疟疾专业教材专家讲座

疟疾昆明医学院附属第二医院

疟疾专业教材第1页疟疾（malaria)：人体疟原虫经按蚊媒介传输常见寄生虫病。疟原虫肝细胞发育繁殖红细胞内寄生增殖红细胞周期性大批破坏发病。临床特征：周期性定时发作寒战、高热、出汗、退热，可屡次重复发作，久则出现贫血和脾肿；恶性疟还能引发严重、甚至致命凶险发作。血疟疾专业教材第2页【病原学】人体疟原虫分四种:间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、及卵形疟原虫。疟原虫生活史包含两个阶段：人体内无性增殖按蚊体内有性增殖疟疾专业教材第3页传染性按蚊吮吸病人血时：子孢子随按蚊唾液人体血液约经30分钟，血肝细胞转变成圆形核分裂（无性裂体生殖）

恶性疟原虫5～6天，间日疟8天卵形疟9天，三日疟11～12天 裂殖体成熟放出1.2～4万个裂殖子一部分被巨噬细胞吞噬一部分侵入红细胞，进行裂体增殖，引发临床发作

疟疾专业教材第4页间日疟原虫子孢子进入肝细胞后,在发育繁殖速度上可能是多态： 速发型子孢子 迟发型子孢子 休眠子：不发育原虫 这些子孢子都是不一样质。所以在肝细胞内发育繁殖，也不是完全同时，有快有慢。这是间日疟潜伏期有长有短，复发有近期、有远期原因。疟疾专业教材第5页 红细胞内原虫环状体、晚期滋养休、裂殖体各阶段裂殖子 红细胞破裂释出裂殖子继续侵犯其它红细胞，继续无性增殖。经过几代增殖后，一部分原虫发育配子体按蚊蛰人

随血液蚊胃配子雌雄配子结合合子动合子胃壁外层 囊合子成熟后孢子囊（内含许多孢子体逸出，穿过体腔入于涎腺，待机输入人体）疟疾专业教材第6页蚊体内：有性增殖人体内：无性增殖发病疟疾专业教材第7页恶性疟骨髓象（集中视野）1环状体2滋养体3裂殖体前期4雄配子体5雌配子体6早幼粒细胞7晚幼红细胞疟疾专业教材第8页三日疟血象（集中视野）1环状体2滋养体3裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞疟疾专业教材第9页间日疟血象1环状体2滋养体3裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞疟疾专业教材第10页【流行病学】传染源：疟疾患者和带疟原虫者传输路径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血平原区间日疟：中华按蚊山区：微小按蚊丘陵地域：雷氏按蚊海南山林地域：大劣按蚊疟疾专业教材第11页【流行病学】传染源：疟疾患者和带疟原虫者传输路径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久各型疟原虫之间无交叉免疫重复屡次感染

疟疾专业教材第12页【流行病学】传染源：疟疾患者和带疟原虫者传输路径：按蚊叮咬皮肤少数为输血人群易感性：流行特征：热带＞亚热带＞温带流行区以间日疟最广，恶性疟最严重季节多以夏秋季较多。

疟疾专业教材第13页【发病机制】红内期普通无症状。红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生各种细胞因子及代谢产物入血寒战、高热继之大汗经典症状。症状严重程度主要取决于原虫血症数量。疟原虫生活史两个特点：繁殖周期中产生巨大量子代抗原多样性疟原虫能够在宿主体内较长久存在，并在自然界连续传输疟疾专业教材第14页【临床表现】平均潜伏期：间日疟、卵形疟14天，三日疟30天，恶性疟12天经典发作：慢性疟疾：再燃与复发：由迟发型子孢子所引发特殊类型疟疾：

间日疟三日疟

卵形疟恶性疟疟疾专业教材第15页间日疟多数起病急骤，尤其是复发患者。初发时可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱症状。初起发烧大多不规则，数天后转为周期性和间歇性发作。

经典发作可分为三期:123疟疾专业教材第16页发冷期：骤然发冷、猛烈寒战、口唇青紫、皮肤苍白或微带青紫色，脉细速，血压升高初觉严寒，体温通常<38℃；到发冷期末，能够升达39～40℃初发患者，此期连续约10～15分钟，重复发作后，则此期可渐增加达30～45分钟。疟疾专业教材第17页发烧期：寒战停顿高热升达39.5～41℃颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄严重者，可发生抽搐及昏迷普通连续2～6小时。疟疾专业教材第18页出汗期：盛汗退热，衣褥尽湿病人感觉舒适，但十分困倦此期约2～3小时血象：WBC及NC在急性发作时可增加，发作过后则正常屡次发作后，则WBC降低而MC增多疟疾专业教材第19页规律性：整个经典发作全程约6～10小时，间歇期无症状经典者常48小时发作一次尤其是在复发时显著影响原因：二组或二组以上不一样发育周期虫株或高疟区病人可能有不一样种类疟原虫混合感染，可每日发作，或呈不规则发作疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能影响发作规律性疟疾专业教材第20页三日疟：多无前驱症状发作周期多数是72小时(即3天一次)连续不变。发作时，发冷期、发烧期和出汗期症状划分显著出汗期退热较速，故易引发虚脱脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见病程长且复发率高，病程普通不超出三年。一些地域，儿童重复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称为疟疾肾病。疟疾专业教材第21页卵形疟：前驱症状不显著常无恶寒、战栗，热度低，易自愈无显著贫血及脾大普通发作不到6次，就不再复发疟疾专业教材第22页恶性疟：前驱症状常见发作时可有畏寒，头痛、恶心、呕吐常见热型常不规则，一次发烧可长达20～36小时或更长贫血及脾大出现早而显著初发5～10天后，无免疫力患者易演变为。凶险发作疟疾专业教材第23页脑型疟疾

