心脏骤停并发症的预防和处置专家讲座

心脏骤停并发症预防和处理山东省立医院抢救中心商德亚心脏骤停并发症的预防和处置第1页

定义

心脏骤停(cardiacarrest,CA)是指各种原因造成心脏射血功效突然终止，是临床上最紧急危险情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是心、脑不可逆损害而造成死亡。心脏骤停并发症的预防和处置第2页诊断要点

神志丧失。颈动脉、股动脉搏动消失、心音消失。叹息样呼吸，如不能紧急恢复血液循环，很快就呼吸停顿。瞳孔散大，对光反射减弱以至消失。心电图表现：①心室颤动或扑动，约占91%；②心电—机械分离，有宽而畸形、低振幅QRS，频率20—30次/min，不产生心肌机械性收缩；③心室静止，呈无电波一条直线，或仅见心房波。心室颤动超出4分钟仍未复律，几乎均转为心室静止。心脏骤停并发症的预防和处置第3页CA时间相关性常温下:CA时间症状、体征3〞头晕10-15〞晕厥15-20〞抽搐60〞呼吸停顿、瞳孔开始散大4-6’脑细胞不可逆损害4’内心肺复苏黄金时段心脏骤停并发症的预防和处置第4页CPR越早成活率越高分秒必争，快速反应。CPR时间成活率1’90%4’50%6’10%>6’4%>10’更低心脏骤停并发症的预防和处置第5页心肺复苏现实状况半个世纪以来，CA后ROSC率显著改进，但生存率并未提升。CA后并发症预防和处理尤为主要心脏骤停100%未能恢复70%成功30%院前死亡10%收入院20%院内死亡15%存活出院5%心脏骤停并发症的预防和处置第6页版CPR指南更新CPR指南心肺复苏优先次序亚低温治疗复苏后管理按压频率降低并发症提升成活率心脏骤停并发症的预防和处置第7页即便是恢复自主循环（returnofspontaneouscirculation，ROSC)后，患者生存率依然较低。决定这些患者生存率和死亡率主要原因就是因为机体长时间缺氧而引发心脑功效紊乱，人们将其称为心脏骤停后综合症或者复苏后综合症，主要包含：缺氧性脑损伤、心肌顿抑、系统性缺血/再灌注损伤等心脏骤停并发症的预防和处置第8页CA患者复苏后并发症预防及处理标准亲密监测48~72小时，针对原发病因进行治疗维持有效循环和呼吸功效，预防CA复发维持水、电解质和酸碱平衡防治脑水肿、急性肾功效衰竭预防和治疗继发性感染心脏骤停并发症的预防和处置第9页CA患者复苏后并发症预防及处理

心脏骤停后心肌损害1心脏骤停后脑损害2全身性缺血/再灌注损伤3连续性病理状态4心脏骤停并发症的预防和处置第10页CA患者复苏后并发症预防及处理

心脏骤停后心肌损害1心脏骤停后脑损害2全身性缺血/再灌注损伤3连续性病理状态4心脏骤停并发症的预防和处置第11页心脏骤停后心肌损害心脏骤停者在ROSC后血液动力学处于不稳定状态，表现为心排血量降低、低血压、心律失常；其发生机制包含心肌功效不全、血管内容量降低与血管本身调整失常。心脏骤停者在ROSC后出现心肌功效障碍，主要缘自弥漫性心肌运动减弱（心肌顿抑），是可逆与可治。

心脏骤停并发症的预防和处置第12页早期最正确血流动力学目标MAP在65～100mmHg是维持最正确脑灌流低限CVP达8～12mmHgScvO2>70%，注意“静脉高氧现象”尿量>1.0mL/kg/h心脏骤停并发症的预防和处置第13页循环支持心律失常：维持电解质水平，电击转复及药品治疗等；低血压：静脉补液改进右室充盈压，使CVP达8～12mmHg。若充分补充血容量仍未达上述血液动力学目标，应使用强心与血管活性药。心脏骤停并发症的预防和处置第14页循环支持在补足容量和已使用血管活性药与强心药还不能恢复组织灌注，要考虑使用机械循环辅助设备，如IABP、ECMO、PLVAD。ACS处理：对STEMI患者应马上行冠状动脉造影，有指征者可做PCI，如不能PCI者可考虑溶栓治疗。

