医疗质量管理实施办法

开县儿童福利院从属医院

KAIXIANERTONGFULIYUANFUSHUYIYUAN医疗质量管理岗前培训YILIAOZHILIANGGUAN

LIGANGQIANPEI

XUN

3月主讲：谭道文医疗质量管理实施办法第1页医疗质量管理实施办法第2页

一、目

经过科学医疗质量管理，建立正常、严谨医疗工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故发生，促进医院医疗技术水平和管理能力不停提升，推进医疗卫生事业健康发展。

医疗质量管理实施办法第3页逐步推行全方面质量管理，建立任务、职责、权限相互明确、制约、协调与促进质量保障体系，使医院医疗质量管理工作制度化、规范化，努力提升医疗工作效率，确保医疗工作质量。本方法所指医疗质量管理包含：医疗、护理、医技、药剂、预防保健、中医等工作内容。

二、目标

医疗质量管理实施办法第4页三、健全医疗质量管理组织体系

院级设置医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科（含医疗质控办）、护理部（含院感办公室）、住院部内科、外科、妇产科、门诊部、医技科、药剂科、预防保健科等主任及各科护士长组成。

医疗质量管理实施办法第5页——医疗质量管理领导小组——护理质量管理领导小组——医院感染控制领导小组——预防保健质量管理领导小组——药事管理领导小组——输血管理领导小组——医疗事故预防及处理领导小组——-医技质量管理领导小组医院医疗质量管理委员会下设：医疗质量管理实施办法第6页各科室设置医疗质量管理小组——临床——护理——医技——药剂——门诊——预防保健医疗质量管理实施办法第7页各组织机构人员组成医院医疗质量管理委员会：由分管院长负责，医务科（含医疗质控办）、护理部（含院感办公室）、住院部内科、外科、妇产科、门诊部、医技科、药械科、预防保健科等主任及各科护士长组成。医疗质量管理实施办法第8页

——医疗质量管理领导小组：医务科、门诊、住院

部、医技科、中医室

责任人。

——护理质量管理领导小组：护理部、内、外、手

术室护士长等

——医院感染控制领导小组：护理部、内、外、手

术室护士长等

——预防保健质量管理领导小组：预防保健、门诊

住院内科、外科负责

人等

医疗质量管理实施办法第9页——药事管理领导小组：药械科、门诊、药房、住院部内科、外科责任人。——输血管理领导小组：医务科、住院部内科、外科、手术室责任人。——医疗事故预防及处理领导小组：分管院长、医务科、护理部、门诊部

住院部内科、外科、手术室责任人——医技质量管理领导小组：放射、超声、检验科室责任人

医疗质量管理实施办法第10页

科室医疗质量管理小组人员组成：——临床：科室责任人+科室业务骨干——护理：科室责任人+科室业务骨干——医技：科室责任人+科室业务骨干——药剂：科室责任人+科室业务骨干——门诊部：科室责任人+科室业务骨干——预防保健：科室责任人+科室业务骨干医疗质量管理实施办法第11页工作任务及职责医疗质量管理委员会：——负责制订，修改全院医疗、护理、医技、药剂、预防保健质量管理目标及考评标准。——制订医疗工作制度，诊疗护理技术操作规——对医疗、病案、护理、预防保健以及教学科研工作质量实施全方面管理。——负责制订与修改医疗事故防范与处理预案对医疗缺点、差错与纠纷进行调查、处理。——负责制订医、护、技、药、预防保健工作质量管理奖惩方法，落实奖惩制度。医疗质量管理实施办法第12页各管理领导小组职责——医疗质量管理领导小组：医疗工作质量考评——护理质量管理领导小组：护理工作质量考评——医院感染控制领导小组：院感工作质量考评——预防保健质量管理领导小组：预防保健工作考评——药事管理领导小组：药事工作质量考评——输血管理领导小组：用血工作质量管理考评——医疗事故预防及处理领导小组：医疗差错、事故处理和考评。——医技质量管理领导小：医技工作质量考评医疗质量管理实施办法第13页

