病历文书规范

病历文书规范病历文书规范第1页一、病历书写：要规范（释疑·解惑）（一）急诊留观病历1、留观病历，类同门诊病历，决不能按住院统计格式书写，—称入室统计，时间统计到时、分。2、留观病历内容包含：患者姓名、性别、年纪、职业、联络电话；主诉、现病史、既往史、个人史、药品过敏史、家族史、体格检验、专科情况、辅助检验及特殊检验，初步诊疗、诊疗计划、医师署名。3、不要首页、入院统计、出院统计和首次病程统计等。病历文书规范第2页4、每班最少要有一次查房统计，病情改变时，随时处置并统计。5、患者留观12小时内要有上级医师查房统计（统计在病程统计续纸上）。6、需要请会诊时，应及时完成会诊统计（要求同住院病历）。7、急诊留观结束时，写出室统计，并统计患者去向，——收住院、转院、死亡、自动离院等，必要时请患者或家眷署名。8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急诊科（室）。病历文书规范第3页（二）入院统计（住院病历：由实习医生、试用期住院医师或无处方权进修医师书写；内容在入院统计基础上，增加系统回顾和病历摘要）。1、主诉主诉指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。普通不超出20个字，内容不超出3个，如发烧4d，皮疹1d。描写时间尽可能明确，防止用“数天”等；起病急者，时限以时、分计算。病历文书规范第4页

主诉普通用症状学名词，不能用诊疗或检验、检验结果替换症状，但以下情况例外：①体检发觉，而无症状——异常检验结果作为主诉，如“×天前查体发觉高血压”，“×天前查体发觉×侧卵巢囊肿/胆囊结石/×侧甲状腺囊肿”……②肿瘤术后行放/化疗者，如右肺癌术后一月，为行第×次放/化疗入院。③骨折术后取除内固定者，可写“×骨骨折钢板内固定术后1年，再入院取除内固定”。④“×乳肿块活检为乳腺癌，入院手术”。病历文书规范第5页2、现病史“与此次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计”。※《规范》版P18将“……仍需治疗高血压、糖尿病、血脂异常……”记入既往史中，似属不妥。病历文书规范第6页3、既往史再次或屡次入院统计中，既往史、个人史、月经婚育、家族史、体格检验书写要求同入院统计，不能省略，也不能简写“同第一次入院统计”。※《规范》版为“其个人史、月经生育史、家族史能够省略，只补充新情况”。病历文书规范第7页4、体格检验①直肠肛门，外生殖器检验※《规范》版：P19“患者拒查”

P23“依据需要作检验”——勿需检验，未见异常，未查。？一律写“未见异常”/“未查”！②神经反射统计要详细，不能写“生理反射存在，病理反射未引出”。病历文书规范第8页5、“专科情况应依据专科需要统计专科特殊情况”，——外科（手术科室）系列入院统计中应有此项内容。6、辅助检验：指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果，应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称、检验号及检验时间。入院后辅助检验汇报单，收到后24小时内贴于病历中“粘贴纸”上，其异常结果应在病程统计中作分析并处置。病历文书规范第9页7、诊疗①初步诊疗：指经治医生依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗，如“××待查”，应在其以下出临床上首先考虑最少两个诊疗。如暂时不能明确诊疗，可在病名后标注“？”。病历文书规范第10页②（入院统计）诊疗：对入院时诊疗不明确或诊疗不全方面者，伴随住院期间病情明朗化，依据三级医师查房制度要求，在病程统计中统计修正诊疗或补充诊疗内容，并在患者出院时据实填写在病案首页上确实诊时间、入院诊疗、出院诊疗等栏内，入院统计上不再要求有“修正诊疗”、“补充诊疗”和“最终诊疗”等。病历文书规范第11页③病案首页诊疗填写门（急）诊诊疗：同“入院证”所填诊疗。入院诊疗：指病人住院后由主治医师首次查房所确定诊疗。出院诊疗：指病人出院时医师所做（最终）诊疗。主要诊疗：指此次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长疾病诊疗。其它诊疗：除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）以外其它诊疗。※出院诊疗中删除“并发症（含手术、麻醉）”，合入其它诊疗项目中，与ICD—10编码标准相一致。病历文书规范第12页④产科诊疗入院诊疗，指以下次序排列：妊娠周数（周数后加天数，如39周，37周+3）、孕次、产次、胎方位、临产否。产科异常情况。其它科共存病。如：初步诊疗宫内孕39周+6、孕2产0，左枕前，待产。妊娠高血压综合征（中度）病历文书规范第13页产科疾病诊疗：指产科主要并发症或伴随疾病。（主要诊疗：指此次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长疾病诊疗。）待产、临产——正常产（见前）。※产科诊疗并发症——主要诊疗，而产科诊疗写入其它诊疗栏内，属病理产。病历文书规范第14页⑤诊疗书写要求：疾病诊疗组成基础成份（要素）为病因＋解剖部位＋病理改变＋临床表现＋分期和分型。⑥其它诊疗按以下次序排列书写：本科疾病在前，他科疾病在后。原发疾病在前，继发疾病在后。损伤与中毒疾病在前，非这类疾病在后。传染性疾病在前，非传染性疾病在后。急性疾病在前，慢性疾病在后。后遗症在前，原手术或疾病史在后。危及病人生命疾病在前，其它疾病在后。花费医疗费用和精力多、住院时间长在前，少、短在后。病历文书规范第15页（三）病程统计1、判别诊疗（首次病程统计），判别诊疗不少于3种《规范》有各种描述：“有金标准可明确诊疗可不写判别诊疗”。“有些诊疗明确，判别诊疗能够略述”，但不能写“勿需判别”。“诊疗明确同一个疾病重复住院时或癌症术后化疗、放疗能够不写判别诊疗”。“已经有明确病理检验结果，能够不写判别诊疗（金标准）”。※不允许只写“诊疗明确，勿需判别”等字样。※首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应在患者入院后8小时内完成。病历文书规范第16页2、日常病程统计：继入院统计之后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计，关键点是：对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少一次，详细到时、分。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。上级医师查房：主治医师首次查房统计应该于患者入院后48h内完成，副主任医师以上职称医师首次查房统计72h内完成。患者入院后、手术后须连续统计三天病程统计（不包含术后经治医师书写首次病程统计）。术后三天内要有术者或上级医师查房统计。“术后首次病程统计应该由术者或第一助手书写”。病历文书规范第17页

