慢性肾衰专题宣讲

慢性肾功效衰竭慢性肾衰专题宣讲第1页各种慢性肾脏疾病迟缓进展，肾单位逐步硬化，数量降低，肾功效迟缓进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现一组临床综合症慢性肾衰专题宣讲第2页临床分期分期：依据血肌酐、肾小球滤过率及临床表现肾贮备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期慢性肾衰专题宣讲第3页病因原发性肾脏疾病慢性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎肾小动脉硬化症继发性疾病糖尿病肾病高血压肾动脉硬化痛风系统性红斑狼疮其它梗阻性肾病多囊肾肾结核泌尿道结石结节性多动脉炎各种药品和金属所致间质性肾炎慢性肾衰专题宣讲第4页致病原因各种代谢产物潴留：肌酐、尿素氮、尿酸、甲基胍、酚类、胺类、一些激素多肽等中分子物质代谢性酸中毒水、电解质平衡失调内分泌、代谢失调慢性肾衰专题宣讲第5页发病机制健存肾单位学说:当一部分肾单位有病变时，另一部分“健存”肾单位进行功效代偿，在代偿过程中，肾小球、肾小管功效增强，并发生代偿性肥大，肾实质疾患继续进行，健存肾单位越来越少，当健存肾单位少于二分之一时，就会出现慢性肾衰临床表现慢性肾衰专题宣讲第6页发病机制矫枉失衡学说：机体在肾功效减退会出现一些紊乱或失去平衡，机体为了纠正或改进这些平衡，进行一些调整，这些调整首先改进了上述紊乱，但也带来了新紊乱，加重肾衰临床表现继发性甲状旁腺功效亢进：尿磷排出降低，血磷增高，血钙下降，肾性骨病、周围神经病变、皮肤瘙痒、异位钙化慢性肾衰专题宣讲第7页发病机制肾小球高压、高灌注、高滤过“三高”学说：一些原因造成肾小球血流量增加、入球动脉扩张、出球小动脉收缩，肾小球内出现“三高”现象，造成肾小球毛细血管壁损伤，系膜区大分子物质沉积，肾小球硬化慢性肾衰专题宣讲第8页发病机制肾小管高分解代谢学说；肾小球高滤过，原尿生成增多，肾小管重吸收也增加，耗能增加，以分解代谢为主，而且产生自由基、细胞脂质过氧化，使肾间质、肾小管、肾小球损伤直至硬化。慢性肾衰专题宣讲第9页发病机制脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化学说：肾小球硬化发病机制与动脉粥样硬化相同慢性肾衰专题宣讲第10页临床表现可逆性尿毒症：处于肾功效代偿阶段病人常在应激状态下，肾功效突然恶化，并有尿毒症表现，一旦应激状态消除，肾功效可恢复至原来水平。慢性肾衰专题宣讲第11页临床表现胃肠道表现最早和最常见症状早期为厌食、腹部不适，以后出现恶心呕吐、腹泻、舌炎，口腔有尿臭味，口腔粘膜出血，消化道大出血。原因：潴留毒性物质对神经系统作用尿素从消化道排出增多，经细菌或肠道中水解酶作用，产生碳酸胺和氨，刺激胃肠道，造成胃肠道功效紊乱及程度不等粘膜炎症和溃疡

