心律失常全套教程专家讲座

心律失常（Arrhythmia）衢州市人民医院屠晓鸣心律失常全套教程第1页1.掌握常见心律失常病因、临床表现、心电图特征和治疗标准2.熟悉心律失常分类、心电生理诊疗方法和快速性心律失常药品治疗3.了解心律失常发病机制和射频消融治疗方法讲授目标和要求心律失常全套教程第2页心脏电生理特征自律性(automaticity)兴奋性（Excitability)传导性(Conductivity)

心律失常全套教程第3页自律性自动产生动作电位特征自律性由高到低依次为生理状态：窦房结、房室结、希氏束、浦肯野纤维网病理状态：病变心肌，传导组织等心律失常全套教程第4页心律失常全套教程第5页传导性电冲动在心肌细胞中双向传导特征正常传导：窦房结→结间束→房室结→希氏束→右及左束支(包含左前及左后分支)→浦肯野纤维网→抵达心肌心律失常全套教程第6页心律失常全套教程第7页心律失常全套教程第8页兴奋性心肌细胞受刺激产生电活动特征动作电位，单个细胞一次电活动五个时相（0、1、2、3、4）五个不一样电生理特征时期有效不应期绝对不应期相对不应期易损期超常期心律失常全套教程第9页水槽生理盐水心肌细胞电压表（mv)0-90图1-1心律失常全套教程第10页静息状态下心肌细胞内外电位差称为跨膜静息电位，简称静息膜电位（restingpotential）。在静息状态下，心肌细胞膜外带有正电荷，膜内带有同等数量负电荷，称为极化状态。心律失常全套教程第11页[K+i]/[K+o]>30[Na+i]>>

[Na+o]阴离子，在细胞内以蛋白阴离子浓度为高，而在细胞外液以氯离子（阴离子）浓度为高。心律失常全套教程第12页心肌细胞除极复极过程

和动作电位心律失常全套教程第13页心肌细胞电压表（mv)-90刺激+20图1-2，心肌细胞除极，心肌细胞内电位改变心律失常全套教程第14页除极刺激0+200-60-90(mV)R波0相（去极化期）：心肌细胞激动后，膜表面变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态消除称为除极。除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位0相。0相非常短暂，仅点1-2ms。0相相当于单极电图或临床心电图R波。

心律失常全套教程第15页0+200-60-90(mV)R波J点11相（早期快速复极相）：复极时，细胞膜对Na+通透性快速降低，细胞膜对K+和Cl-通透性增大，引发K+外流和Cl-内流，其中K+外流是主要，因而细胞内正电位快速下降，靠近零电位水平，此时期称为动作电位1相，约占5-10ms。相当于单极电图或临床心电图J点。心律失常全套教程第16页0+200-60-90(mV)12R波ST2相（平台期）：为迟缓复极化阶段。表现为膜内电位下降速度大减，停滞于靠近零电位等电位状态，形成平台。此期连续时间较长，约占100～150ms，在膜电位低于-55～-40mV时，膜上钙通道激活，使细胞外Ca++迟缓内流，同时又有少许K+外流，致使膜内电位保持在零电位附近不变。相当于心电图S-T段。心律失常全套教程第17页0+200-60-90(mV)12R波STT33相（快速复极末相）：此期复极过程加速，膜内电位较快下降至原来膜电位水平，主要因为膜对K+通透性大大增高，细胞外K+浓度较低促使K+快速外流。相当心电图T波,约占100～150ms。心律失常全套教程第18页0+200-60-90(mV)12R波STT344相（静息相）：经过细胞膜上钠-钾泵活动加强，使细胞内外离子浓度差得到恢复至静息状态水平。相当于心电图T波等电位线。心律失常全套教程第19页0+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期从0相开始到4相开始时间称为动作电位时限，相当于Q-T间期。心律失常全套教程第20页窦房结AA-VV心律失常全套教程第21页心律失常全套教程第22页心电图心律失常全套教程第23页心律失常全套教程第24页正常心律特征激动来自窦房结心率60～100/min律齐，PP间期差＜0.12秒PR间期在0.12～0.20秒，QRS宽度＜0.10秒电轴在-30～110°之间