患者出院当日或前一天应有上级医师同意其出院病程统计，并有上级医师署名。辅助检验结果均应在病程统计中记载，并分析其在诊疗与治疗上意义。全部用药及更改原有治疗方案或增加其它治疗办法，均应在病程中详细统计更改详细内容及理由。会诊病例（包含其它科会诊、院内外大会诊）应在病程中统计会诊意见执行情况，另页填写会诊统计单。各种有创诊疗操作，必须在操作当日病程统计中详细统计操作前准备、操作过程、结果及患者普通情况，术后注意等。病历文书规范第18页

输血或使用血液制品，当日病程中应统计输血指征、输血种类及量、有没有输血反应等。交接班统计、转科统计、阶段小结、疑难病例讨论等亦属日常病程统计主要组成个别。上级医师查房：①依据不一样患者进行重点分析，不能写“同意当前诊疗及治疗”、“同意当前处理，继续观察”、“同意诊疗，择期手术”等代替查房意见。②上级医师查房统计中，应统计其姓名、职称，列有标题，由统计者署名并有查房上级医师署名确认。病历文书规范第19页

手术前要有术者查看患者病程统计，时限截止麻醉实施生效前，“术前小结”中要统计之。危重患者抢救统计中需详细统计抢救经过、抢救医师姓名、职称及治疗意见，未能及时书写病程统计，在抢救结束后6小时如实补记，并加以注明。暂时医师开出对应等级医嘱，分为大、中、小抢救（据此计费）。抢救成功——生命体征恢复正常，病情平稳24h以上；若再次出现危重情况进行抢救，按第二次抢救计算，最终一次抢救无效死亡，前几次为成功，最终一次为失败。慢性消耗性疾病患者临终前抢救，不按抢救计算。病历文书规范第20页

死亡抢救统计，是指患者临终前抢救统计，如患者家眷放弃抢救，则将临终治疗情况、患者家眷意见、在场上级医师意见详细统计，必须请患者家眷签字确认。死亡病例，经治医师认为应进行尸检，须向死者家眷通知并签署“尸检意见书”；如拒绝尸检者，医师应在病程统计中如实统计，死者家眷签字。与病人或其亲属或其单位领导谈话，其意见及要求应详细统计在当日病程统计中，另页书写“医患沟通统计”。病历文书规范第21页

手术同意书、特殊检验/特殊治疗同意书，要有手术者（操作者）和经治医师（第一助手）共同签字。术前小结择期手术病例必须有术前小结，普通应在手术前24h内完成；如属急症手术，可免写术前小结，但其内容必须在首次病程统计中反应出来。术前小结中“并统计手术者查看患者情况等”。中等以上手术应有术前讨论统计中等以上手术（由外科各学科自己界定，报医务科备查，动态管理）都要有术前讨论统计，由科主任（副）主任医师主持。病历文书规范第22页

