低级别胃MALT淋巴瘤根除HP后可取得完全应答，但病灶超出黏膜下层者疗效降低，根除HP已成为HP阳性低级别胃MALT淋巴瘤一线治疗方案。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第2页3.HP阳性慢性胃炎伴消化不良可等同于HP阳性非溃疡性消化不良（NUD）或功效性消化不良(FD)HP感染者几乎都有慢性胃炎，NUD和FD在诊疗标准上存在差异（症状，病程），但在临床实践中，常将NUD当做广义FD，未严格区分。一些国际共识多将NUD作为根除指针。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第3页根除HP可使1/12-1/5HP阳性FD患者症状得到上期缓解，这一疗效优于其它任何治疗，另外，根除HP还可预防消化性溃疡和胃癌。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第4页4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂最终有<1%HP感染者发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中主要病变阶段。有肠化生者也可诊疗为萎缩（化生性萎缩），异型增生多伴有萎缩和（或）肠化生。重复糜烂者可伴发萎缩.肠化，尽管根除HP预防胃癌最正确时机是萎缩.肠化发生前，但在这一阶段根除HP仍可消除炎症，使萎缩发生减缓或停顿，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第5页5.早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至生存率均很高，所以仍存在再次发生胃癌风险，根除HP可显著降低这一风险。不但胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除HP预防胃癌也是有益。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第6页6.长久服用质子泵抑制剂（PPI）HP感染者长久服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎，这是因为服用PPI后胃内PH上升，有利于HP从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩深入降低胃酸，胃体萎缩为主低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌危险性显著升高。HP感染蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第7页7.胃癌家族史除少数（约1%-3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌发生是HP感染，环境原因和遗传原因共同作用结果。胃癌患者一级亲属遗传易感性较高，遗传易感性难以改变，但根除HP能够消除胃癌发生主要原因，从而提升预防效果。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第8页8.计划长久服用非甾体抗炎药（NSAID）HP感染和服用NSAID（包含低剂量阿司匹林）是消化性抗炎2个独立危险原因。上述同发生胃十二指肠溃疡风险增加相关，在长久服用NSAID和（包含低剂量阿司匹林）前，根除HP可降低服用这类药品发生胃十二指肠溃疡风险，然而，仅根除HP不能降低已接收长久NSAID治疗患者溃疡发生率，根除HP外，还需要连续PPI维持。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第9页9.其它更多证据表明HP感染同成人和儿童不明原因缺铁性贫血相关，根除HP可增加血红蛋白水平。根除HP可使50%以上特发性血小板降低性紫癜患者血小板上升。随机对照研究证实，根除HP对淋巴细胞性胃炎.胃增生性息肉有效。多项病例汇报根除HP对Menetrier病有效。这些疾病少见或缺乏其它有效治疗方法，根除HP显示有效，值得推荐。其它一些胃外疾病与HP感染相关性尚待更多研究证实。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第10页10.个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评定。年纪<45岁，无报警症状（包含消化道出血，连续呕吐，消瘦，吞咽困难，吞咽疼痛或腹部肿块等）者，支持根除HP，但年纪>45岁或有报警症状者，不支持，需先行内镜检验。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在风险，包含漏检上消化道肿瘤，掩盖病情和药品不良反应等。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第11页（二）尚存在争议问题1.HP“检测和治疗”策略共识推荐对新发生或未调查消化不良患者实施检测和治疗策略。详细方法为年纪<45（因地制宜）且无报警症状患者可先采取非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验），阳性者即可根除治疗。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第12页这一策略益处是能够降低消化不良处理中内镜检验，适合用于内镜检验费用高，上消化道肿瘤发病率低国家和地域，但我国情况是内镜检验费用低，普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏诊风险大，所以不予推荐。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第13页2.胃食管反流病（GERD）根除Hp是否增加GERD发生危险性还有争议，西方国家，根除不增加GERD发生危险性，也不加重已存在GERD，但在东方国家（中日韩等），根除HP可能会增加GERD发生危险性。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第14页推测原因可能是东方国家胃癌发生率高，所以以胃体胃炎为主胃炎发病率比西方国家人群高，胃体胃炎根除HP后，胃酸分泌从低酸恢复至正常或增加，从而增加GERD危险性。以胃体为主胃炎者根除HP可能会增加GERD发生危险性，不根除HP长久PPI治疗会增加胃癌发生危险性，两害相权取其轻，长久服用PPI者还是应该根除Hp。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第15页二.根除HP适应症强烈推荐：1.消化性溃疡（不论是否活动和有否并发症）2.胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第16页推荐：1.慢性胃炎伴消化不良症状2.慢性胃炎伴萎缩.糜烂3.早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除4.长久口服PPI抑制剂5.胃癌家族史6.计划长久服用非甾体抗炎药（NSAID）包含低剂量阿司匹林7.不明原因缺铁性贫血8.特发性血小板降低性紫癜9.其它HP感染相关性疾病（淋巴细胞性胃炎，增生性息肉，Menetrier病）10.个人要求治疗者。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第17页三.实施中需要注意问题治疗全部HP阳性者，但如无意治疗，就不要进行检测，这是世界胃肠病组织制订“发展中国家HP感染临床指南”中提出良好实践关键点。所以应该依据根除适应症进行HP检测，不应任意地扩大检测对象。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第18页第二部分HP感染检测一.(一)HP感染检测方法1.侵入性依赖胃镜活组织检验，包含快速尿素酶试验，胃黏膜直接涂片染色镜检，胃黏膜组织切片染色镜检，细菌培养，基因方法检测（PCR，基因芯片检测等）。2.非侵入性不依赖胃镜，包含碳13，碳14尿素呼气试验，粪便HP抗原检测和血清HP抗体检测等。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第19页（二）各种检测方法特点1.胃镜下快速尿素酶试验（RUT）受试剂PH值，取材部位，组织大小，细菌量，观察时间，环境温度等原因影响。同时取2块（胃窦.胃体各一块）可提升敏感性。该方法快速，方便。应用良好试剂，准确性高。患者接收胃镜检验时，提议常规行RUT。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第20页2.组织学检测检测HP同时，可对胃黏膜病变进行诊疗（HE染色）。不一样染色检测结果存在一定差异。免疫组化特异性高，但费用高。HE染色可同时做病理诊疗，荧光原位杂交检测HP感染含有较高敏感性，也被用于HP对克林霉素耐药检测。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第21页3.细菌培养复杂，耗时，需要试验室条件，标本转运培养需要特定转送液并保持低温。培养检测特异性高，可进行药品敏感试验和细菌学研究。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第22页4.碳13，碳14尿素呼气试验（UBT）检测准确性高，易于操作，可反应全胃HP感染情况，克服因细菌呈灶状分布而造成RUT假阴性，但该检测对处于临界值附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或其它方法检测。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第23页5.粪便HP抗原检测经过验证单克隆抗体法检测含有很好敏感度和特异度，可用于HP治疗前诊疗和治疗后复查，操作安全，简便，不需口服任何试剂，适合用于全部年纪和类型患者，国际共识认为准确性可与UBT媲美，但国内当前尚缺乏对应试剂。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第24页6.血清抗体检测检测抗体是IgG，反应一段时间内HP感染情况，部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。不一样试剂盒检测准确性差异大。HP根除后血清抗体可维持数月至多年，所以不能用于治疗后复查。主要适合用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染诊疗伎俩。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第25页7.分子生物学检测可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。适应于HP过少或存在大量其它细菌干扰HP检测情况，还可用于HP分型和耐药基因突变检测。当前国际上有检测HP对克林霉素和喹诺酮类耐药基因突变商品化试剂盒，国内研究和开发了可检测耐药基因突变基因芯片，已开始在临床试用。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第26页（三）HP耐药性检测主要方法1.经过细菌培养2.分子生物学检测全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第27页二.HP感染检测1.HP感染诊疗符合下述3项之一可诊疗HP现症感染。①胃黏膜组织RUT，组织切片染色或培养仍一项阳性症②碳13.14呼气试验UBT阳性者③HpSA检测阳性。血清Hp抗体检测阳性提醒曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第28页2.HP感染根除治疗后判断应在根除治疗结束最少4周后进行，首选UBT呼气试验。符合下述3项之一者可判断HP根除：①UBTC13.14呼气试验阴性②HpSA检测阴性③基于胃窦.胃体2个部位取材RUT均阴性。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第29页三.实施中需注意问题1.不一样检测试剂准确性存在差异，应用试剂和方法需要经过验证。2.检测结果准确性受操作人员和操作方法差异影响。3.防止一些药品对检测产生影响，铋剂及抗菌类药品最少停药4周，抑酸剂最少停药2周后进行检测。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第30页4.不一样疾病状态对检测结果会产生影响，消化性溃疡出血，严重萎缩性胃炎，胃恶性肿瘤可能会造成尿素酶依赖试验假阴性，不一样时间，采取各种方法或采取非尿素酶依赖试验方法检测可取得更可靠结果。5.残胃者用UBT（呼气试验）检测HP结果不可靠，推荐RUT(活检)，组织切片或HpSA方法。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第31页6.胃黏膜肠化生组织中Hp检测率低。存在活动性炎症高度提醒有Hp感染，活动性消化性溃疡者排除NASID或阿司匹林原因后，Hp感染可能性>95%，所以，若上述情况下，若Hp检测阴性，需高度怀疑假阴性。不一样时间或采取各种方法检测可取得更可靠结果。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第32页三.第三部分：Hp根除治疗背景1.流行病学及耐药率调查：我国总体感染率高，成人达40%-60%，推荐6种抗菌药品中，甲硝唑耐药率60%-70%，克林霉素20%-38%，左氧30%-38%，耐药影响根除率，阿莫西林.