出血性脑卒中医学知识专家讲座

出血性卒中神经内科郭敏出血性脑卒中医学知识专家讲座第1页学习目标1.了解脑出血病因、临床表现、治疗及预后等2.利用案例分析来掌握脑出血抢救以及护理出血性脑卒中医学知识专家讲座第2页概述脑出血（ICH）指原发性非外伤性脑实质内出血。占急性脑血管病10—15%。30天死亡率35%—52%，是急性脑血管病中病死率最高。出血性脑卒中医学知识专家讲座第3页病因高血压是脑出血最主要危险原因其次是脑淀粉样血管变性其它原因及危险原因还有动脉瘤、动静脉畸形、口服抗凝药品治疗、抗血小板治疗、溶栓治疗、血液病等知识链接脑淀粉样血管病（CAA），是由淀粉样物质在软脑膜和大脑皮质小动脉中层沉积造成脑血管病。临床特点是重复多部位血管破裂造成多灶性自发性脑实质出血。是老年脑血管病一个类型，患病率伴随年纪增加而增加，55岁以前较少发病，90岁以上人群患病率高达50%。临床表现：脑出血（与高血压无关），痴呆，TIA和脑梗死。出血性脑卒中医学知识专家讲座第4页病因出血部位不一样提醒病因不一样。有高血压病史老年患者，基底节出血常提醒为高血压性脑出血。脑叶出血常提醒淀粉样血管变性。出血性脑卒中医学知识专家讲座第5页发病机制脑内动脉壁微弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，而且无弹力层。长久高血压造成脑细小动脉管壁结构发生改变，管壁弹性减弱，血流冲击下造成形成微小动脉瘤。当血压猛烈波动时，微小动脉瘤破裂而造成脑出血。出血性脑卒中医学知识专家讲座第6页糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死脑出血最主要病因危险原因用力情绪激动时出血性脑卒中医学知识专家讲座第7页病理改变脑出血的常见部位是壳核，占全部脑出血的50—60%，其次是丘脑、脑叶、脑桥、小脑和脑室等。不同原因的脑出血其出血方式不同高血压病、脑淀粉样血管变性、脑动脉瘤和动静脉畸形等常导致血管破裂、出血量大，病情较重。血液病、脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、环状出血、出血量小，症状相对较轻。出血性脑卒中医学知识专家讲座第8页中枢神经系统大脑半球内囊基底神经节间脑脑干小脑脊髓额叶、顶叶、枕叶、颞叶丘脑、下丘脑、上丘脑、底丘脑中脑、脑干、延髓壳核解剖印象出血性脑卒中医学知识专家讲座第9页基底节区壳核与苍白球组成豆状核出血性脑卒中医学知识专家讲座第10页临床表现出血部位不一样其临床表现不一样，共同临床表现有局灶性神经功效缺失，并在发病后数分钟至数小时内快速进展、血压升高、意识障碍、头痛、呕吐。临床表现轻重主要取决于出血量和出血部位。出血性脑卒中医学知识专家讲座第11页临床特点1.常在情绪激动、用力时发病，50%头痛并猛烈。2.发展快，几分—几小时达高峰。3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。出血性脑卒中医学知识专家讲座第12页脑出血后意识情况分级分级意识状态主要体征Ⅰ级清醒或思睡伴不一样程度偏瘫/或失语Ⅱ级嗜睡或昏睡伴不一样程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫单或双侧瞳孔散大出血性脑卒中医学知识专家讲座第13页基底节区出血壳核出血：高血压脑出血最常见出血部位（50—60%），主要是豆纹动脉尤其是外侧支破裂引发。损伤内囊引发“三偏”症状（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），还可表现为双眼向病灶侧凝视。丘脑出血：感觉障碍较重，可伴有偏身自发性疼痛和感觉过分，可出现情感冷淡、视幻觉或情绪低落等精神障碍。丘脑是各种感觉（嗅觉除外）传导皮质下中枢和中继站出血性脑卒中医学知识专家讲座第14页脑叶出血占脑出血5—10%，顶叶多见，其次为颞叶、枕叶及额叶；临床可表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较常见，肢体瘫痪较轻，昏迷较少见；额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安、疑虑，对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、颞叶癫痫、幻嗅、幻视等；枕叶出血则以偏盲最常见。