传染病汇报经治医师接收到传染病患者后填写“传染病汇报卡”；在暂时医嘱中写“上报传染病疫情”医嘱，当班护士执行。阶段小结每个月对患者病情及诊疗情况作一总结。——术前讨论、转科统计及交接班统计可代替阶段小结。自动出院或放弃抢救及治疗者，必须在当日病程统计中详细统计患者或其委托近亲属意见和要求，并由患者本人/委托人签字。病历文书规范第23页住院患者不得请假离院，以免院外遭意外而酿成医疗纠纷。

《侵权责任法》指出：①医生通知对象首先是患者本人；②通知内容是：病情、办法、风险和替换疗法。值夜班医师负责全科患者，病情改变及处置应有统计和医嘱。病历文书规范第24页

危重病例、疑难病例、重大/新开展手术、死亡病例……讨论要求：①有目标；②经治医师汇报病情后，应有自己意见；③讲话深入，事先可写出讲话稿；④参加人员：医、护相关医技科室人员；⑤主持人：分析指导性意见，客观准确结论；切忌“同意上述各位意见”等。主持人确认“统计”后，与统计医师双签字。病历文书规范第25页

床旁交接班病情只写一次，交接医师双签字，内容为：①危重表现；②本班处置情况；③交班时情况；④继续观察和需完成处置。流程：当班医师交班前写好统计→同接班医师到床旁查看病人双方签字。病历文书规范第26页

教学查房统计内容包含：①查房与专题讲座相结合。②查房与学术汇报相结合。③查房与病例讨论相结合。④查房与检验病历质量相结合。⑤查房与提升专业外语水平相结合。⑥查房与医德、医风建设相结合。病历文书规范第27页3、手术统计中应统计：手术野消毒：写明消毒剂名称、浓度，不能只写“常规消毒术野”。第二助手不能写手术统计（应由术者写或第一助手写，术者修改签字）。切除组织、标本肉眼所见要描述，送检标本数目、去向，流程合理，签字齐全，不能成为家眷行为。改变原手术方案，应重新通知再签字，同意后再施术，切忌“做完再说”作法。病历文书规范第28页