四、建立以关键制度为重点考评机制

1.首诊医师负责制度。2.病历质量书写规范与管理制度。3.三级医师查房制度。4.术前讨论及手术审批制度。5.医嘱制度。6.会诊工作制度。医疗质量管理实施办法第14页7.值班、交接班制度。8.危重、疑难病例、死亡病例讨论制度。9.差错事故登记汇报制度。10传染病登记及汇报制度。11.业务学习制度。12.查对制度。医疗质量管理实施办法第15页五、分级管理及考评、奖优罚劣——各级医疗质量管理组织定时检验考评，对医疗、护理、病案、医院感染管理、预防保健、医技、药品等质量进行监督检验、考评、评价，提出改进意见及办法。

医疗质量管理实施办法第16页——职能科室：医务科、护理部、预防保健科要定时下科室进行质量检验，每七天不少于次，除检验关键制度执行情况外，还应重点检验医疗卫生法律、法规和其它规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师、护士“三基”能力和“三严”作风，传染病登记报告情况，门诊日志书写规范执行情况等。

医疗质量管理实施办法第17页——医技科室要建立标本签收、查对、质量随访汇报双签字及疑难经典病例讨论制度，逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。——预防保健科要对传染病管理、疫情登记、消毒隔离制度、无菌操作规程等定时检验，随时抽查。——院医疗质量管理委员会要定时或不定时组织科室交叉检验、分管院长应组织职能部门和相关科室责任人，进行节假日前检验，突击性检验或夜间查房，督促各项规章制度和管理工作落实。医疗质量管理实施办法第18页六、奖惩办法——奖励办法:1、病历：归档病历，甲级率≥95%，无丙级病历者,运行病历缺点率小于5%者：以个人为单位每年奖励500元。2、处方：合格率达100%者，以个人为单位每年奖励500元。3、医技科室检验汇报完整率100%者，以科室为单位每年奖励500元。4、传染病汇报：有传染病人汇报科室（整年无传染病科室除外），无漏报、迟报、汇报完整率100%者，以科室为单位每年奖励500元。医疗质量管理实施办法第19页5、门诊日志：门诊日志登记完整率100%者，以个人为单位每年奖励500元。6、对严格执行各项规章制度、未受任何处罚、被医院评为先进个人、优异护士者，每人奖励1000元。7、对严格执行各项规章制度、未受任何处罚、被医院评为先进集体者，奖励3000元。8、在医疗质量检验中，经评定医疗质量、医疗文字内涵（病历、处方和各类申请单、检验汇报单）到达书写规范要求者，每个月院内给予通报表彰。

医疗质量管理实施办法第20页——处罚办法：1、病历：由医疗质量管理小组负责考评，对归档病历抽查20%，甲级病历≥90%，发生一份丙级病历处罚200元，对《病历首页》上无质检医师签字、质检护士签字，《病历评分表》上无主管医师评分、科室主任评分，视为丙级病历；对运行病历不定量随时抽查，对不按要求执行者：病历未在二十四小时内完成、首次病程录未在8小时内完成每项处罚50元，病历归档不及时，出院后超出7天未上交归档者，每份病历处罚20元。医疗质量管理实施办法第21页2、处方：由药戒管理领导小组负责、药品管理小组参加考评，每个月考评一次，按1%处方量抽查，对不按要求执行者，每项处罚5元。3、门诊日志：由预防保健领导小组负责、门诊医疗质量管理领导小组参加考评，每个月考评一次，检验面100%，对不按要求执行者，每项处罚5元。4、传染病汇报:由预防保健领导小组负责考评，每个月考评一次，漏报一例，处罚200元，迟报一例，处罚50元，造成严重后果者，按相关要求追究责任。医疗质量管理实施办法第22页5、医技科室检验检验汇报：由医疗质量管理领导小组负责，医技质量管理领导小组参加考评，随时检验，不按要求执行者，每项处罚10元。6、对违反医院关键制度者，发觉一项处罚20元。7、医院组织“三基三严”考评，成绩低于60分者，处罚100元，并补考合格。医疗质量管理实施办法第23页8、护士、护理工作处罚办法：由护理质量管理领导小组考评，每个月一次，不定时抽查，其细则以下：(1)、有以下行为之一者，每次处罚50元：工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症；在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，对医院造成不良影响者。

