心理咨询案例报告的内容与格式要求

心理咨询案例汇报内容及格式要求

何老师不要求同学面面俱到，选择你认为与案例发生、发展、治疗有相关性原因，描述清楚即可（但以后你往往会发觉，差不多全部原因都含有相关性。）心理咨询案例报告的内容与格式要求第1页一、标题，摘要1.标题：标题应直接反应咨询案例类型或咨询方法特点。如“一例网络成瘾咨询案例汇报”，

“一例强迫症行为疗法案例汇报”

注意：标题要明确、简练。

2.摘要：陈说本案例主要内容及利用理论及方法，咨询效果评定（150字左右）。

基本模式：咨询员利用XXX疗法，针对一例XXX进行了咨询。经过咨询，求援者XXX得到了基本处理（或控制），基本上到达了咨询效果。经过这次咨询，证实XXX疗法对XXX进行咨询与治疗是有效。心理咨询案例报告的内容与格式要求第2页二、普通资料求援者人口学资料、生活情况、婚姻家庭、工作统计、社会交往、娱乐活动、自我描述等。1．求援者人口学资料

(1)性别、年纪、出生地、出生日期。

(2)职业、收人、经济情况、受教育情况。

(3)宗教信仰、民族、婚姻情况(未婚、已婚、离异)。

(4)现住址、邻里关系、小区文化情况(商业区、工业区、农村城镇结合部、文化区)、联络方式。2．求援者生活情况

(1)居住条件。

(2)日常活动内容、活动场所。

(3)生活方式和习惯。

(4)近期生活方式有没有重大改变。心理咨询案例报告的内容与格式要求第3页三、主诉和个人陈说主述：（统计当事人对本案表述）

当事人求诊关键问题／症状及连续时间。例：焦虑烦躁，注意力不集中，失眠两个月，伴食欲不振。加重一周。

注意：要能表达出求援者问题所在，要合理。

个人陈说:（统计咨询者对当事人情况观察和判断）

较为详细地陈说求援者问题发生原因、情绪反应、生理及心理上反应、社会功效及社会支持等方面，问题发生时间、连续时间、防御方式、有没有曾去咨询或治疗过等情况。

注意：以上内容将是你初步诊疗直接依据，所以，应尽可能详细。心理咨询案例报告的内容与格式要求第4页四、既往史：

既往躯体疾病和心理疾病诊疗，治疗经历心理咨询案例报告的内容与格式要求第5页五、婚姻家庭及社会生活

1。

婚姻家庭

(1)普通婚姻情况(自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻)，婚姻关系是否满意(性生活、心理相容度)。

(2)婚姻中有没有重大事件发生，事件原因中有没有道德和文化原因。

(3)家庭组成组员，对家庭各组员看法，家庭组员在日常生活中分工，自己在家庭中所起作用。

(4)家庭中发生主要事件和原因，原因中有没有道德、文化原因。

2．工作/学习统计

(1)对工作/学习态度、兴趣、满意程度。

(2)是否改变过职业，理由何在。

3．社会交往

(1)社交网以及社交兴趣和社交活动主要内容。

(2)与自己交往最多、最亲密人有几个。

(3)能给予求援者帮助人和求援者帮助过人有几个。

(4)社交中相互在道德和法律方面责任感。

(5)参加集体活动兴趣怎样。

4．娱乐活动

(1)最令求援者感到愉快活动。

(2)求援者对愉快情绪体验描述是否恰当。心理咨询案例报告的内容与格式要求第6页六．个人成长史包含婴幼儿期、童年期、少年期、青年期、重大生活事件及现在对它评价。

（所述要与求援者主要问题相关，尤其是与其根源相关。）

有没有精神病史（或家族病史）心理咨询案例报告的内容与格式要求第7页七、咨询师和他人观察（或观察和搜集到资料。包含当事人同伴描述，或当事人转述同伴对他/她描述）包含：当事人精神状态、身体状态、社会工作与交往功效情况、心理测验结果、心理咨询师观察结果，及求援者亲友等陪同者反应情况、其它方面搜集到资料。

也能够扩展到感知觉、思维能力、表示能力、意志、情绪反应等方面。心理咨询案例报告的内容与格式要求第8页八、病因分析生物学原因

社会原因

认知（或心理、精神）原因

（以上原因不可缺乏）

防御机制分析（假如有就进行分析）心理咨询案例报告的内容与格式要求第9页九、评定与诊疗1。评定包含确定造成当事人问题关键点分析、当事人问题是否属于心理咨询工作范围确实定、心剪发育及心理健康水平整体评定、病态信念评定等。