上述任何一点不符可称之为心律失常心律失常全套教程第25页心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常，几乎见于全部些人。有心脏疾病者更易出现心律失常定义心律失常全套教程第26页心律失常分类依电活动特点分类冲动异常和传导异常依心率快慢分类快速和迟缓心律失常依临床症状轻重分类致命性和非致命性高危或低危心律失常全套教程第27页心律失常发生机理折返活动(Reentry)折返活动形成必要条件解剖或生理上传导不一致传导单向阻滞传导迟缓区最初阻滞区组织可再兴奋性（折返周期大于阻滞区不应期）心律失常全套教程第28页心律失常发生机理自律性增高(Increasedautomaticity)内或外源性儿茶酚胺增高酸碱、电解质紊乱缺血、缺氧机械牵拉药品神经体液调整紊心律失常全套教程第29页心律失常发生机理触发活动(Triggeredactivity)复极早期或后期出现异常内向钠离子电流引发振荡电位，可引发提早动作电位（后除极Afterdepolarization）早期后除极晚期后除极心律失常全套教程第30页心律失常发生机理自律性细胞数降低或功效减退病窦综合征传导组织兴奋性或传导性下降如窦房阻滞，房室或束支传导阻滞心律失常全套教程第31页心律失常诊疗方法及评价

症状(Symptom)心脏跳动异常引发症状：心悸、心慌、乏力心排量降低引发症状：胸闷、胸痛、头昏、黑矇、晕厥、呼吸困难症状出现或消失形式或方法，诱因:药品、饮食、情绪、感染等心律失常全套教程第32页心律失常诊疗方法及评价体征(Sign)节律改变:减慢或增快，有规律或无规律心律不齐心音改变：S1减弱或增强，大炮音颈静脉波动与心搏关系心律失常全套教程第33页心律失常诊疗方法及评价心电图(Electrocardiogram)最有价值。了解种类、性质、预后等动态心电图(DynamicElectrocardiogram)最有价值。了解数量、分布、性质、预后等。评价临床意义，治疗效果等

心律失常全套教程第34页心律失常诊疗方法及评价食道心电图(EsophagusElectrocardiogram)判别SVT与VT，明确SVT机理。半有创电生理检验(Electrophysiologicstudy)是研究心律失常经典伎俩。有创检验运动心电图(ExerciseElectrocardiogram)诱发一些心律失常，如室速心律失常全套教程第35页心律失常治疗病因、病理治疗药品治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器心律失常全套教程第36页抗心律失常药品（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道

Ⅰa：奎尼丁（APD）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）

Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB心律失常全套教程第37页其它有抗心律失常作用药品洋地黄ATPMgSO4KCl心律失常全套教程第38页期前收缩（prematurebeats）

是最常见心律失常，能够起源于窦房结以外任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包含心脏外疾病及各种原因心脏病，临床表现有心悸不适心律失常全套教程第39页特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全，偶可见房早之PR延长，房早不下传，差异传导（QRS畸形，变宽），代偿间期变完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）心律失常全套教程第40页心律失常全套教程第41页特征：1.提前出现正常QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）心律失常全套教程第42页心律失常全套教程第43页室性期前收缩

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现增宽变形QRS波群,其前无提前P波2.呈二联律心律失常全套教程第44页心律失常全套教程第45页心律失常全套教程第46页心律失常全套教程第47页期前收缩治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发原因，可应用镇静药品，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩心律失常全套教程第48页室性期前收缩处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩治疗

普通无需治疗。症状显著者以消除症状为主，包含戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改进缺氧，纠正电解质紊乱原因，治疗以β受体阻滞剂为主心律失常全套教程第49页室性期前收缩处理（2）需要紧急处理室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内

1.频发室性期前收缩（每分钟超出5次）

2.多源室性期前收缩

3.成对或连续出现室性期前收缩

4.室性期前收缩落在前一个心搏T波上（RonT）心律失常全套教程第50页室性期前收缩处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病

