神经内科护理查房专家讲座

神经内科护理查房

————脑出血神经内科护理查房第1页病史介绍

患者李新连，女，52岁，以“突发行走不稳后人事不省两天”为代诉于.3.9.16:20急诊平车入院。诊疗：脑干出血，高血压病，肺部感染。有“高血压病”史10年,未规律服药及监测。缘于入院前2天无显著诱因出现行走不稳，半小时后家人发觉其呼之不应，人事不省，伴恶心呕吐胃内容物数次，无发烧、呼吸困难，无大汗、胡言乱语，急诊当地医院，查颅脑CT提醒脑干出血，予支持、对症等处理。体温升高，可达39OC以上，病情未见好转，为深入诊治，转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查体：T：38.3OC

P:92次|分R：25次|分BP119|67mmHg全身皮肤黏膜未见黄染，出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音。心律齐、无杂音，双下肢无水肿。

神经内科护理查房第2页专科情况：神志为昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大，直径1.5mm，对光反射迟钝，查体不能合作，头眼反射消失，四肢肌张力稍低，压眶四肢未见活动，双侧病理征未引出，颈部无抵抗，克氏征阳性。予病危通知，一级护理，心电监护，中心给氧，予完善血常规，血生化等相关检验，插胃管鼻饲低盐流质饮食，记24小时出入量，绝对卧床休息。给予脱水，利尿，醒脑，营养神经，抗炎，保胃等治疗。注意观察神志瞳孔改变。

神经内科护理查房第3页3.1006:00T39.5OC,予冰枕物理降温及大动脉冰敷,必要时吸痰。3.1122:00T39.9OC,更换冰枕。3.1202:00T40.1OC，更换冰枕，布洛芬混悬液10ml鼻饲，吸痰后T有所下降。3.1407:00T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7OC3.1509:00意识障碍减轻,呈昏睡状态，便秘，予富含纤维素饮食，腹部按摩。3.1811:30仍未解大便，予开塞露2只纳肛后半小时解黄褐色软便1次，量约100ml。3.2014:30神志转为嗜睡状态，言语含糊。3.2108:10神志转清楚。神经内科护理查房第4页3.2217:00言语含糊，诉偶有头痛，无呕吐及抽搐。四肢较无力，停病重通知，心电监护和记24小时出入量，迁至普通病房。3.2319;15T38.5OC，诉畏冷，寒战，予保暧，布洛芬混悬液10ml鼻饲。之后有出汗，体温降到38OC。3.2411:30言语清楚，四肢仍无力，指导肢体功效锻炼，按医嘱改为二级护理。1600拔鼻饲管，指导低盐饮食。1730进食后无呛咳，量尚可。复查头颅CT及肺部CT。3.2914:00T37.1OCP78次∕分，R19次∕分BP160∕90mmhg神经内科护理查房第5页护理问题（1）急性意识障碍（2）生活自理缺点（3）体温过高（4）清理呼吸道无效（5）排尿模式改变（6）便秘（7）营养失调-低于机体需要量（8）知识缺乏（9）舒适改变-头痛（10）潜在并发症：脑疝，消化道出血（11）有皮肤完整性受损危险神经内科护理查房第6页护理办法1.病情监测：绝对卧床休息，动态评定病人生命体征，意识状态，瞳孔，肢体活动情况，肌力，语言能力等。2.做好病人生活护理，床边予床栏保护，预防坠床，跌倒。定时翻身，拍背。保持床单位清洁，干燥。口腔护理Bid，昏迷时注意保持肢体功效位，被动活动肢体，一日二次。清醒后指导病人主动肢体功效锻炼方法。3.定时监测T，P，R，BP，高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时按医嘱使用退热药。4.保持呼吸道通畅:意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水，勉励其咳嗽促进排痰。5.做好导尿管护理,每日会阴擦洗二次,抗返流尿袋每七天更换一次.定时夹闭尿管以训练膀胱功效。6.预防便秘护理办法：(1)多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。(2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。(3)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。神经内科护理查房第7页8.知识缺乏缺乏脑出血伴昏迷疾病相关知识1、抚慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。2、向病人或家眷讲解相关疾病知识，以使其对疾病治疗、护理、预后有一定程度了解，对诊治充满信心，安全感增强。3、向病人或家眷解释全部诊疗性检验目标、主要性，取得合作。4、进行相关操作前，给予解释说明，以取得病人及家眷配合，利于操作顺利进行9.护理办法：(1)卧床休息，头部制动。(2)遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。饮食护理:依据病情给予肠内营养或肠外营养确保机体需要,不能进食者给予鼻饲流质饮食.如发觉呃逆,腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应马上停顿鼻饲，通知医生给予处理。10.潜在并发症脑疝与颅内出血所致占位性病变相关主要护理:1.保持病室平静,绝对卧床休息,抬高头部15-30度。尽可能降低搬动，应在当地进行抢救，不宜长途运输及过多搬动，以免加重出血.2.保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物,必要时给予负压抽吸痰液。并给予高流量面罩吸氧,预防脑缺氧.3.监测血压瞳孔和意识及呼吸改变,每1～2小时1次，或遵医嘱监测并统计。