心脏骤停并发症的预防和处置第15页低温疗法（TH）动物试验表明，在心脏骤停时，使用TH可显著提升心功效、挽救频死心肌、降低心肌梗死面积。Jacobshagen等研究表明，TH能稳定心脏骤停存活患者血流动力学，从而有利于提升存活率。其机制可能是经过增加钙离子敏感性而提升心肌收缩性。JacobshagenC,PelsterT,PaxA,etal.Effectsofmildhypothermiaonhemodynamicsincardiacarrestsurvivorsandisolatedfailinghumanmyocardium.ClinResCardiol.;99(5):267–276.心脏骤停并发症的预防和处置第16页CA患者复苏后并发症预防及处理

心脏骤停后心肌损害1心脏骤停后脑损害2全身性缺血/再灌注损伤3连续性病理状态4心脏骤停并发症的预防和处置第17页心脏骤停后脑损害是患者死亡与神经致残常见原因。心脏骤停后脑损害表现为昏迷、抽搐、肌阵挛、认知障碍、脑卒中、植物状态、脑死亡等，其发生机制非常复杂，包含神经元兴奋毒性、钙离子失衡、自由基形成、病理性蛋白酶级联反应、以及细胞死亡信号传导通路激活等。心脏骤停并发症的预防和处置第18页ATP消耗脑损伤机制离子膜紊乱再灌注异常酸中毒氧自由基兴奋性氨基酸释放钙内流炎性介质含氮氧化物细胞肿胀血流淤滞至内环境紊乱钙离子酶介导蛋白水解细胞外器官和组织异常凋亡心脏骤停并发症的预防和处置第19页低温治疗作用机制传统认为：低温主要经过降低葡萄糖和氧耗延缓代谢而起到保护作用诱导低温条件下体温下降1℃脑代谢率下降5－7％心脏骤停并发症的预防和处置第20页低温治疗作用机制新观念抗凋亡、Ca2+介导蛋白水解作用和线粒体损伤稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应抑制免疫和炎症反应抗自由基损伤降低血管渗透性和减轻脑水肿减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒抑制脑内局部温度升高后脑损害降低脑代谢心脏骤停并发症的预防和处置第21页低温疗法诱导：体表冰袋、冰帽、冰毯等体内4℃液体静脉滴注法、血管内冷却系统等维持：32-34℃，12-24h复温：0.25-0.5℃/h，8.5-10.5hJanuszetal.Therapeutichypothermiainout−of−hospitalcardiacarrestpatientsisincludedintheEuropeanResuscitationCouncilAdvancedLifeSupportAlgorithmfortreatmentofpost−cardiac−arrest−syndrome.KardiologiaPolska.;69(11):1164.心脏骤停并发症的预防和处置第22页低温治疗分类分类英文名称目标温度轻度低温mildhypothermia33－35℃亚低温(mildhypothermia)，亚低温状态下，对心脑肺保护作用与深度低温相同，但无显著不良反应中度低温moderatehypothermia28－32℃深度低温profoundhypothermia17－27℃28℃以下低温轻易引发低血压和心律失常等并发症，当前较少使用超深度低温ultraprofoundhypothermia≤16℃心脏骤停并发症的预防和处置第23页心脏骤停并发症的预防和处置第24页BladderTemperatureintheNormothermiaandHypothermiaGroups.TheTbarsindicatethe75thpercentileinthenormothermiagroupandthe25thpercentileinthehypothermiagroup.Thetargettemperatureinthehypothermiagroupwas32℃to34℃,andthedurationofcoolingwas24hours.Onlypatientswithrecordedtemperatureswereincludedintheanalysis.CoolingEnd心脏骤停并发症的预防和处置第25页After6months:75ofthe136(55%)inhypothermiagrouphadbetterfavorableneurologicoutcomethannormothermiagroup(39%).心脏骤停并发症的预防和处置第26页After6months:Rateofdeath(41%)inthehypothermiais14%lowerthaninthenormothermiagroup(39%).心脏骤停并发症的预防和处置第27页欧洲多中心临床试验（HACAtrial)随机将275名患者分组为低温或常温两组降温时间：使用体表降温降到34度耗时6.5个小时结果：

低体温正常体温好结果

55% 39%p=0.009死亡率

41% 55%p=0.02每六个接收治疗患者，有一个可救活！心脏骤停并发症的预防和处置第28页澳大利亚研究77名患者随机临床试验使用冰袋冷却0.9度/小时结果: 低体温正常体温好结果

49% 26%p=0.046死亡率

51% 68%P=NS心脏骤停并发症的预防和处置第29页Preliminaryevidenceinpatientswithasystole/PEA…PoldermanKHetal.Inducedhypothermiaimprovesneurologicaloutcomeinasystolicpatientswithout-ofhospitalcardiacarrest.Circulation;108:IV-581[abstract2646]心脏骤停并发症的预防和处置第30页欧洲HARTStudy-ICY在心脏骤停多中心试验

