心内科朱瑞斐

心内科朱瑞斐第1页心内科朱瑞斐第2页心内科朱瑞斐第3页心内科朱瑞斐第4页80%高达80%2型糖尿病患者并发心血管疾病糖尿病心血管病变发病情况心内科朱瑞斐第5页

心内科朱瑞斐第6页伴随血糖上升心血管危险显著增加01234正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病发生率空腹血糖增高，糖耐量低减代谢综合征糖尿病患者80%合并心血管疾病心内科朱瑞斐第7页HaffnerS,LehtoS,RönnemaaT,PyöräläK,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.糖尿病是冠心病等危症冠心病累积生存率%糖尿病-,心肌梗死-

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+糖尿病+,心肌梗死+

年心内科朱瑞斐第8页ESC，UHSMunich已诊疗糖尿病新诊疗负荷后高血糖正常血糖NGRvsAGR P<0.05NGRvsDM P<0.001AGRvsDM P<0.008冠心病患者高血糖状态连续时间越长，生存率越低心内科朱瑞斐第9页糖尿病动脉粥样硬化高血糖胰岛素抵抗吸烟体力活动降低血液流变学改变性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常。微量白蛋白尿高血压血脂异常腹型肥胖糖尿病心血管危险原因

心内科朱瑞斐第10页伴有1个危险原因糖尿病患者死亡危险

性高于伴有3个危险原因非糖尿病患者*140120100806040200糖尿病非糖尿病每10,000人/年经年纪校准心血管疾病死亡率*血清胆固醇>200mg/dl,吸烟,收缩压>120mmHgAdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16:434-444.无1个2个3个以上危险原因心内科朱瑞斐第11页为何糖尿病患者易发冠心病众所周知，糖尿病与冠心病常同时存在。冠心病在肥胖2型糖尿病患者并发症中发生率和死亡率最高，占全部糖尿病患者40﹪左右。促进糖尿病冠状动脉粥样硬化主要原因有：因胰岛素相对或绝对不足或胰岛素受体数量降低或功效缺点所致高血糖症；胰岛素抵抗或高胰岛素血症；高血压；血脂和脂蛋白代谢紊乱；血小板功效亢进；凝血功效异常；自主神经病变。上述原因相互交织，相互影响，在糖尿病冠心病发病机制中起着主要作用。心内科朱瑞斐第12页●65%糖尿病患者死于冠心病●糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差，死亡率高●易发生无症状性心肌缺血●心肌梗死发生率和死亡率较高发生心肌梗死特点：⑴多部位发生梗死，多累及3支以上。⑵无痛性AMI发生率高。⑶发生AMI时发生心脏骤停、休克、心力衰竭显著增高糖尿病合并冠心病临床特点

心内科朱瑞斐第13页治疗困难冠心病与糖尿病互为因果，相互干扰，如糖尿病并发冠心病尤其是心力衰竭时轻易发生酮症酸中毒。严重低血糖可诱发心绞痛，甚至心肌梗死。因为糖尿病造成心肌病变，强心药、抗心律失常药品常不能发挥应有作用，所以治疗及恢复均较迟缓。冠心病已成为糖尿病死亡主要原因之一。糖尿病合并冠心病临床特点

心内科朱瑞斐第14页糖尿病冠心病联合干预行为改变：控制血糖：控制血压：控制血脂：心内科朱瑞斐第15页行为改变：饮食调整：热量平衡低糖低脂肪低胆固醇高纤维饮食戒酒戒烟心内科朱瑞斐第16页运动：评定：运动量：每次30-60分钟中等强度活动，最好到达每七天5～6小时活动

应在医务人员指导督促下实施锻炼计划

心内科朱瑞斐第17页运动好处心血管危险原因运动作用

高血糖/餐后血糖峰值下降甘油三酯 下降LDL 下降HDL升高血压预防高血压降低血压体重 下降或不增加胰岛素抵抗 改进心内科朱瑞斐第18页严格控制高血糖控制血糖新概念—连续控制、全天平稳、强化治疗目标：FBG4.4--6.1mmol/LPBG4.4--7.8mmol/L 糖化血红蛋白≤6.5%。强调：PBG控制，PBG与HBA1C显著正相关，而HBA1C与死亡率显著正相关。.心内科朱瑞斐第19页调整饮食、降低体重和锻炼依据适应症选择胰岛素治疗和/或口服降糖药控制血糖步骤心内科朱瑞斐第20页

胰岛素强化治疗急性期使用：

①小剂量胰岛素治疗（0.1u/kg/h）②三餐前皮下注射短效胰岛素③血糖监测④预防低血糖，急性期血糖控制在7-9mmol/L为宜，慎防低血糖诱发再梗塞。⑤监测尿酮，血酮、电解质、酸碱度、肾功效。心内科朱瑞斐第21页严格控制血压目标：<140/90全部病人<130/80糖尿病人或慢性肾脏疾病<120/80缺血性心脏病人<125/75尿蛋白>1g/24h糖尿病肾病病人血压控制越好，预后就越好（应防止血压急剧下降）心内科朱瑞斐第22页

糖尿病高血压病药品选择联适用药ACEI(ARB)、CCB、利尿剂降低心血管事件ACEI、ARB、CCB

、ß-受体阻剂、噻嗪类利尿剂预防肾损害T1DM：ACEIT2DM：ARB心内科朱瑞斐第23页中华医学会血脂异常防治提议(1997)

治疗目标值:TC<4.68mmol/LLDL-C<2.60mmol/LHDL-C>1.04mmol/LTG <1.70mmol/L严格控制血脂心内科朱瑞斐第24页

降低心血管危险优先次序英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)血压吸烟高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)糖化血红蛋白(HbA1c)心内科朱瑞斐第25页硝酸酯类，钙拮抗剂，β－受体阻滞剂

心肌梗塞治疗

心绞痛治疗

溶栓，抗凝，手术治疗（PCI，CABG）心内科朱瑞斐第26页糖尿病大血管病变防治标准

—ABCDE预防对策A

Aspirin、anti-anginalsB

Bpcontrol、beta－blockerCCholesterollowing、cigarettesquitingDDiabetestreatm