有异常及时通知医生进行处理.神经内科护理查房第8页4.结合CT检验,确定出血部位和量.降低颅内血压是预防深入出血主要办法，但不宜将血压降得过低，以防脑部供血不足.快速建立静脉通道,遵医嘱应用脱水剂,降低颅内压和控制脑水肿以预防脑疝形成,颅内压高者预防脑疝首选20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入,或静推速尿.20％甘露醇125ml静脉滴注，每4～6小时一次，可和速尿40mg静推交替使用。输入后4小时内如尿量少于250ml，要慎用或停用，检验肾脏情况。5.控制出入量,控制输液速度,以免加重心脏负担,留置尿管。统计出人量。11.预防压疮护理：（1）每2～3小时帮助翻身一次，防止骶尾部连续受压。（2）保持床铺洁净、整齐，预防皮肤受摩擦。

神经内科护理查房第9页脑出血定义，病因，诱因及临床症状。

（1）脑出血定义：指原发性脑实质出血，多在活动状态下发病，发病前多无先兆。（2）病因：高血压和动脉粥样硬化．其次为颅内动脉瘤，脑动静脉畸形，脑动脉炎，血液病，抗凝剂溶栓治疗等。（3）诱因：情绪激动，精神担心，酗酒，用力活动及排便等。神经内科护理查房第10页