β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改进缺血情况首选β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮心律失常全套教程第51页窦性心动过速窦性心律频率超出100次/分称窦速。可见于生理情况和病理情况下。也可由药品引发心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分,多为100～180次/分普通针对原发病及诱因治疗心律失常全套教程第52页特征：窦性P波规律出现，频率为101～160次/分窦性心动过速（sinustachycardia）心律失常全套教程第53页房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或连续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不一样，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞心律失常全套教程第54页房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传心律失常全套教程第55页心律失常全套教程第56页房速治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药品非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药品无效可选取导管射频消融治疗心律失常全套教程第57页阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制心律失常总称依据折返部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）心律失常全套教程第58页心律失常全套教程第59页心律失常全套教程第60页房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachycardia）本型心动过速发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病心律失常全套教程第61页房室结双径现象及折返心律失常全套教程第62页心脏电生理检验存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动次序和逆传心房激动次序为向心性IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV心律失常全套教程第63页房室折返性心动过速

（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功效）和隐匿性旁路（仅含有逆传功效）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速心律失常全套教程第64页房室旁路折返示意图心律失常全套教程第65页预激综合征示意图心律失常全套教程第66页预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路心律失常全套教程第67页程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动次序异常（偏心性）电生理特点IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV心律失常全套教程第68页室上性心动过速治疗1.兴奋迷走神经手法2.药品：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药品预防发作6.治愈：RFCA心律失常全套教程第69页阵发性室上性心动过速心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐QRS波群为室上性，频率160～220次/分心律失常全套教程第70页房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病连续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心律失常全套教程第71页心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室百分比为2:1～4:1，心室律不整齐心律失常全套教程第72页心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不一样,间隔不等f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心律失常全套教程第73页心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不一样、间隔不等F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期心律失常全套教程第74页心房扑动治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药品终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA心律失常全套教程第75页房颤分类连续时间：1.阵发性（paroxysmal）（<48h）2.连续性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）心律失常全套教程第76页房颤发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤心律失常全套教程第77页房颤治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA心律失常全套教程第78页房颤抗凝治疗房颤患者有较高栓塞发生率，应长久抗凝治疗普通主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警觉抗凝药品出血并发症心律失常全套教程第79页预激合并房颤房颤经旁路前传轻易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA心律失常全套教程第80页预激合并房颤

切忌应用阻断房室结药品（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）心律失常全套教程第81页室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发连续三个室性期前收缩称为室速分非连续室速（发作时间<30秒）和连续性室速室速属恶性心律失常，常引发血液动力学障碍或致死，需处理心律失常全套教程第82页室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药品中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者心律失常全套教程第83页室速心电图特征连续三个以上室早QRS宽大畸形，常超出0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速主要依据）心律失常全套教程第84页室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关P波、或心室夺获或室性融合波，则诊疗明确图中箭头所表示为心室夺获心律失常全套教程第85页室性心动过速

（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时心电图，ORS波宽大畸形心律失常全套教程第86页心律失常全套教程第87页心律失常全套教程第88页室性心动过速治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B电复律手术RFCAICD心律失常全套教程第89页室扑室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入心律失常全套教程第90页心律失常全套教程第91页心律失常全套教程第92页迟缓性心律失常心律失常全套教程第93页窦性心动过缓—病因常见于健康青年人，运动员及睡眠状态心外原因：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏原因：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药品原因：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平心律失常全套教程第94页特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）心律失常全套教程第95页窦性停搏因为各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引发窦性停搏心律失常全套教程第96页特征：在规律窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长P-P与短P-P不成倍数关系窦性停搏心律失常全套教程第97页心律失常全套教程第98页心律失常全套教程第99页

病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所造成窦房结功效减退，产生各种心律失常综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓相关心、脑等主要脏器供血不足症状心律失常全套教程第100页SSS—原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药品心律失常全套教程第101页SSS—心电图特征连续而显著窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征心律失常全套教程第102页SSS—诊疗经典心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min<90次/分为阳性）固有心率测定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)窦房结恢复时间：确诊SNRT>ms心律失常全套教程第103页房室传导阻滞（A-Vblock）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间传导障碍。可发