心搏停跳后，ICY

导管亚低温治疗。前瞻性，多中心研究对心搏停搏患者使用ICY导管进行可行性和安全性评定多中心参加:HenryFord,Duke,UniversityofHouston欧洲复苏理事会资助30多个中心参加，包含500名患者，结果在9月阿姆斯特丹会议上公布。欧洲HACA调查者将使用CoolGard3000和Icy导管作为金标准降温疗法。心脏骤停并发症的预防和处置第31页心脏骤停并发症的预防和处置第32页Before-andaftercomparisonin665out-ofhospitalcardiacarrestintheStavangerarea(population300000)-心脏骤停并发症的预防和处置第33页Before-andaftercomparisonin665out-ofhospitalcardiacarrestintheStavangerarea(population300000)-心脏骤停并发症的预防和处置第34页心脏骤停并发症的预防和处置第35页AnadvisorystatementbytheAdvancedLifeSupportTaskForceoftheInternationalLiaisonCommitteeonResuscitation

(ILCOR–includesAHA)

(PublishedinResuscitation,JuneandCirculation,July)对于无知觉含有自发循环门急诊心脏骤停患者，假如出现最初室颤节律，则应该将该患者体温降到32-34度达12-二十四小时。像这么降温也对其它节律性疾病或住院心脏骤停患者有益。

ILCORRecommendations心脏骤停并发症的预防和处置第36页体表降温－冰袋冰袋，通常把它放在患者腹股沟，位于身体体表位置，腋窝下和头周围。护士要不停地清理因为冰袋融化而出来冷凝水和不停地挪动冰袋位置以防温度太低造成局部组织损伤心脏骤停并发症的预防和处置第37页体表降温－kcl床kcl床，这种床用于欧洲HACA(心脏停搏后低温治疗）试验，将病人放置到带有拉链袋子中，然后吹入冷气包围患者身体，能够想象患者被包围住护理有多困难。心脏骤停并发症的预防和处置第38页Invasiveornon-invasivecoolingtechnique?Newknowledge,newmethodsandnewequipment!心脏骤停并发症的预防和处置第39页心脏骤停并发症的预防和处置第40页Bernardetal,Rescuscitation;56:9-13;Virkkunenetal.,Resuscitation;62:299-302;RijnsburgerIntensiveCareMed30:Suppl1abstr475;Poldermanetal.CriticalCareMed;33:2744-51.Coldfluidinfusion?ThreestudiesPost-ROSCpatientsRefrigeratedRingerslactate(40C),salineorcolloidstoinducehypothermiaAveragevolume1500-3000mlwithin30-60minHemodynamicimprovementandnolungproblemsSafeandeffective(30-60mintoreachtargettemp)

心脏骤停并发症的预防和处置第41页HACA试验vsALSIUSIcy™

21(51)18(65)75(55)54(39)Good18(44)23(56)Allrhythmsn=41Icy™8(29)20(71)VFonlyn=28Icy™56(41)76(55)Dead81(59)62(45)AliveHypothermia(低体温）ControlHACATrialn(%).28.02

结果趋向于使用血管内冷却方法更有效。6个月结果心脏骤停并发症的预防和处置第42页体表降温和血管腔内降温体表降温护理工作强度大(icepacks/lavagebladder,ngt/coolingblanket)极难维持目标温度-降温过分不可控制复温–ICP(颅压）反弹和体温过高增加寒战过分护理操作（冰垫/降温毯）对病情不稳定患者有不良影响血管腔内降温开始治疗轻易（中心静脉入路）不影响患者护理工作与体表降温相比降低寒战次数轻易快速与患者分离有效地控制降温后患者体温反弹，ICU患者最多能够使用4天心脏骤停并发症的预防和处置第43页血管内降温冰毯结果：与表面降温组相比，血管内降温组：降温快速在温度维持阶段，温度波动小(±0.1℃)复温愈加快速心脏骤停并发症的预防和处置第44页TemperatureProfileUsingIcy™Catheter

(Coolingtime:98minutes）与目标温度一致快速降温迟缓，可控复温阶段心脏骤停并发症的预防和处置第45页

亚低温治疗程序：治疗3个不一样阶段快速冷却阶段CrashCoolPhase最大化冷却率MaximumCoolingRate37°C33°C复温阶段RewarmPhase维持阶段严格控制在32-34度迟缓，可控复温以免颅内压反弹

必须能够完全控制3个阶段心脏骤停并发症的预防和处置第46页ProbablyasquicklyaspossibleCardiacArrestROSC012345678TimeIntra-arrestAbella,Katz,SoonafterROSCSterz,1991Kuboyama,1993HACA,Whentostartcooling?Bernard,PrehospitalandEDcooling?