（4）临床表现：①多在白天活动中或情绪激动时突然发生，可出现头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等；②内囊出血最多见，主要表现为“三偏”，出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲；③脑桥出血较少见，意识障碍轻，一侧出血时表现为交叉瘫；④小脑出血也较少见，表现为不能站立、步态不稳、共济失调、构音障碍等。神经内科护理查房第11页脑出血急性期主要护理办法。(１)应绝对卧床休息(4—6周)，不宜长途运输及过多搬动；翻身时应保护头部，动作轻柔得体，以免加重出血。(2)神志不清、躁动及精神症状者加护栏并适当约束，预防跌伤。(3)抬高床头15—30。，降低脑血流量，减轻脑水肿．(4)昏迷病人平卧头侧位，取下假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。(5)亲密观察生命体征改变，尤其注意意识、瞳孔改变。及时了解病情改变。神经内科护理查房第12页⑥病人在发病24小时内，应暂禁食，病人生命征平稳，无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食高蛋白质、丰富维生素、低盐、低脂及富含纤维素半流质食物。⑦保持大便通畅神经内科护理查房第13页脑出血主要治疗办法脑出血急性期治疗标准是预防再出血，控制脑水肿，维持生命功效和预防并发症。（1）：假如血压显著升高，可选取温和降压药品，如硫酸镁等。（2）：控制脑水肿，降低颅内压，常选取20%甘露醇快速静脉滴注。（3）依据详细病情选取止血药品，如6—氨基乙酸等。（4）酌情采取手术疗法。神经内科护理查房第14页脑出血主要辅助检验。（1）头CT及MRI.（2）脑积液检验。神经内科护理查房第15页脑疝前期症状有哪些？怎样处理？脑疝症状:意识障碍加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏迟缓，血压升高.怎样处理？马上汇报医生，快速建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药品，如静脉滴注20%甘露醇或速尿静脉注射等。神经内科护理查房第16页使用甘露醇时要注意什么？注意是否有结晶，尽可能在30分钟内滴完，所以药有利尿作用，要告诉病人和家眷做好接小便准备;另外输液肢体不要乱动，以免针头滑出使液体外漏，造成组织坏死。换下甘露醇时，应调整好正确滴速。神经内科护理查房第17页依据意识障碍程度可分为哪些类型？意识障碍程度可分为哪些类型？（1）嗜睡：是意识障碍早期表现，为最轻意识障碍。病人嗜睡，能被唤醒，醒后能基本交谈和配合检验，刺激停顿后又入睡。（2）意识含糊：或称朦胧状态，意识轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症发作。神经内科护理查房第18页（3）昏睡：是比嗜睡更为加重意识障碍，病人处于熟睡状态。较重痛觉或较响言语刺激方可唤醒，能简单、含糊且不完整答话，自发性言语少，当外界停顿刺激马上进入熟睡。（4）浅昏迷：对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射及生命体征无显著改变。（5）深昏迷：自发动作完全消失，对任何刺激均无反应，各种反射消失，生命体征也常有改变。神经内科护理查房第19页瞳孔正常值及散大，缩小值各是多少？神经内科护理查房第20页肌力分级？0级：完全瘫痪。1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。4级：能作抗阻力运动，但肌力有不一样程度减弱。5级：正常肌力。神经内科护理查房第21页失语类型？大脑言语功效区有病变时，病人说话、听话、阅读和书写能力丧失残缺称之为失语。失语临床分类以下：(1)运动性失语:又称表示性失语。病人无咽、喉和舌肌瘫痪，但不能言语或只能讲1—2个简单字，对他人言语和书写文字能了解，但要读出来却困难或差错。(2)感觉性失语:又称听觉性失语。患者发音正常，但不能了解他人及自己言语。所以在用词方面常有错误，严重时他人听不懂他讲话。神经内科护理查房第22页失写即书写不能。病人没有手部肌肉瘫痪，但不能书写，誊录能力尚存在．失读病人不失明但对视觉性符号认识能力丧失，因而不识词句和图画。失读和失写常同时存在。病人既不能阅读又不能书写。命名性失语病人称呼物体名称能力丧失。但能表示怎样使用该种物件。失用症，即利用不能，病人肢体无瘫痪，也没有感觉障碍和共济失调。但不能准确完成有目标动作。对所出示物品即使能认识，但不能按检验者要求做用头梳梳头、用牙刷刷牙、用钥匙开门、用钢笔写字等动作。神经内科护理查房第23页昏迷病人怎样判断偏瘫？（1）：观察面颊：瘫痪侧面颊肌张力弛缓、常随呼吸而起伏,呈吸烟斗动作。（2）：疼痛刺激：压迫眶上切迹或捏挟肢体，观察病人肢体活动情况，瘫痪侧少动或不动。（3）：胸骨反射：针刺胸骨柄部，引发一侧或双侧上肢屈曲反应，手移向胸骨部，当刺激加重，可涉及下肢，瘫痪侧肢体反射消失或运动不良。

神经内科护理查房第24页（4）：上肢坠落试验：将病人双上肢抬起，使与躯干成垂直位，突然放手，瘫痪侧肢体马上坠落,健侧则向外倾倒，迟缓坠落。（5）：下肢坠落试验：将病人下肢膝部屈曲提升，足跟着床，突然松手时，则瘫痪肢体不能自动，并向外倾倒，无瘫痪侧足仍能维持垂直位．