医疗质量管理实施办法第24页②、有以下行为之一者，每次处罚100元：伪造医疗护理统计且情节严重；透露病历统计内容信息，造成不良后果；自行注射麻醉药品；护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失；擅离职守造成严重后果；对意外事故或重大事件未及时汇报。

医疗质量管理实施办法第25页

9、因为工作责任心不强引发医疗事故、严重差错、丢失汇报、误发汇报、搞错标本、错发药品，造成投诉、纠纷事故责任人，除负担以上医疗赔偿款30%外，视其情节由院长办公会研究，扣除当月奖励性工资30%至100%，情节严重者解除劳动协议。医疗质量管理实施办法第26页10、违反保护性医疗制度，泄漏病人隐私或因病历保管不善遗失，造成病史内容外泄，伪造涂改医疗文件中相关原始资料，违反《执业医师法》相关要求，造成医疗事故者，扣除当月奖励性工资100%，并下岗学习，情节恶劣，触犯法律，依法追究责任。医疗质量管理实施办法第27页11、凡违反处罚办法内容，除在经济上给予处罚外，还将依据发生问题大小、情节、性质、本人态度、后果严重性分别给予批评教育；书面警告；停职学习；解除劳动协议等处罚。批评教育、书面警告、停顿学习由院长办公会决定；解除劳动协议由医院董事会决定。医疗质量管理实施办法第28页七、加强人才引进、培训、教育质量管理工作，努力打造一支高、中、低职称有效结合技术团体，确保医疗质量管理工作稳步推进。

医疗质量管理实施办法第29页

1、按照《执业医师法》要求执业范围，严格实施执业资格准入制度，2、实施新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、操作常规及医疗质量管理等内容学习。3、不定时举行全员医疗质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程人员进行个别强化教育。

医疗质量管理实施办法第30页5、各科室医疗质量管理小组应定时组织本科人员学习卫生法规，规章制度、岗位职责、操作规程及医院相关要求。6、医疗质量管理委员会定时对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，到达人人参加，人人过关。要把“三基”、“三严”作用落实到各项医疗业务活动和质量管理全过程。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和惯用急诊抢救设施、设备使用方法7、医务科、护理部建立医务人员医疗技术缺点档案。医疗质量管理实施办法第31页八、医疗质量管理几点要求一、病历书写：1、严格执行病历评审制度。2、终止归档病历，三楼质控医师薛承军，质控护士李琴签字。四楼质控医师龙继军院长、质控护士徐霞必须在病历上签字。3、终止病历质量评分主管医生必须自己评分后，科主任栏，三楼由薛成军负责科主任评分，四楼科主任栏由龙继军院长评分。

医疗质量管理实施办法第32页二、住院病人汇报：1、住院部各科室天天早晨8:30向医务科汇报前一天住院病人情况。2、汇报内容以下：（1）、原有病人数；（2）、重危病人数；（3）、重危病人病种；（4）、手术病人数；（5）、出院病人数；（6）、死亡病人数；（7）、现有病人数。医疗质量管理实施办法第33页三、处方：1、严格执行卫生部《处方管理方法》2、一张处方抗生素不得超出2种。3、中西药处方必须分开。4、单位、计量、规格、含量、使用方法、用量必须清楚。5、执业医师、执业药师必须签全名。

（要求打印在前，手署名在后：如打印薛承军/谭祖胜再手署名薛承军/谭祖胜）。其它科室要求相同。6、处方字迹工整，能清楚识别。

医疗质量管理实施办法第34页四、门诊日志：1、项目必须填写齐全，不得缺项、漏项。2、字迹必须清楚，轻易识别。3、诊疗不能用待查、问号表示。4、地址必须详细。5、传染病必须按时汇报。医疗质量管理实施办法第35页五、检验申请单目标明确医疗质量管理实施办法第36页六、医技