慢性肾衰专题宣讲第12页临床表现心血管系统表现高血压：与水钠潴留，肾素活性增高，前列腺素分泌降低相关尿毒症性心包炎：可为干性、也可出现心包积液、心包填塞尿毒症性心肌病：表现为心肌肥厚，心脏扩大慢性肾衰专题宣讲第13页临床表现心律失常：可发生各种心律失常，与心肌病、毒素、电解质紊乱相关冠心病：心绞痛、心机梗塞，心力衰竭，与原发病、高血压、高脂血症、贫血相关心力衰竭：急性左心衰、肺水肿，与水钠潴留、高血压、贫血、毒素、心肌病、电解质紊乱、冠心病相关其它；心脏瓣膜病变、心脏异位钙化慢性肾衰专题宣讲第14页临床表现血液系统贫血正细胞正色素性贫血原因与促红细胞生成素降低相关毒素抑制红细胞生成素活性毒素抑制红细胞成熟，造成红细胞损伤，使红细胞寿命缩短肠道吸收障碍，造血原料不足皮肤、粘膜、消化道出血、月经量过多与透析相关慢性肾衰专题宣讲第15页临床表现血液系统出血倾向，表现为皮下出血、月经过多原因：毛细血管脆性增加凝血因子降低血小板降低及功效异常慢性肾衰专题宣讲第16页临床表现血液系统：白细胞异常：白细胞吞噬、杀菌能力减弱，易致感染慢性肾衰专题宣讲第17页临床表现神经系统表现精神萎靡头昏、头痛记忆力减退，失眠，四肢发麻，手足灼痛，皮肤痒感，晚期出现嗜睡、烦躁，惊厥、昏迷与毒素、水、电解质、酸碱平衡失调、高血压相关周围神经病变与中分子毒素物质潴留相关慢性肾衰专题宣讲第18页临床表现皮肤表现：失去光泽、干燥、瘙痒尿素霜，形成尿毒症性皮炎皮肤瘙痒与甲旁亢和转移性钙化相关慢性肾衰专题宣讲第19页临床表现肾性骨营养不良：继发性甲旁亢慢性肾衰专题宣讲第20页临床表现内分泌失调：性功效障碍、女性闭经、不孕慢性肾衰专题宣讲第21页临床表现呼吸系统表现代酸，呼吸深大、疲乏软弱、感觉迟钝，可进入深昏迷。原因：酸性代谢产物潴留肾小管生成氨、排泌氢离子功效减退肾小管重吸收碳酸氢盐能力降低腹泻造成碱性肠液丢失慢性肾衰专题宣讲第22页临床表现代谢紊乱：营养不良、低蛋白血症，消瘦，必需氨基酸低，非必需氨基酸高糖耐量降低：表明组织对碳水化合物利用受抑制胰高血糖素、生长激素、甲状旁腺素、肾上腺皮质激素、胃泌素增高高脂血症；加重动脉硬化慢性肾衰专题宣讲第23页临床表现泌尿系统表现早期为多尿、夜尿增多、水肿晚期少尿、无尿可有尿路感染慢性肾衰专题宣讲第24页临床表现继发感染：感染发生后可无显著全身症状，应注意局部症状肺部感染泌尿系统感染腹膜炎慢性肾衰专题宣讲第25页临床表现水、电解质、酸碱平衡紊乱：低钠血症和钠潴留低钠血症原因：肾小管回收钠功效减退害怕水肿，过分限盐腹泻造成含钠碱性肠液丢失利尿剂应用，使钠丢失慢性肾衰专题宣讲第26页临床表现低钠血症表现：病人疲乏无力、表情冷淡、厌食、恶心、呕吐、血压下降钠潴留：钠摄入过多：表现为水肿、高血压、心力衰竭慢性肾衰专题宣讲第27页临床表现水、电解质、酸碱平衡紊乱低钙血症和高磷血症尿磷排出降低，血磷增高，磷从肠道排出，会与钙结合，血钙降低肠道吸收障碍，血钙降低低钙高磷，造成继发性甲状旁腺功效亢进慢性肾衰专题宣讲第28页临床表现水、电解质、酸碱平衡紊乱低钾血症和高钾血症低钾血症：因为厌食、腹泻、利尿剂使用而造成高钾血症；因为感染、酸中毒、保钾利尿剂ACEI、输库存血、晚期无尿、摄入含钾食物等造成慢性肾衰专题宣讲第29页临床表现水、电解质、酸碱平衡紊乱高镁血症：较少发生，在使用镁剂、严重感染、酸中毒时，镁离子溢出而发生慢性肾衰专题宣讲第30页试验室及其它检验血常规贫血血红蛋白降低，普通80g/L，多数40~60g/L，酸中毒和感染时白细胞数增高，血小板偏低或正常，但功效降低。慢性肾衰专题宣讲第31页试验室及其它检验尿常规

尿渗透压低450mOsm/kg，尿比重低，在1.018以下夜尿多尿蛋白+~+++，晚期少，尿沉渣有红细胞、白细胞、颗粒管型尿量降低，少尿、无尿慢性肾衰专题宣讲第32页试验室及其它检验肌酐去除率或肾小球滤过率下降血肌酐、尿素氮、尿酸增高，电解质增高或降低，血气分析示代酸慢性肾衰专题宣讲第33页试验室及其它检验其它检验X线平片，观察肾影大小、形态，有没有泌尿道结石，必要时作静脉肾盂造影放射性核素肾图、肾扫描检验，对肾脏大小，血流量、分泌和排泄功效有帮助肾B超、CT检验慢性肾衰专题宣讲第34页诊疗关键点内生肌酐去除率下降或血肌酐高、贫血双肾缩小结合病因和功效检验慢性肾衰专题宣讲第35页诊疗关键点有些病人慢性肾病呈隐匿经过，当病人因急性应激状态（外伤、感染、发烧等）使原来处于氮质血症期或代偿期肾功效快速恶化，显示尿毒症，应注意与急性肾衰区分。慢性肾衰专题宣讲第36页诊疗关键点尿毒症患者有时因腹痛、腹泻、呕吐、消化道出血而就诊，应注意与消化道疾病和肿瘤区分当尿毒症患者以贫血、精神、神经症状就诊时，尿常规和肾功效检验可有利于诊疗慢性肾衰专题宣讲第37页诊疗关键点与糖尿病酮症酸中毒判别：糖尿病易并发肾功效不全，当发生酮症酸中毒时病人表现呕吐、嗜睡、酸中毒、蛋白尿昏迷，可依据尿中有酮体和葡萄糖，血糖升高等来判别慢性肾衰专题宣讲第38页治疗关键点治疗原发病、纠正加重肾衰可逆原因在肾功效不全代偿期，应主动治疗原发病，预防发展为尿毒症，在氮质血症期，要减轻工作，防止受凉，受湿和过劳，预防感冒，不使用伤肾药品。慢性肾衰专题宣讲第39页治疗关键点预防或延缓肾功效进行性恶化饮食疗法低蛋白饮食，植物蛋白减至最低低磷饮食低非饱和脂肪酸饮食水摄入，依据病情有高血压者，应限钠摄入慢性肾衰专题宣讲第40页治疗关键点应用必需氨基酸：适当应用可使尿毒症患者维持很好营养状态慢性肾衰专题宣讲第41页治疗关键点降血压血管担心素转化酶抑制剂：降低血压，保护肾功效，降低蛋白尿，卡托普利，苯钠普利，蒙诺，开博通血管担心素受体拮抗：氯沙坦钙通道阻滞剂：降血压：硝苯地平，尼群地平