提倡“图文并茂”书写格调。绝不可随意“捎带手术”，如任意切除阑尾、卵巢等。胎盘处理，遵照《医疗废物处理规范》，禁食用、禁入药（紫河车），不能随意丢弃和送人，严格执行签字手续。统计出血、输血情况，——手术统计、麻醉统计、术后首次病程统计、暂时医嘱、输血统计单及“输血治疗病程”中，一一核准，再填于“住院病历首页”中。病历文书规范第29页（四）辅助检验汇报单1、各种辅助检验汇报，收到后于24h内粘贴于“检验汇报单粘贴纸”，归入病历中。2、叠瓦式粘贴，每张汇报单页楣间隔1.0cm。3、在检验汇报单最上方标出化验检验日期和项目，如为阳性结果用红色标注。4、各种检验汇报单必须与医嘱相吻合。病历文书规范第30页（五）关于长久医嘱前三项内容格式要求1、普通格式①——科普通护理常规（《规范》P343去掉此项，不妥！）②——（疾病）护理常规③——级护理2、术后医嘱（《中国实用外科杂志》，31（7）:584）①——科术后护理常规②——（术式）术后护理常规③——麻醉后护理/——级护理病历文书规范第31页3、重整医嘱在原医嘱下面用红笔齐边框从左至右画一横实线，然后在线下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人署名。另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当初重整医嘱日期和时间。将有效医嘱按序抄于以下对应格内，但不得改动原医嘱日期和时间。病历文书规范第32页4、分娩，转科或手术后应在原长久医嘱下齐边框从左向右画一红线，表示以前医嘱全部停顿，然后在红线以下格内书写产后、转入或术后医嘱。（“术后医嘱”同前，“转入医嘱”同“普通格式”）（出院后应用红笔在医嘱下空白处从右上至左下顶格画一斜线）。分娩（产）后医嘱1、分娩（产）后护理常规2、自然分娩/剖宫产后护理常规3、——级护理病历文书规范第33页（六）再次或屡次入院统计（第X次入院统计）该统计是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计，其特点为：①主诉是统计患者此次入院主要症状或体征及连续时间。②现病史中首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再写此次入院现病史。——“历次住院诊疗经过”不可记入既往史中。③既往史、个人史、月经婚育史、家庭史要求同入院统计，不能写为“同上次住院”（原《规范》要求“只统计与历次住院经过中有改变内容”）。病历文书规范第34页④“同一患者屡次住院，只能用一个病历号，其病历应按前后次序装订”。住院两次以上病历须增添一张再入院目录，包含入院次数、科别、出入院日期、诊疗、手术名称或特殊检验项目等。⑤属于他院转入或他院再次入院患者，均应按新入院患者处理，写入院统计。⑥如因新发病而再次入院，则按入院统计要求书写，将过去历次住院诊治疾病列入既往史中。⑦由他科转入者应写转入统计。由本科另一病区或病室转入者，只需在病程统计中作必要统计与补充即可。病历文书规范第35页二、电子病历：重思索完整电子病历是全部医疗统计电子化，电子病历系统是全部与医疗信息相关信息系统总和。电子病历快捷、整齐、省时，“还医生于诊疗、科研、教学等。”但所统计内容出现以下问题：病历文书规范第36页（一）电子病历“病”在哪里错别字较多；首次上级医师查房统计成了入院统计大段复制粘贴；病程统计缺乏分析总结；专科情况统计格式化，千篇一律；入院统计辅助检验内容缺项；……病历文书规范第37页原因：医生对病历质量主要性缺乏认识；“一气呵成”，不重视文字检验修改；病历存放在电脑里，上级医师平时查房不轻易监督检验与修改。对策：书写完成后，最少阅读两遍，及时修改补充；上级医师经常监督检验病历质量；科主任大查房应重点查纸质病历书写情况；加强科级质控，预防不合格病历归档保留。病历文书规范第38页（二）莫把电子病历当成“代写工具”“快餐式”电子病历：键盘和鼠标代替了钢笔，病历模板代替了纸张，快速复制粘贴代替了思索书写过程。病历文书规范第39页1、缺乏主动防范方式服务功效在提升质量和防范风险方面没有真正实现当代化；缺乏功效齐全信息处理和贮备系统，一旦归档，如影像、试验检验、护理、检验用药等无法改动；存在错别字等，即使节约了医生写病历时间，却失去了科研循征价值，甚或隐藏着大量法律隐患；每次住院信息，依然是一个不相联络信息弧岛；以往信息不能共享——医生工作量未真正降低；电子输入后，仍要打印，医疗成本反而上升。病历文书规范第40页2、医生临床思维下降，诊疗水平和决议正确性大打折扣。3、应设不可复制模块，如现病史、专科统计、手术统计、术后统计、麻醉前统计等，应依据患者实际情况认真书写描述。※以上没有完全一样两片树叶，世上也没有完全一样两个人，世上更没有患完全一样病两个病人。病历文书规范第41页三、手术安全核查：莫敷衍因手术造成并发症和死亡有二分之一以上是能够防止，造成此恶果主要原因与没有认真地执行安全查对制度相关。手术安全查对表，包含手术安全核查表和手术风险评定表。三方查对：手术护士、麻醉医师和手术医师。三时段查对：麻醉诱导前，外科切皮前和患者离开手术室前。病历文书规范第42页第一个别：确保对正确病人在正确部位实施正确手术。（腕带佩戴，预防性抗生素，影像资料、病历、切口标示……）第二个别：确保在手术开始之前对病人手术相关专业问题，——包含他科伴发疾病进行最终一次正式交流。第三个别：手术器械用具无误，手术标本（含胎盘）合理处置，患者术后注意事项。※患者离开手术室前由麻醉医师负责，检点督促三方各自填写好对应表格，归入病历中。病历文书规范第43页四、沟而不通：藏隐患1、医闹猖狂，医者无奈！“暴力伤医是刑事犯罪，不是医疗纠纷”。陈竺部长说。医院设警务室：形同虚设——稻草人，治标不治本。卫生部、公安部联合发出公告《关于维护医疗机构秩序通知》力度？！病历文书规范第44页2、医院是特殊公共场所：任何人进出自由；任何人带何物无从“安检”；医务人员埋头诊疗，毫无“防范”；病人和医务人员零距离接触，受伤者多为背向门口面朝内围坐医务人员；忿懑发泄到医务人员身上——激情犯罪。医者自我保护意识何在？——不能流汗又流血！病历文书规范第45页3、通知：医者认为已经通知病人认为“我不知道”寻医问药——医疗消费救死扶伤——挣饭钱花了钱——病痊愈病未愈——医疗事故死有理——闹则“胜”

……病历文书规范第46页4、误医：医学术语——听不懂签了同意书——你让签我就签病情变、手术变——未再通知通知了——不了解（告≠知，知≠懂，懂≠了解）

……