出血性脑卒中医学知识专家讲座第15页脑干出血约占脑出血10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血罕见；临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪（病处侧面瘫、对侧肢体瘫）、四肢瘫等。出血量少时，意识清楚，表现为一些经典综合征如Foville综合征（桥脑旁正中征群，表现为病侧面神经麻痹和向病侧之水平性凝神麻痹以及对侧偏瘫）、闭锁综合征（意识清楚，了解能力正常，但身体不能动，不能言语）等。大量出血（>5ml）时，患者很快陷入意识障碍、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、中枢性高热等，常在48小时内死亡。出血性脑卒中医学知识专家讲座第16页小脑出血约占脑出血10%发病突然，眩晕和共济失调显著，可伴有频繁呕吐及后枕部疼痛等；若出血量少，临床表现经常是先出现头晕，继则有猛烈头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清；假如出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者突然死亡。小脑主要维持躯体平衡，控制姿势和步态，调整肌张力和协调随意运动准确性。出血性脑卒中医学知识专家讲座第17页检验和诊疗CT：首选检验，准确显示出血部位、大小及是否破入脑室等。MRI：可发觉潜在结构损害、血肿周围水肿程度、肿瘤及相关血管畸形，尤其是海绵状血管瘤。数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形等病。发病后CT即可呈高密度改变出血性脑卒中医学知识专家讲座第18页预后30天死亡率预测指标血肿体积：是决定原因，“乒乓球”大小血肿：40%死亡率；“高尔夫球”大小血肿：70%死亡率。GCS评分：入院时GCS评分是预示30天死亡独立原因。GCS≤8和出血量＞60ml死亡率高达91%幕下出血：主要指脑干小脑出血出血破入脑室年纪血清生物学标志：凝血酶、mm—9等其它：高血糖出血性脑卒中医学知识专家讲座第19页治疗急性脑出血病情凶险，故全部急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。普通来讲，卒中单元能够降低死亡率，并改进卒中功效预后。出血性脑卒中医学知识专家讲座第20页颅内压升高治疗抬高床头：床头抬高30°可增加颈静脉回流和降低颅内压。需要注意是，对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降。出血性脑卒中医学知识专家讲座第21页颅内压升高治疗止痛和镇静躁动患者假如需要气管插管或其它操作，能够考虑给予静脉镇静办法。迟缓静脉滴注镇静药品可缓解疼痛并降低升高颅内压，需监测患者临床状态。神经肌肉阻滞肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及影响脑静脉回流。假如对一些患者镇静和止痛无效，可考虑神经肌肉阻滞。出血性脑卒中医学知识专家讲座第22页颅内压升高治疗药品治疗20%甘露醇125—250ml快速静脉滴注，每6—8小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功效。甘油果糖250—500ml静滴，每日1—2次。速尿：20—40mg，静脉注射，应用次数依据病情酌情调整。注意水电解质平衡。出血性脑卒中医学知识专家讲座第23页甘露醇使用注意事项为高渗脱水剂，有效降低颅内压，需按医嘱按时用药，如有速尿、甘油果糖等其它脱水剂，需交替用药，用药＞5天提议深静脉置管。需注意观察尿量、肾功效及水电解质情况。活动性出血病人不用甘露醇，脑出血病人24小时内不用。出血性脑卒中医学知识专家讲座第24页颅内压升高治疗对于怀疑颅内压增高和意识水平连续下降患者，需要进行连续有创颅内压监测，不过其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。治疗颅内压增高目标是将脑灌注压维持在60—70毫米汞柱。出血性脑卒中医学知识专家讲座第25页颅内压升高治疗当前仍不推荐使用类固醇激素。