凶险发作类型过高热型

胃肠型疟疾专业教材第24页凶险发作脑型：最多见症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发烧，不一样程度意识障碍，如未及时救治，则病情继续发展，造成脑水肿，呼吸、循环、肾功效衰竭，快速死亡，病死率高达50%。 其发生于受染红细胞堵塞微血管、低血糖、细胞因子相关。进食不足、疟原虫发育消耗能量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌疟疾专业教材第25页超高热型：体温快速上升至42℃或更高，连续不退患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约热干燥或呈青紫色可数小时内死亡疟疾专业教材第26页胃肠型：高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样便或血便可伴里急后重、猛烈腹痛及结肠部压痛，无腹泻，常易误认为急腹症后期休克、急性肾衰：脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体温下降，少尿或无尿疟疾专业教材第27页肺水肿型：患者骤发呼吸困难，显著发绀，口鼻涌出泡沫状血性分泌物。虽无过多输液，亦可发生。疟疾专业教材第28页慢性疟疾：以间日疟及三日疟为多常呈不规则低热，三期表现不显著，消瘦、乏力贫血加重脾脏肿大更显著且变坚硬。疟疾专业教材第29页孕妇疟疾先天性疟疾婴幼儿疟疾输血疟疾疟疾专业教材第30页【并发症】黑尿热（溶血尿毒综合征）疟疾性肾病DIC、心血管系统异常、黄疸及肝功效不全以及各种感染疟疾专业教材第31页黑尿热主要因为疟原虫感染、患者先天缺乏G-6-PD或其它红细胞酶相关诱因：奎宁和伯氨喹等抗疟药治疗急性血管内溶血，引发血尿及血红蛋白尿，严重者造成肾缺血及肾小管坏死起病急骤寒战高热、腰痛、呕吐、腹痛、尿量骤减，呈暗红色或黑色（酱油色）尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。疟疾专业教材第32页疟疾性肾病急性肾功效衰竭：恶性疟重复发作，可出现进行性少尿和尿闭抗疟治疗和血透析治疗有效肾病综合征：三日疟长久重复发作后，表现为进行性蛋白尿、贫血与水肿为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜与血管间质所致抗疟药治疗在肾病早期可获显著效果，晚期效果差疟疾专业教材第33页【诊疗】临床诊疗：凡曾在有蚊季节去过疟疾流行区，或有疟疾病史、或有输血史人发生原因未明发烧，或伴有进行性贫血及脾肿大，都应想到疟疾可能性如有上述病史及现有经典发作过程，则可作出初步诊疗。

疟疾专业教材第34页试验诊疗： 1、原虫检验：确诊依据，血涂片或划皮法采组织液涂片 2、免疫学诊疗：检测疟原虫抗原检测抗疟原虫特异性抗体

3、基因检测：DNA探针技术及PCR技术直接测原虫DNA

4、治疗诊疗法：

疟疾专业教材第35页【判别诊疗】与发烧疾病判别：败血症、伤寒、钩端螺旋体、胆道感染、尿路感染等。脑型疟：应与乙脑、中毒性菌痢判别。黑尿热：应与阵发性血红蛋白尿症、蚕豆病判别。

最主要判别诊疗方法：病原学确实定疟疾专业教材第36页【治疗】治疗标准： ①应用抗疟药愈早愈好 ②适当选取抗疟药，要求安全、有效、简便易行 a.在已发觉耐氯喹虫株地域，对重症及恶性 疟患者，尽可能防止采取氯喹 b.对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD病人， 忌用伯氨喹啉类药品。 ③力争根治，以免复发及转成慢性。 ④重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患者，更应注意。疟疾专业教材第37页普通治疗与对症治疗

卧床休息，发冷期间注意保暖，高热时可予物理降温，酌予解热剂，多饮水，流质饮食；吐泻显著者可输液严重贫血者，可输血、铁剂及高蛋白饮食出现脑水肿或昏迷，及时主动脱水监测血糖，及时发觉和纠正低血糖疟疾专业教材第38页病因治疗对氯喹敏感疟疾发作治疗

1、氯喹：磷酸氯奎首剂1g口服6~8h后再服0.5g第2、3日各再服0.5g＝总量2.5g 2、伯氨喹：39.6mgQD,连服8天，控制复发疟疾专业教材第39页耐氯喹疟疾发作治疗 1、甲氟喹：750mg一次顿服 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g两次口服，第2、3日各0.4g。

3、青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g。或蒿甲醚首剂300mgim,第2、3日各150mg

以青蒿素为基本药品联合治疗方法推荐首选

疟疾专业教材第40页凶险型疟疾发作治疗 1、氯喹：用于敏感株治疗，基质10mg/kgiv4h

5mg/kgiv2h，总量＜25mg/kg

2、奎宁：用于耐氯喹株感染，500mgiv4h，12h后可重复，清醒后改为口服 3、磷酸咯萘啶： 4、青蒿琥脂：疟疾专业教材第41页【预防】化学预防

1、根治疟疾现症病人及带疟原虫