器官移植感染相关问题专家讲座

1器官移植感染相关问题天津市第一中心医院王峪器官移植感染相关问题第1页2供体起源扩展心脏死亡器官捐献供体（DonationafterCardiacDeath,DCD）。扩展标准器官捐献供体（ExpandedCriteriaDonors,ECD）。活体器官移植供体（LivingDonor）器官移植感染相关问题第2页3

感染与器官移植预后关系

感染慢排脓毒症原发病复发器官移植感染相关问题第3页4RomeroFA,RazonableRR.Infectionsinlivertransplantrecipients.

WorldJHepatol.,27;3(4):83-92.肝移植受者感染现实状况------fromMayoClinic-年UNOS登记患者6331例次1年存活率85%1年感染发生率80%保护性屏障、疫苗接种、抗生素预防不能有效降低感染发生率及病死率。器官移植感染相关问题第4页5细菌感染最常见，其次为病毒、真菌感染最常见术后1月内常见感染部位为：腹腔、呼吸道、外科伤口、血行感染、泌尿系感染等高危原因：复杂胆道操作、住院日延长、重复手术及各种侵入性操作。器官移植感染相关问题第5页6细菌感染展现多重耐药菌感染趋势多重耐药菌感染发生危险原因为：抗生素应用史、重复住院治疗、侵入性操作包含各种管线、机械通气治疗、潜在严重疾病等。器官移植感染相关问题第6页7本中心器官移植术后感染预防标准充分术前供受体感染风险评定系统。不停完善供受体手术技术。供体质量改进。个体化免疫抑制方案。合理围手术期治疗（尤其是抗生素使用）是降低器官移植术后感染风险有效伎俩。器官移植感染相关问题第7页8课程安排围手术期感染处理程序。器官移植术前感染防治。器官移植术后感染流行病学特征。器官移植术后感染诊疗及判别诊疗。器官移植术后免疫监控。器官移植术后常见感染种类。免疫重建。热点话题。结语。器官移植感染相关问题第8页9围手术期感染处理程序术前感染风险评定手术创伤影响移植物功效恢复情况术后是否产生急性肾功效不全新发糖尿病合理经验性抗感染治疗代谢及营养支持对于肾功效不全合理治疗包含血液透析移植物功效支持治疗包含血液净化治疗个体化免疫抑制方案定时检测微生物感染证据移植受体本身及外在环境原因控制有效预防、控制感染预防性应用抗生素肠道去污准备消毒隔离防止接触动物器官移植感染相关问题第9页10器官移植术前感染防治供体选择及筛选检验。受体选择与处理。器官移植感染相关问题第10页11器官移植术前感染防治器官供者人类免疫缺点病毒－1及人类免疫缺点病毒－2抗体人T细胞亲淋巴病毒－1及人T细胞亲淋巴病毒－2抗体乙型肝炎表面抗原及乙型肝炎关键抗体丙型肝炎病毒抗体快速血浆试剂或者性病筛查巨细胞病毒效价弓形体病效价EB病毒效价单纯疱疹病毒及水痘－带状疱疹病毒效价器官受者人类免疫缺点病毒－1及人类免疫缺点病毒－2抗体乙型肝炎表面抗原及乙型肝炎关键抗体丙型肝炎病毒抗体快速血浆试剂或者性病筛查巨细胞病毒效价弓形体病效价EB病毒效价单纯疱疹病毒及水痘－带状疱疹病毒效价纯化蛋白质衍生物移植手术前血清学筛检器官移植感染相关问题第11页12血清学筛检感染区分、预防、治疗

器官移植术前感染防治－供体选择及筛选检验试验室检验不足：肾移植受者血清因尿毒症大量输血造成血液稀释；或者受者本身免疫状态不一样；血样搜集贮藏不妥，受热暴露；或者抗凝剂影响。选择适当移植用血器官移植感染相关问题第12页13受体症状、体征、既往史、接触史（寄生虫、结核、地方性真菌）免疫低下、异物植入史。感染？准备施行手术主动有效控制感染器官移植术前感染防治－受体选择与处理YYN器官移植感染相关问题第13页14移植术后感染风险和流行病学特征