慢性肾衰专题宣讲第42页治疗关键点其它高脂血症高尿酸血症慢性肾衰专题宣讲第43页治疗关键点中药：大黄、冬虫夏草：百令胶囊，金水宝慢性肾衰专题宣讲第44页治疗关键点并发症处理

水电解质酸碱平衡失调水钠失调：依据病情补充水、钠高血钾、低血钾：口服氯化钾或枸橼酸钾，只有在紧急情况下才静脉补钾慢性肾衰专题宣讲第45页治疗关键点代酸：经过纠正水、电解质紊乱，来纠酸，可口服碳酸氢钠，必要时静脉补碳酸氢钠和透析钙磷失调低磷饮食难以做到，经过钙磷结合来降血磷，通常补钙：活性维生素D3，碳酸钙、葡萄糖酸钙罗钙全

慢性肾衰专题宣讲第46页治疗关键点心血管系统高血压：血管担心素转化酶抑制剂，钙通道阻滞剂，血管扩张剂心包炎:充分透析，心包填塞时紧急迫开引流

心力衰竭：扩血管、降低血容量，少用强心药。心律失常保持电解质稳定可纠正，必要时使用抗心律失常药。慢性肾衰专题宣讲第47页治疗关键点呼吸系统：尿毒症肺炎，可用透析疗法慢性肾衰专题宣讲第48页治疗关键点血液系统贫血，促红细胞生成素，叶酸，铁剂（速立菲），输血：缺点：易病毒感染慢性肾衰专题宣讲第49页治疗关键点肾性骨病：甲旁亢消化系统：呕吐者使用胃复安，消化道出血者给与洛塞克感染：选取青霉素类，慎用氨基甙类神经和肌肉系统：充分透析可改进，慢性肾衰专题宣讲第50页治疗关键点使用增加尿素氮、肌酐排泄药品：氧化淀粉包醛氧淀粉从肠道排除慢性肾衰专题宣讲第51页治疗关键点替换治疗透析疗法肾移植：治疗尿毒症最好方法慢性肾衰专题宣讲第52页护理护理评定患病经过：慢性肾病史，少部分人可无肾病史，直到终末期肾衰才被发觉，了解发病诱因，病程长短，继往治疗慢性肾衰专题宣讲第53页护理当前病情与普通情况：水肿，尿量，贫血貌，血压，呼出气体有没有尿臭味，皮肤抓痕，心率、心律，皮肤粘膜有没有淤点、淤斑。慢性肾衰专题宣讲第54页护理心理社会资料：尿毒症为危重疾病，病人存在恐惧、绝望。家眷对疾病认识，对病人关心、支持程度慢性肾衰专题宣讲第55页护理试验室及其它检验：贫血，红细胞降低、血红蛋白下降，肌酐，尿素氮升高，双肾缩小。慢性肾衰专题宣讲第56页主要护理诊疗体液过多：与尿量显著降低，水钠潴留相关活动无耐力：与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱、代谢性酸中毒相关营养失调：低于机体需要量，与透析摄入量降低、肠道吸收障碍相关。有感染危险：与抵抗力下降、透析相关

家庭应对无效：与对疾病认识不足，经济困难等相关

绝望：与疾病预后不良相关慢性肾衰专题宣讲第57页护理计划及评定体液过多：与尿量显著降低，水钠潴留相关护理目标病人了解控制水钠摄入必要性和主要性浮肿减轻慢性肾衰专题宣讲第58页护理护理办法记24小时出入量让病人了解限制水主要性指导病人限制水摄入严密观察病情动态改变慢性肾衰专题宣讲第59页护理护理评价病人执行控制入液量要求,体重增加小于2.5kg，水肿减轻慢性肾衰专题宣讲第60页护理计划及评定有感染危险：与抵抗力下降、透析相关目标：病人掌握预防感染方法住院期间不发生感染慢性肾衰专题宣讲第61页护理计划及评定护理办法监测感染征象：发烧、寒颤疲乏物力增加营养慢性肾衰专题宣讲第62页护理计划及评定预防感染：安置单人房间，每日通风换气严格无菌操作加强生活护理透析患者接种乙肝疫苗，降低血制品输注慢性肾衰专题宣讲第63页护理计划及评定评价病人会进行预防感染操作，住院期间不发生感染慢性肾衰专题宣讲第64页护理计划及评定绝望：与疾病预后不良相关目标病人能叙述绝望