最近关于5项试验中206名脑出血患者一篇综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后影响没有统计学差异。Poungvari等资料表明类固醇治疗患者较对照组更易发生感染等并发症。不过作者指出，因为这些研究采取方法有很大不一样，所以对其结果应该慎重采取。出血性脑卒中医学知识专家讲座第26页血压监测和处理血压监测和处理是脑出血急性期治疗关键问题，对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。所以仍存有争议。以前推荐血压处理标准是：当收缩压170—200mmHg或舒张压＜100—110mmHg时，能够只加强观察，无须急于降血压。出血性脑卒中医学知识专家讲座第27页血压监测和处理前瞻性研究表明，当ICH患者发病60h内使血压降至160/90mmHg以下时，其中有7%患者神经功效恶化，9%患者发生血肿扩大，不过却有改进预后趋势。出血性脑卒中医学知识专家讲座第28页血压监测和处理指南不推荐常规降压治疗，当经过重复测定确定血压高于以下水平时给予降压治疗：患者有高血压病史或者慢性高血压体征（ECG、视网膜）患者：收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞105mmHg。假如治疗，目标血压为170/100mmHg。患者无高血压病史：收缩压＞160mmHg和/或舒张压＞95mmHg。经过治疗：目标血压为150/90mmHg。应防止平均动脉压下降幅度大于20%。出血性脑卒中医学知识专家讲座第29页血压监测和处理其它需要马上降压治疗指征：当伴随出现以下疾病时适合马上降压，如急性心肌缺血（即使极端降血压对心肌梗死患者也有害）、心功效不全、急性肾功效衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉夹层。出血性脑卒中医学知识专家讲座第30页血压监测和处理静脉注射半衰期短降压药品是理想一线治疗选择。出血性脑卒中医学知识专家讲座第31页外科手术治疗适应症出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量＞50ml，小脑出血＞10ml即有手术指征。意识障碍：神志清醒患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后迟缓加深，就诊时意识中度障碍者，应主动手术治疗。其它：年纪不应作为考虑手术原因。发病后血压过高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾病患者，多不适于手术。出血性脑卒中医学知识专家讲座第32页手术适应症在上述很多原因中，最主要也是被大家公认即术前意识情况，有没有意识障碍及其程度，可直接反应脑实质受累或受损情况。出血性脑卒中医学知识专家讲座第33页案例分析患者，男性，63岁，因“突发右侧肢体无力、言语不清1天”入院。入院查体：嗜睡，言语不能，但能听懂他人说话，刺激后左上肢躁动，经常抚摩头部，以点头表示有头痛，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，呼吸平稳，右侧肢体肌力0级，左侧5级，洼田饮水试验4级，右侧病理征阳性，留置导尿，尿色清，BP180—200/90—100mmHg，T37.1℃。出血性脑卒中医学知识专家讲座第34页护理评定嗜睡，GCS14分右侧肢体无力，右侧肢体肌力0级头痛：疼痛评分4分右侧病理征阳性洼田饮水试验4级BP180—200/90—100mmHg，既往高血压病史5年，不规则服药体型肥胖，BMI28.4，抽烟2包/天，少许饮酒家人支持情况：良好；经济情况：良好出血性脑卒中医学知识专家讲座第35页护理办法入住卒中监护病房保持环境平静，降低探视，心理支持防止情绪激动担心床头抬高30°，吸氧，保持呼吸道通畅加强神经系统评定与监测饮食护理：鼻饲落实早期康复护理办法，预防并发症预防压疮、坠床、意外拔管等意外事件心理支持出血性脑卒中医学知识专家讲座第36页案例分析（一）当日晚上7点护士发觉患者意识障碍加深，昏睡，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，舌根后坠，呼吸稍促，26次/分，血压190/100mmHg，马上汇报医生。