－时间规律院内取得性感染（30天）。机会性病原感染（1－6个月）。含有免疫宿主常见小区性感染、慢性病毒性感染、偶然机会致病感染（6个月以后）。器官移植感染相关问题第14页15手术时间失血量移植物灌注保留肠瘘肠造口术导管留置或时间过长移植物功效恢复延迟肾衰再移植抗生素使用时间过长糖尿病、慢性肺病广谱抗生素、激素营养衰竭肾功效不全高龄恶性肿瘤晚期术前发烧，粒缺感染危险原因器官移植术后感染风险和流行病学特征－危险原因器官移植感染相关问题第15页16组织系统

主要病原体

非常见病原体

中枢神经系统

隐球菌、李斯特菌、弓形体、奴卡氏菌、曲霉菌疱疹病毒、细菌进行性多病灶性脑白质病皮肤或软组织

金黄色葡萄球菌、链球菌属、非经典分支杆菌、隐球菌单纯疱疹病毒、水痘－带状疱疹病毒、人类乳头瘤病毒、奴卡氏菌组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病

肝脏巨细胞病毒、、疱疹病素、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、细菌、念珠菌、曲霉菌伤口金黄色葡萄球菌、链球菌属、革兰氏染色阴性细菌

曲霉菌、非经典分支杆菌肺细菌病原体、卡氏肺孢子虫、军团杆菌、巨细胞病毒、曲霉菌、弓形体、隐球菌、流感病毒、结核杆菌、奴卡氏菌心弓形体锥虫胃肠道

巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、念珠菌、EB病毒、曲霉菌

生殖泌尿细菌病原体、结核杆菌、隐球菌巨细胞病毒、腺病毒、BK病毒

全身播散感染

细菌脓毒症、巨细胞病毒、弓形虫、念珠菌注：BK病毒是另外一个多瘤病毒，与肾移植受者输尿管溃疡和狭窄相关，也与骨髓移植病人出血性膀胱炎相关

器官移植术后感染风险和流行病学特征－常见致病菌器官移植感染相关问题第16页17器官移植术后感染风险和流行病学特征

－潜伏感染活化巨细胞病毒感染。结核病展现血播倾向。寄生虫感染重现。器官移植感染相关问题第17页18移植术后感染风险和流行病学特征－部位肺炎。移植部位感染。留置管线感染。伤口感染。尿道感染。脓毒症。中枢神经系统感染。其它：鼻窦炎和前列腺炎。器官移植感染相关问题第18页19肺炎常见并发症。与术前潜在感染、术后长久气管插管机械通气、意识障碍等相关。需要与术后肺不张、ALI、ARDS、肺出血、充血性心力衰竭、肺栓塞判别。胸腔积液是心脏和肺移植术后常见并发症，不过术后脓胸发生不容忽略。器官移植感染相关问题第19页20移植病人肺感染处理程序临床症状、体征、旅行史、动物接触史、接种史、职业、术前预防方案、供受体体质、术前易感疾病患病风险试验室检验抗细菌感染治疗有效YN抗特异性感染诊疗性治疗：PCP、军团菌肺炎有效N纤维支气管镜检验，观察24－48小时若无好转，再次纤维支气管镜检验，并留取培养。调整免疫抑制方案仍无好转。再次纤维支气管镜、经胸廓针吸活检、开放性肺活检或胸腔镜活检。治愈Y器官移植感染相关问题第20页21管线感染

出现病因不明发烧，首先拔除中心静脉导管以除外导管败血症。多数为金葡菌及表葡感染引发，偶有革兰氏染色阴性菌及念珠菌感染。器官移植感染相关问题第21页22移植术后中心静脉置管相关感染明确中心静脉置管相关血液感染。可能中心静脉置管相关血液感染（可得到导管末端）。可能中心静脉置管相关血液感染(无导管末端)。其它定义；穿刺部位感染、隧道感染、菌血症、脓毒症等。器官移植感染相关问题第22页23伤口感染------肾移植

在伤口最深及最活动部位取样。肾移植术后伤口感染常为技术并发症，由血肿、囊性淋巴管瘤或输尿管吻合处尿漏所致。由葡萄球菌或革兰氏阴性菌感染引发。一旦肾周脓肿形成，高达75％病例面临移植肾切除风险。器官移植感染相关问题第23页24伤口感染------心脏移植术后伤口感染极少见，纵隔炎使伤口感染成为一个严重术后并发症。表层伤口感染在术后早期，而纵隔炎发生在术后一个月。通常由葡萄球菌引发，但革兰氏阴性菌感染：粘质沙雷氏菌、假单胞菌、肠杆菌不可忽略。非经典分支杆菌（龟分支杆菌和偶发分支杆菌）、曲霉菌、人支原体感染少见，确诊能够依赖抽液培养、胸骨清创术骨活检培养能够指导治疗。需要左心室辅助器或完全人工心脏作为移植桥梁病人，术后纵隔炎发病率高。器官移植感染相关问题第24页25伤口感染------胰腺移植发生率最高，由消化酶释放引发局部组织破坏与坏死所致。凝固酶阴性葡萄球菌及念珠菌是最常见病原体。将胰腺分泌物排到膀胱取代小肠能够降低伤口感染，尤其念珠菌感染。不论怎样主动治疗，一旦发生深层伤口感染，普通会造成移植物丢失。器官移植感染相关问题第25页26