YES!心脏骤停并发症的预防和处置第47页Howrapidlyshouldthecoolingtakeplace?

Howlongtocool?12hoursor24hours(NEJM;346:549–556vs.346:557–563)?Targettemperature?33degreesor35degreesCelsius?Howrapidlyshouldwarmingtakeplace?Istherapeutichypothermiaefficaciousforpatientswithinitialrhythmsotherthanventricularfibrillation?Canwedifferentiatethosepatientswhowillbenefitfrommildhypothermiaandthosewhowillnot?

Stillalotofquestions…心脏骤停并发症的预防和处置第48页低温疗法副作用水、电解质和血流动力学改变心律失常免疫损伤凝血功效障碍Bernardetal.Inductionoftherapeutichypothermiabyparamedicsafterresuscitationfromout-of-hospitalventricularfibrillationcardiacarrest:arandomizedcontrolledtrial.Circulation.;122(7):737-742.心脏骤停并发症的预防和处置第49页1.脱水疗法：20%甘露醇等2.高压氧：当前认为，ROSC后，只要血流动力学稳定，应尽早应用高压氧治疗3.促进脑组织代谢：胞二磷胆碱、神经节苷脂等4.自由基去除剂：依达拉奉等5.脑细胞保护剂：纳洛酮等6.其它：控制血糖、抗癫痫等ROSC后脑保护——其它办法心脏骤停并发症的预防和处置第50页ROSC后患者预后预警指标1.神经系统评定：格拉斯哥昏迷评分（GCS）、和格拉斯哥-匹兹堡昏迷评分（GPCS）2.脑电图3.影像学：研究显示，广泛皮质和皮质下损害与神经系统不良预后相关心脏骤停并发症的预防和处置第51页ROSC后患者预后预警指标4.血液和脑脊液生物标识：如神经元特异性烯醇酶（neuronspecificenolase，NSE）、S-100B、血清肌酸激酶脑型（serouscreatinekinaseBB，CK-BB）等。尽管血清中生物标识物比简单预测，如治疗性监测、机械性目标以及损伤严重性评定等，更有利用价值，不过并没有充分证据能够表明上述生物标识物能够有效预测心脏骤停预后。心脏骤停并发症的预防和处置第52页ROSC后患者预后预警指标5.诱发电位（SSEP）与生物标志物一样，也被认为是预测CA患者神经功效预后电生理学标志。复苏后未经TH昏迷患者24h后缺乏N20波提醒预后不良，而接收TH患者SSEP预警准确性尚待研究。心脏骤停并发症的预防和处置第53页CA患者复苏后并发症预防及处理

心脏骤停后心肌损害1心脏骤停后脑损害2全身性缺血/再灌注损伤

3连续性病理状态4心脏骤停并发症的预防和处置第54页全身性缺血/再灌注损伤心肺复苏或胸部按压只能部分处理氧与营养物质输送与排出问题，即使在ROSC后，因为心肌功效不全、血液动力学不稳定与微循环障碍等，组织氧供不足也是连续存在。而再灌注、重氧合必定造成再灌注损伤。系统性缺血与再灌注引发广泛免疫系统与凝血系统活化，进而产生全身炎症反应综合征（SIRS）、高凝状态、肾上腺功效受抑、组织氧供/氧需受损、感染易感性增加、酸碱失衡与水电解质紊乱、应激性溃疡和肠出血、高血糖、多器官功效衰竭等，与严重脓毒症有类似之处。心脏骤停并发症的预防和处置第55页全身性缺血/再灌注损伤防治维持呼吸功效

CA患者经常发生急性肺损伤或者急性呼吸窘迫综合征，复苏后多脏器功效障碍综合征也经常由呼吸功效障碍开始。即使在ROSC后，部分患者也不能完全恢复自主呼吸，需要借助机械通气确保机体获取足够氧气。越来越多研究显示，在早期使用高浓度氧气会加重神经元损害，而复苏后降低吸氧浓度反而含有很好脑保护作用。

CA复苏后患者进行机械通气时应在确保不出现低氧情况下尽可能使用较低吸氧浓度。心脏骤停并发症的预防和处置第56页全身性缺血/再灌注损伤防治预防急性肾