呋喃唑酮.四环素耐药率仍很低（1%-5%）。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第33页2.标准三联疗法根除率伴随耐药率上升，报道三联疗法（PPI+克林霉素+阿莫西林或甲硝唑）根除率已低于或远远低于80%，疗程从7天延长至10天或14天，根除率仅能提升约5%。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第34页3.为提升根除率，国际上新推荐方法：1.序贯疗法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克林霉素+甲硝唑）共10天。2.伴同疗法（同时服用PPI+克林霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第35页我国多中心研究，序贯疗法和标准三联疗法相比未显示优势。伴同疗法缺乏我国资料，铋剂四联疗法疗效可与伴同疗法媲美。伴同疗法需服用三种抗菌药品，有增加药品不良反应风险，还使治疗失败后抗菌药品选择余地降低。所以，除非有铋剂禁忌，不推荐。左氧三联在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药品耐药率高相关。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第36页4.高耐药背景下，铋剂四联疗法受重视经典铋剂四联（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）疗效再次得到确认，最新MaastrichtⅣ共识中，一线方案在克林霉素耐药>15%-20%地域，首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯或伴同疗法。在克林霉素耐药率低地域，推荐标准三联，也推荐铋剂四联。面对耐药率上升，铋剂四联再次受重视，我国普遍可取得铋剂，是一大优势。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第37页5.铋剂安全性当前世界上不少国家和地域已不能取得铋剂（早年较高不良反应退出市场）。但新含铋混合制剂（枸橼酸铋钾.四环素.甲硝唑置于同一胶囊）在试验和推广。铋剂Meta分析表明，在根除治疗中，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提醒铋剂（1-2周）短期治疗有相对高安全性。临床应用时仍需注意铋剂剂量.疗程.禁忌症。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第38页6.抗菌药品（6种抗HP）选择阿莫西林，呋喃唑酮，四环素耐药率低，治疗失败后不易产生耐药性（可重复选择），而克林霉素，甲硝唑，氟喹诺酮等耐药率高，治疗失败后易产生耐药（标准上不可重复应用）。选择时需充分考虑耐药特征。铋剂+PPI联合抗菌药品可克服Hp多克林霉素及甲硝唑耐药，对是否克服喹诺酮耐药，尚不清楚。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第39页7.经典铋剂四联拓展除上述经典四联，铋剂还可加入①PPI+阿莫西林+克林霉素②PPI+阿莫西林+呋喃唑酮③PPI+阿莫西林+氟喹诺酮等组成四联方案①和②研究证实，根除率提升8%-14%，且可较大程度上克服克林霉素耐药铋+③缺乏直接对照研究，但可作为补救办法治疗，在多项研究中显示安全，有效。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第40页二.根除方案推荐组成：推荐铋剂+PPI+2种抗菌素四联疗法①阿莫西林1.0Bid克林霉素0.5Bid②阿莫西林1.0Bid左氧氟沙星0.5Qd或0.2Bid③阿莫西林1.0Bid呋喃唑酮0.1Bid④a四环素0.75Bid甲硝唑0.4Bid或Tid④b四环素0.75Bid呋喃唑酮0.1Bid全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第41页这4种抗菌药品组成方案中，3种治疗失败后易产生耐药抗菌药品（甲硝唑，克林霉素，左氧）分在不一样方案中，仅不易耐药阿莫西林和呋喃唑酮有重复。优点：①都有较高去除率②任一方案治疗失败后，不行药品敏感试验，也可再选择另一方案治疗。方案③和④有疗效稳定.廉价，但潜在不良反应可能稍高，方案①不良反应率低，费用取决于选择克林霉素，方案②费用和不良反应取决于选择左氧氟沙星。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第42页青霉素过敏者推荐方案：①克林霉素+左氧氟沙星②克林霉素+呋喃唑酮③四环素+甲硝唑或呋喃唑酮④克林霉素+甲硝唑抗菌药剂量和使用方法同阿莫西林治疗方案。需要注意，青霉素过敏者首次治疗失败后，抗菌药品选择余地小，应尽可能提升首次治疗根除率。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第43页对铋剂有禁忌症或证实Hp耐药率仍较低地域，也可选取非铋方案，包含标准三联方案，序贯疗法或伴同疗法。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第44页2.一线和二线治疗方案问题：上述4种方案都有较高根除率，其它方面各有优缺点，难以划分一线.二线方案。详细操作可依据药品取得性，费用，潜在不良反应等综合考虑，选择其中一个作为首次治疗，若首次失败，则在剩下方案中再选择1种方案进行补救治疗。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第45页3.根除治疗疗程鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度提升疗效，故推荐疗程为10d或14d，放弃7d。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第46页4.2次治疗失败后再治疗

若经过上述4个四联方案中2种方案治疗，疗程均为10天或14天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。这时，需再次评定根除治疗风险-获益比。胃MALT淋巴瘤，有并发症史消化性溃疡，有胃癌危险胃炎（严重全胃炎，以胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或胃癌家族史者，根除Hp获益较大。方案选择需要有经验医师在全方面评定已用药品，分析可能失败原因基础上精心设计，如有条件，可进行药品敏感试验，但作用可能有限。全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见第47页三.实