尿道感染肾移植术后3个月内尿路感染发病率为37％-79％。肾移植术后无症状菌尿常见，严重真菌尿道感染尤其是氟康唑耐药念珠菌属感染可能会累及移植物。器官移植感染相关问题第26页27腹腔感染

肝脏和胰腺移植术后腹腔感染最常见。因为肝移植手术复杂性造成术后并发症发病率较高。血管和胆管吻合处较为脆弱。术后一周能够发生肝动脉血栓血栓形成及感染，尤其是在儿童，可能会发生肝脏坏死或脓肿形成。门静脉血栓会造成菌血症。而术后胆道感染因各种原因经常发生。胰腺移植因为酶分泌物释放增加腹腔感染风险。器官移植感染相关问题第27页28脓毒症病灶常起源于移植部位，其次为中心静脉导管。重症感染造成Sepsis及MODS,预后不良。器官移植感染相关问题第28页29中枢神经系统感染由真菌、细菌、病毒等感染引发，经过血播感染所致，临床需要与神经精神并发症判别如：药品不良反应、脑桥中央溶解症、脑血管病。大多数中枢神经系统感染患者合并其它部位感染，需要临床医师仔细查体，可能需要重复留取脑脊液及其它体液微生物检验，动态监测其它血清学指标进行疗效判定。器官移植感染相关问题第29页曲霉菌所致颅内感染常见颅内多灶性出血，需要与脑血管病性脑出血判别。临床表现各异：谵妄、多语、行为异常，睡眠障碍，幻视、幻听，渐进性意识障碍甚至昏迷。神经科查体往往没有定位体征，可展现病理反射。腰穿检验可发觉颅内压显著升高，脑脊液细胞学、生化检验异常，微生物培养可确诊。部分病例需结合头颅MRI诊疗。30器官移植感染相关问题第30页31其它鼻窦炎和前列腺炎少见。鼻窦炎与鼻胃管或经鼻气管插管相关。发烧是唯一表现。鼻窦CT扫描或沃特位X-ray检验可确诊。治疗办法为拔除插管及局部鼻窦喷雾，大多数人需要全身应用抗生素治疗，顽固病例需要鼻窦穿刺引流。长久留置尿管会造成前列腺炎，不过普通良性经过。器官移植感染相关问题第31页32移植术后感染风险和流行病学特征

－移植物传输感染源于供体本身隐匿性感染经过血源路径传输。保留和处理移植物切取过程污染。常见移植物传输感染：HIV、HBV、HCV、EB病毒、CMV、弓形体病、梅毒以及结核病。器官移植感染相关问题第32页33器官移植术后感染诊疗及判别诊疗发烧是感染常见症状之一。仔细体检非常主要。试验室检验：全血细胞计数、PCT、体液常规检验，各种培养，特异性血清学检验。相关影像学证据：平片、CT甚至MRI。病原菌检测结果评价。发烧判别诊疗：尤其是与排斥反应、GVHD、以及药品副作用（OK-T3、ATG冲击治疗时）肝动脉血栓形成、手术后吸收热、输液(血)反应、急性呼吸窘迫综合症、脂肪栓塞综合征、吸入性肺炎、上消化道出血、静脉炎判别。不伴发烧感染更具危险。器官移植感染相关问题第33页34器官移植术后免疫监控免疫抑制剂个体化治疗。严重感染病例暂停免疫抑制剂。监测指标：T细胞亚群？CD分子？ImmuKnow法检测CD4+T细胞内ATP值？器官移植感染相关问题第34页35器官移植术后常见感染------细菌感染常见致病菌与免疫力正常人群相同。多部位普遍易感。抗生素滥用造成MRSA/VRE，泛耐药不动杆菌、假单胞菌等发病显著增多。细菌性脑膜炎应该引发注意，需与脑脓肿、隐球菌病和弓形虫病引发中枢神经系统症状判别。腰穿和头颅CT检验是必要。针对细菌感染药敏结果选取目标性治疗，尤其是耐药菌治疗。器官移植感染相关问题第35页36器官移植术后罕见细菌感染嗜肺军团菌