神经内科护理查房第25页（6）：足外旋试验：先将病人两下肢伸直放平，再把双足扶直并拢，突然松开时，则瘫痪侧足马上外旋倾倒，无瘫痪侧足仍能维持垂直位。（7）：反射改变：瘫痪侧常有中枢性面瘫，腹壁提睾反射减弱或消失，腱反射增强，病理反射阳性。神经内科护理查房第26页昏迷病人常见合并症有哪些？昏迷病人轻易发生：（1）压疮；（2）口腔内膜炎。（3）眼角膜干燥、发炎、溃疡或结膜炎；（4）呼吸道合并症：如吸入性肺炎。（5）尿路感染；（6）关节僵硬，肌肉挛缩。神经内科护理查房第27页腰穿护理常规。(1):作好解释工作，消除患者或家眷顾虑，以取得合作，对小儿及合作较差者,可遵医嘱给予镇静剂.(2):备齐腰穿包，测压包，手套、血压计。(3):患者取侧弓卧位，头前弯，膝贴前胸，尽可能使腰部后凸。神经内科护理查房第28页(4):术后去枕平卧6~8小时，颅高压者可适当延长卧床时间，低颅压者取头低位，加强生活护理。(5):注意观察患者有没有头痛及瞳孔、生命体征等改变。神经内科护理查房第29页脑血管造影或数字减影血管造影术（ＤＳＡ）护理常规１、术前做好解释工作，消除患者或家眷顾虑和担心，以取得合作。２、术前遵医嘱做好出凝血时间、血小板数检验及进行普鲁卡因、碘过敏试验、皮肤准备。3、术前半小时遵医嘱给予镇静药品。备齐抢救药品及器械。４、术后观察生命体征改变。５、术后注意压迫穿刺部位，观察有没有血肿及渗血。６、观察肢体活动及血运情况。神经内科护理查房第30页脑出血病人饮食指导。（1）急性期病人应给予高蛋白、高维生素、高热量。（2）饮食限制钠盐摄入，因为钠潴留会加重脑水肿。（3）食物温度适宜，过热可能烫伤口腔粘膜，过冷易致腹泻影响吸收。(4)对于尚能进食者喂饭喂水时不宜过急。遇呕吐或反呛时应暂停休息，预防食物呛入气管引发窒息或吸入性肺炎。神经内科护理查房第31页（5）昏迷不能进食者鼻饲流质，4--5次｜日，200ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒冷却后再喂。（6）恢复期病人给予清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物。多食蔬菜及水果，防止辛辣食物，戒烟洒。保持大便通畅。（7）体胖者应适当减轻体重，降低热量摄入，忌食纯糖。神经内科护理查房第32页脑出血病人健康教育。（1）应注意改变不良生活方式和饮食习惯，少盐，少酒，戒烟，少食饱和脂肪酸，防止肥胖和过分担心。（2）向病人及家眷介绍疾病基本知识，指导病人自我控制情绪，保持心情愉快，高血压者长久服药，防止诱因，预防再出血。（3）主动治疗心脏病，高脂血症，糖尿病等，长久服用阿司匹林等抗凝及抗血小板聚集药品，以防血栓形成。（4）肢体瘫痪及语言障碍者进行功效锻炼，持之以恒。神经内科护理查房第33页脑出血病人出院指导。（1）防止情绪激动，去除不安、恐惧、愤恨、忧虑等不利原因，保持心情舒畅。（2）饮食清淡，多食含水分、含纤维素食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强食物。（3）生活要有规律，养成定时排便习惯，切忌大便时用力过分和憋气。神经内科护理查房第34页（4）防止重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当锻炼，注意劳逸结合。（5）康复训练过过程艰辛而漫长（普通1~3年，长者终生伴随），需要有信心、耐心、恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。（6）定时测量血压，复查病情，及时治疗可能并存动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。神经内科护理查房第35页

脑出血与脑梗塞、蛛网膜下腔出血区分脑梗塞与脑出血判别关键点脑出血脑梗塞发病年纪多为60岁以下多为60岁以上