2。诊疗及诊疗依据：

诊疗要清楚地表示是什么心理疾病或心理问题，单独占一行。

如：普通心理问题-考试焦虑情绪不良，普通心理问题-离婚后情绪不良如有必要，可提供一些心理测量量表及测试结果，如（下一页PPT所列量表）

3。判别诊疗：

分别简明列出需判别疾病及主要依据。普通可从——

精神病判别

重性心理问题

焦虑症

抑郁症

或其它病症角度考虑并判别分析心理咨询案例报告的内容与格式要求第10页惯专心理测量量表

一、人格测试量表

EPQ人格测试（成人）

卡特尔16项个性原因测试(16PF)

气质测试

性向测试

明尼苏达（MMPI）多相人格测试

心境投射测验

二、智力测试量表

韦氏智力测验（儿童）

画人智力测验

瑞文智力测验

韦氏智力测验（成人）

幼儿智力测验

比内-西蒙智力测验

三、心理健康量表

90症状清单（SCL--90）

抑郁状态量表

康奈尔医学指数(CPI)

焦虑自评量表

简明精神病量表

社会功效缺点评定量表

四、心理状态测量量表

成人人际关系量表

成人心理压力量表

社会适应能力量表

心理适应性量表

社会支持问卷

心理年纪量表

生活事件量表

防御方式问卷

情商（EQ）测试

五、学生心理专用量表

提升学习能力原因诊疗测验

小学生心理健康综合测量量表

学习障碍判别

中学生心理健康综合测量

中学生学习态度与态度测验

六、人力资源管理量表

职业能力倾向测试

社会适应能力诊疗量表

心剪发展状态测验

行动潜力测验

个人格调测评问卷

员工健康情况测评

员工素质测评

工作环境测评量表

职业满意度量表

人力资源管理能力测评

成功商数测试

霍兰德职业兴趣量表

婚恋测试量表

婚姻质量测试

七、婚姻心理控制源量表

艾森克性心理健康测验

恋爱方式测验

夫妻生活健康测验

婚姻安全界限检测问卷

八、儿童专心理测验与量表

Achenbach儿童行为量表(CBCL)

RUTTER儿童行为问卷

父母养育方式评价量表

亲子关系与父母角色测量量表

亲子关系诊疗测验

托马斯婴儿气责问卷

儿童韦氏智力测验

问题行为早期发觉测验

幼儿智力测验量表

康纳尔父母量表(CONNERS)心理咨询案例报告的内容与格式要求第11页十、咨询目标与咨询方案目标包含：详细目标、最终目标；或

近期目标、久远目标。

例：帮助求援者处理离婚问题。

方案包含：制订方案依据是什么？怎样制订？

内容包含：咨询目标确实定；利用主要咨询方法原理及技术关键点；咨询师和当事人双方责任与义务；咨询约定时间、咨询次数；费用标准等。注意：

方案制订是双方协商确定，不是咨询师单方面确定。

要注意所选取方法与案例情况相关、有效、可行，其咨询效果是可信。

如：针对儿童问题利用了精神分析法是不可行。心理咨询案例报告的内容与格式要求第12页十一、治疗契约1、治疗总疗程、频率、间隔；2、治疗地点；3、收费及其交费方式4、预约与取消预约；5、电话及其使用；6、保密与伦理问题；7、紧急情况处理；8、非正常性中止治疗；9、转诊心理咨询案例报告的内容与格式要求第13页十二、咨询过程包含咨询阶段划分，各阶段主要任务与完成情况。（注意咨询阶段划分依据）

每次咨询任务、方法、过程等。

应统计最主要处理方法与技巧。

可用摘录部分精彩对话反应咨询技巧。

注意事项：

1、咨询次数不等于咨询阶段，尤其是“咨询阶段”，普通最少要安排两到三次咨询完成比较合理。

2、每次咨询要有一定内容，不能抽象地概括，假如能在每次咨询过程中都有对话摘要更加好。3、咨询过程应与所选取方法基本程序相吻合，而不是自己主观臆造出来。咨询过程是按照咨询阶段进行。