奴卡氏菌结核分支杆菌

非结核分支杆菌常见移植受者

心脏移植

器官移植肾移植

肾、心脏移植

常见临床表现

发烧、干咳、呼吸困难，神智不清或腹泻。肺：发烧、咳嗽等肺炎表现。淋巴皮肤感染：皮下结节、淋巴管炎、蜂窝织炎。可累及中枢及其它器官系统。表现隐匿，多变。粟粒性结核病中肝脾骨髓感染最常见。

常发生在术后2年。极少展现弥漫型，四肢皮肤损伤、腱鞘炎、关节炎。病原为偶发或龟分支杆菌。28％合并肺炎，单发或多发肺结节或浸润灶，病原为堪萨斯或瘰疠分支杆菌。影像学检验进行性斑点状、云雾状影像，可融合成片，空洞可能发生。

表现各异。

任何类型均可见。痰菌检验痰培养或直接荧光抗体痰培养诊疗阳性率为30％。最好纤维支气管镜检验或组织病理，细菌培养能够确定诊疗。抗酸染色及培养可诊。

血清学检验抗体效价大于1：256或血清滴度上升4倍。

PCR诊疗极难确诊。其它检测技术尿抗原检验敏感、特异，是较佳早期诊疗技术。OT试验常无意义。治疗

大剂量红霉素及氟喹诺酮，利福平有协同作用。疗程3周

磺胺。其它：亚安培南、氨基糖甙、三代头孢都有效。疗程4－6个月。异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和链霉素能与免疫抑制剂一起安全使用。利福平使用要慎重（酶诱导剂降低血药浓度，增加激素去除率）。疗程不等，最少6－9个月或更长。皮肤清创术联合抗痨治疗。单一肺结节提议切除。器官移植感染相关问题第36页37器官移植术后常见感染------病毒感染病因与流行病学

主要危险原因临床表现诊疗治疗

巨细胞病毒疱疹病毒，人群普遍易感。巨细胞病毒失配；O-T3使用。发烧可能是唯一症状。常见累及多个器官与免疫排斥及心脏移植物血管病变相关。体液抗原检测与量化；PCR-DNA；血清学检验。组织病理更昔洛韦膦甲酸钠巨细胞病毒免疫球蛋白

非洲淋巴瘤病毒

疱疹病毒，人群普遍易感。EB在移植中血清学阴性或失配；OK-T3使用；在移植时CMV失配以及同时存在感染。EB血清学阴性和CMV失配使PTLD发生率达100％。孤立单个器官致弥漫多器官病变均可累及。发烧是主要表现，其它为淋巴组织增生症样表现。平滑肌肿瘤也与EB相关。组织活检（增生、淋巴组织瘤单克隆或多克隆淋巴母细胞改变均提醒本病。）；PCR-DNA。治疗成功经验有限。疾病早期，单一器官病变能够逆转。降低免疫抑制剂方案，通常在2周之内40％损害能够消退。联合应用阿昔洛韦或更昔洛韦，局部损害能够手术去除。单纯疱疹病毒移植后常见。大多数为以前病症再活化。与免疫抑制剂使用强度和类型相关；OK-T3。口唇疱疹溃疡，鼻及食道溃疡，不足肺炎。能够造成严重内脏弥漫损伤肝肺胃肠道，病变快速，诊疗困难。直接免疫荧光或病毒培养可诊。阿昔洛韦，顽固者可用膦甲酸钠。水痘－带状疱疹病毒

原发少见。成人普遍幼时感染水痘。在免疫抑制病人，原发性水痘是灾难性。皮肤症状、肺炎、肝炎、中枢神经系统、DIC。

应用特异性免疫球蛋白，及大剂量阿昔洛韦或泛昔洛韦。乙型肝炎病毒发病风险较低。尤其在HBIG被动免疫后。对于非肝脏移植供体阳性（但无活动性肝炎证据）对受体影响不大。对于肝移植受体会有术后复发。表现程度不一样。血清学，PCR，肝组织病理、免疫组化。