急诊CT显示血肿较前扩大。出血性脑卒中医学知识专家讲座第37页血肿扩大血肿扩大是脑出血早期并发症，可使临床体征显著恶化，使死亡率升高！出血性脑卒中医学知识专家讲座第38页血肿扩大新观念以往的观点脑出血后，由于颅内容积恒定，周围脑组织的压迫会使出血在数分钟内很快停止出血后第一天所发生的神经症状恶化主要是由于血肿周围脑组织的水肿和压迫近年来的研究表明脑出血早期血肿扩大并不少见约1/3病例由于继续出血或者再出血，会在症状出现后的最初几个小时内发生血肿继续扩大，伴随神经系统状态的恶化所以，以阻止血肿扩大为目标的治疗可能会有很好的临床效果出血性脑卒中医学知识专家讲座第39页脑出血血肿扩大定义和

诊疗标准再出血：一次出血完全停顿后再一次出血，两次行为血肿扩大：一次出血不停发展直至停顿过程，一次行为是否存在血肿扩大以CT上显示血肿体积改变来判断出血性脑卒中医学知识专家讲座第40页血肿扩大脑出血后血肿扩大是神经症状加重和预后不良主要原因，发病后6小时内为血肿扩大高发期，尤其在最初几个小时内。6小时以内最多，6—24小时内少数，24小时后少见，活动性出血是造成血肿扩大主要原因。出血性脑卒中医学知识专家讲座第41页血肿扩大原因多根小动脉出血血压增高甘露醇不妥使用血肿形态不规则抗凝剂与抗血小板药品作用颅内出血者既往史凝血功效障碍出血性脑卒中医学知识专家讲座第42页血肿扩大临床表现发病6小时内意识障碍突然加重或逐步加重血压连续性升高病程中出现呃逆、呕吐、抽搐、烦躁、精神异常等可使血压、颅内压升高、造成血肿扩大出血性脑卒中医学知识专家讲座第43页血肿扩大防治需依据每位患者详细情况进行个体化分析控制血压：理想血压水平要依据详细情况，既要降低血压预防破裂血管继续出血，又要防止过分降压影响脑灌注降低乙醇摄入量对有凝血功效障碍者改进其凝血状态出血性脑卒中医学知识专家讲座第44页案例分析（二）入院第二天早晨9:15，护士查看时发觉患者左侧瞳孔4mm，光反应灵敏，右侧2mm，光反应迟钝，意识障碍加深，呼之不应，疼痛刺激有反应，BP200/120mmHg，P56次/分，R18次/分该患者发生什么情况？怎样抢救？怎样观察与护理？出血性脑卒中医学知识专家讲座第45页脑疝定义：是颅内压增高严重后果，是部分脑组织颅内压力差而造成移位，当移位超出一定解剖界面时，称之为脑疝。临床最常见、最主要有小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝。出血性脑卒中医学知识专家讲座第46页小脑幕切迹疝临床表现意识障碍一侧瞳孔先小后大呼吸、脉搏减慢，血压升高对侧肢体瘫痪或四肢肌张力减低去大脑强直出血性脑卒中医学知识专家讲座第47页枕骨大孔疝临床表现颈枕部疼痛或颈肌强直呼吸抑制、呼吸迟缓或不规则意识清楚但烦躁不安四肢肌张力减低生命体征改变及急性颅内压增高表现出血性脑卒中医学知识专家讲座第48页脑疝抢救紧急处理马上通知医生抬高床头15—30°建立静脉通路，快速静脉滴注甘露醇保持呼吸道通畅，给予吸氧、吸痰、气管插管，必要时行气管切开，应用简易呼吸球囊人工呼吸呼吸心跳停顿，马上给予心肺复苏出血性脑卒中医学知识专家讲座第49页脑疝抢救确认有效医嘱并执行加强脱水病因治疗必要时做好手术准备出血性脑卒中医学知识专家讲座第50页脑疝抢救监测意识、瞳孔及生命体征改变GCS评分伴随症状水电解质平衡出入量等出血性脑卒中医学知识专家讲座第51页案例分析（三）家眷给患者喂食，进食半根香蕉病人突然烦躁不安，呼吸浅促、三凹征、氧饱和度急剧下降、脉搏细速，继而口唇发绀，四肢湿冷。请问该患者出现什么情况？怎样抢救？出血性脑卒中医学知识专家讲座第52页窒息评定痰液多、咳嗽无力、吞咽困难或胃管反流者意识改变、烦躁、惊慌口唇、指端苍白，甚至发绀，四肢湿冷呼吸浅促、呼吸音下降、三凹征、氧饱和度急剧下降、脉搏细速出血性脑卒中医学知识专家讲座第53页窒息抢救马上通知医生侧卧位，头低脚高位去除口鼻腔内异物肺部叩击床边备吸引器，重复吸引去除气道异物高流量吸氧（10L/分）人工呼吸（胸廓挤压和呼吸球囊使用），通知麻醉科气管插管准备呼吸机，做好气管切开准备心理抚慰出血性脑卒中医学知识专家讲座第54页窒息抢救确认有效医嘱并执行呼吸兴奋剂强心剂激素抗生素出血性脑卒中医学知识专家讲座第55页窒息抢救监测意识及生命体征血氧分压（血气分析）呼吸音液体出入量药