4、在咨询中使用了心理测量，必须说明是依据求援者临床症状、求援者表示愿意配合情况下实施。测量目标是为了确定求援者症状程度，同时，也是诊疗一个依据。测量数据必须属实。

注意：不是任何案例都要经过心理测量来诊疗。心理咨询案例报告的内容与格式要求第14页十三、咨询效果评定

主观性评定：求援者自我评定、心理咨询师评定

客观性评定：家人或同事同学评定

科学依据评定：心理测验比较。主要说明：1、案例汇报当中不能有暴露求援者真实身份信息（如姓名、住址、现在工作单位等），2、假如因为咨询过程当中上述相关信息未搜集完整，请尽可能补充。3、求援者咨询过程中有些信息，咨询师能够在汇报案例过程中口头补充说明。心理咨询案例报告的内容与格式要求第15页一例格式塔和心理分析相结合心理咨询案例汇报（此案例来自网上-10-22）一、普通资料求援者,女性，汉族，22岁，湖南人，高中学历,现在佛山某工厂工作,月收入2500元左右。未婚，在外租房居住，无不良生活习惯。父母健在，家有两个弟弟，与家人感情良好，相处和睦。性格较内向，喜欢独处，与同事间工作上关系良好，私交较浅，深交朋友不多，没什么娱乐活动和兴趣兴趣。自称无家族精神病史、无重大生理疾病史。二、个人成长史求援者是家里第一个孩子，足月顺产，从小生长发育正常。父母均为农民，从小由外婆带大（外婆于今年4月病逝），与外婆感情深，情感上依赖外婆。读书时学习成绩很好，深受家长和老师喜爱，无负性生活事件汇报，高中毕业后一直在华国工作，工作认真负责，很受领导器重。无恋爱经历。三、主诉和个人陈说：主诉：情绪低落，疲惫不堪，经常想念外婆，感觉工作压力大，工作效率下降。个人陈诉：求援者诉说，自外婆逝世后，六个月来自己很想念她，以至于不能投入工作，工作效率下降，感到很苦恼，主管提议她来看看心理咨询师。求援者自高中毕业后因为家庭贫困，虽考上大学但没有就读，毕业后就在华国工作。因为其个性要强，读书时成绩很好，在工作中为了得到领导和同事认可，一门心思扑在工作上。因为工作努力，善于学习，工作成绩不错，很受主管重用，进厂一年就被提升为班长，3月由原来班长提升为组长，求援者被调到另外一条工序生产线，这条线上被企业同事戏称“老油条”老员工较多，管理难度较大，求援者感到有点力不从心，首次在工作上有了挫折感。正在这时候，家里传来了外婆死迅，求援者因企业订单较多工作忙，没能赶回家送外婆最终一程，直到本月（10月）才回家拜祭了外婆。从家里回来后，求援者经常后悔自己没有回家给外婆送葬，以为自己不孝之极，经常回想小时候与外婆在一起情景，有时难以入睡，经常梦见外婆和自己一起坐在矮门前聊天情景，自己即使认可外婆逝世事实，不过心里依然很痛苦。因为难以入睡，，睡眠不好，工作时感觉精神不济，工作困难重重，难以达成工作目标，工作压力大，工作效率较以前大大降低。懒洋洋不想与人交流，做什么都没有兴趣，感觉极难达成生产目标，所以想调回原来岗位。四、观察和他人反应：1．精神状态：心里痛苦、情绪低落。2．生理状态：入睡困难、多梦、疲惫不堪。3．社会功效情况：工作效率降低、不愿与人交际。4．咨询师观察、了解到情况：求援者身穿夏工衣，面容憔悴，双眼无神，长发披肩、有点凌乱，步履沉重。体型偏瘦，嘴唇干燥，外观躯体无异常。整个咨询过程，思维清楚，语速适当，表示清楚流畅，情感反应正常。工作上碰到了挫折，想摆脱现实状况，却摆脱不了,所以想调回原来岗位。对外婆逝世感到难过,为没能为外婆送葬感到后悔、内疚，并屡次诉说因外婆离世造成工作效率下降，困难重重，让她感到很痛苦。失眠、多梦、悔恨、内疚。求援者事事争强好胜、内向，自我要求严格，对工作认真负责，工作是生活重心，缺乏娱乐生活。人际交往范围很狭窄，除了工作交往，没有知心朋友，朋友也较少，无恋爱经历，缺乏情感交流，情感生活空虚。