拉米呋啶、阿福韦、HBIG。丙型肝炎病毒

感染经过漫长，展现良性经过。免疫抑制剂相关。不一样基因型预后不一样。肾移植中有免疫性肾炎统计，而肝移植即使移植后丙肝复发也展现缓发病慢良性经过。血清学，PCR，肝组织病理、免疫组化。干扰素治疗增加肾移植术后排斥风险。人乳头瘤病毒

是人疣病因。非生殖器疣（寻常疣、扁平疣、足底40％肾移植患者受累，主要为毁形性病变，恶性转化

降低免疫抑制剂使用及外科冷冻治疗。器官移植感染相关问题第37页38器官移植术后常见感染------真菌感染感染部位：可发生浅部真菌病、深部真菌病、系统性真菌感染。常见病原菌：念珠菌、曲霉菌、接合菌、隐球菌，地方性真菌感染（球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌）少见。器官移植感染相关问题第38页39器官移植术后常见感染------真菌感染真菌感染危险原因：严重粒缺患者。长久应用广谱抗生素。急性排斥反应激素或OK-T3冲击治疗后。肿瘤化疗后。器官移植感染相关问题第39页40器官移植术后常见感染------真菌感染系统性真菌感染发病率显著升高原因：诊疗技术提升。长久广谱抗生素广泛应用。大剂量高浓度化疗。免疫抑制剂应用。

器官移植感染相关问题第40页41器官移植术后常见感染------真菌感染理想防治策略：预防：一级（普通预防）二级（靶向预防）治疗：拟诊治疗（经验性治疗）临床诊疗治疗（先发治疗）确诊治疗（靶向治疗）器官移植感染相关问题第41页42器官移植术后常见感染－真菌感染处理程序

临床、影像学疑似临床、影像疑似高危亚急性、慢性、轻中症有创诊疗技术组织学、微生物学诊疗进行靶向治疗急重症按经验治疗或临床诊疗治疗疗效评价有效无效调整改疗真菌监测抗原、DNA检测低危器官移植感染相关问题第42页43器官移植术后常见感染－真菌感染流行病学

感染路径临床表现试验室检验治疗念珠菌普遍真菌定植移行

鹅口疮，食道炎、结肠炎、伤口感染、气管支气管炎、毛囊炎、尿道感染。伤口感染常见于肝脏、胰腺移植。心肺移植可见肺炎。肝移植受者轻易出现念珠菌全身系统感染。病变部位涂片、培养

克霉唑、制霉菌素治疗鹅口疮。氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B治疗有效。

曲霉菌有免疫力宿主罕见，免疫低下宿主发病。吸入气雾孢子

侵袭性真菌感染：发烧、咳嗽、胸痛、胸膜炎、咯血。病理能够发生变态反应，血管侵犯，血栓形成。X线为侵润性病灶，能够感染窦腔、中枢神经系统、胃肠道、其它。10－15％包括皮肤。原发性皮肤感染与静脉注射、纱布敷料相关。病变部位KOH染色、培养可诊。半乳糖甘露聚糖抗原滴度协诊。组织病理检验。两性霉素B伊曲康唑、伏立康唑、科赛斯治疗有效。联合清创。

接合菌常见根霉菌属其它毛霉菌。机会感染

鼻脑血栓形和坏死，能够扩展及大脑。肺内、胃肠道、皮肤侵犯。大剂量激素使用和糖尿病是易感原因。总死亡率56％。病变部位KOH染色、培养可诊。半乳糖甘露聚糖抗原滴度协诊。组织病理检验。手术清创及两性霉素B治疗对早期诊疗病例有效。隐球菌常见根霉菌属其它毛霉菌。发烧、头痛、精神症状在亚急性、慢性感染多见。严重感染可见脑积水，皮肤结节样损伤常见。隐球菌抗原检测及脑脊液培养敏感而特异。

两性霉素B能够联合氟康唑、氟胞嘧啶。重复培养及隐球菌抗原阴性是治疗终点。地方性真菌极少感染移植病人。常见球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌

肺部、中枢神经系统、皮肤感染。应详细问询危险地旅游史、职业等。移植前球孢子菌感染能够在手术后再活化。氟康唑――球孢子菌。伊曲康唑――组织胞浆菌、芽生菌有效。严重感染需要两性霉素B。

器官移植感染相关问题第43页44器官移植术后其它感染--PCP常见细胞内感染。经典临床表现：发烧、干咳、呼吸困难、进行性低氧症。痰涂片、支气管灌洗物进行吉姆撒染色及PCR抗原检验诊疗特异性、敏感性均高。临床应用磺胺预防治疗后发病率下降。

PCP