求援者自幼身体健康，未患过严重疾病，家庭中未发生过重大变故，与父母关系普通，从小由外婆带大，与外婆感情深厚，是她能倾诉心事和烦恼对象。外婆逝世时63岁，之前因心脏病瘫痪六个月。5．求援者叙述与其主管叙述相一致。6．心理测验结果：抑郁自评量表测试结果：SDS标准分59。五、评定与诊疗：求援者正处于青年期，应该是亲密感建立时期,却一切以工作为中心，缺乏适当娱乐生活和感情生活，也无尤其兴趣兴趣能够寄托。在社会关系上，与家庭组员关系中最能依赖外婆已经逝世，除工作以外朋友关系又欠缺，社会支持系统力量不足，人生路上缺乏有力支持和保护，再加上求援者内向、要强、自我要求严格个性，在其人生碰到重大挫折时候紧闭心扉，极少主动向亲友求援，心理压力轻易造成积压，造成心理问题出现。所以求援者心理问题关键点是缺乏建立社会支持系统和应对挫折技巧。另外，需要帮助求援者处理哀伤，结束悲伤幻想，帮助求援者向逝者做最终道别。依据病与非病三标准，求援者知情意是统一、协调一致，个性也相对稳定，对自己心理问题有自知力，有主动求医行为，无幻觉、妄想，应该是属于心理咨询工作范围。初步诊疗：严重心理问题诊疗依据：1.依据病与非病三标准，该求援者知情意是统一、一致，对自己问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，所以能够排除精神病。2．引发“严重心理问题”原因，是较为强烈、对个体威胁较大现实刺激。外婆逝世以及工作上碰到挫折使求援者有痛苦情绪体验，如内疚、悔恨、情绪低落。3．依据求援者失眠、多梦、注意力不集中、对什么事情都缺乏兴趣等心理问题连续时间较长，为七个月（超出六个月），并已经有回避退缩意向，已影响到社会功效，自己想要摆脱现实状况却无法摆脱，已不属于普通心理问题范围，所以考虑为严重心理问题。3．心理结果支持本诊疗。判别诊疗：1．与精神病相判别：依据病与非病三标准，该求援者知情意是统一、一致，对自己问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，所以能够排除精神病。2．与抑郁症相判别：该求援者即使有自责、懊恼、失眠等抑郁情绪，但这些症状是在伴随症状，不是主要症状，而且没有抑郁症消极厌世、自杀企图、自杀行为经典症状（SDS标准分58表明轻度抑郁），所以能够排除抑郁症。六、病因分析（一）生物学原因：22岁，青年期。（二）社会原因：1、家庭影响：作为长女，从小外婆带大，父母亲对她关照较少。2、负性生活事件：外婆逝世，使她失去情感支柱；工作上碰到挫折，生活失去重心，自尊受挫。3．求援者缺乏社会支持系统帮助，在遭遇挫折时未得到了解和关注，以及必要帮助。（三）认知原因：1、存在认知错误：认为工作是生活全部。2、情绪方面原因：情绪低落，悔恨、自责等情绪不能自己处理。3、行为模式上缺乏处理问题策略与技巧，面对工作效率下降不知所措。4、个性内向、争强好胜，无法正视挫折，又不主动寻求帮助。（四）求援者防御机制使用了不成熟防御机制中“退行”作用。退行作用是一个回复到原先幼稚行为心理防卫术。求援者在工作上碰到了挫折，无法面对，心理受到了打击，不能处理，幻想与外婆促膝长谈，偎依在外婆怀里，以逃避现实生活中压力。该求援者还使用了“合理化”防御机制。该求援者在升职为班长之后，工作上困难重重，产生了强烈挫折感，恰好外婆在一个月之后逝世了，自己又未能回去送外婆最终一程：于是求援者便理直气壮地认为：亲人过世引发哀伤反应造成影响工作。事实真相是这么吗？外婆逝世前因心脏病已瘫痪六个月，外婆逝世，是意料中事，求援者应该早有心理准备。仔细分析，求援者在工作上碰到挫折事件（3月），而且发生得比外婆逝世（4月）早，外婆逝世引发哀伤反应造成工作效率下降推论就不太合理了。一个把自己尊严和骄傲全部建立在工作上人，要其认可自己能力不足，自己是很不愿意接收，亲人逝