护理安全警示教育专家讲座

护理安全警示教育呼伦贝尔市传染病医院

骨科护理安全警示教育第1页时间：1地点：2参加人员：3呼伦贝尔市传染病医院目录护理安全警示教育第2页

在实施护理全过程中，病人不发生法律和法定规章制度允许范围以外心理、机体结构或功效上损害、障碍、缺点或死亡。呼伦贝尔市传染病医院护理安全警示教育第3页护理不良事件定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是因为医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。不良事件类型：（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与病人安全相关护理意外；（2）诊疗或治疗失误造成患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功效障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药品不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来损害；（5）因工务人员或陪护人员原因给患者带来损害；（6）严重院内感染；呼伦贝尔市传染病医院护理安全警示教育第4页护理差错事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律，行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,常规,过失造成患者人身损害事故。Ⅰ类差错(严重差错)定义:在护理工作中,因为责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和组织器官损伤造成功效障碍,为Ⅰ类差错.呼伦贝尔市传染病医院护理安全警示教育第5页举例:1.对危重病人观察不仔细,发觉问题不及时通知医师,贻误治疗.2.应用特殊药品,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者.3.输血不能按规程操作造成浪费者.4..查对不严,以致输入有霉菌(肉眼所见)液体,异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素,未发生严重后果者.

呼伦贝尔市传染病医院护理安全警示教育第6页5..昏迷,重危病人,兴奋躁动,小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床,造成软组织挫伤,经治疗而无功效障碍者.凡精神病人发生自杀,自伤,伤人等到行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者.精神科一级护理以上病人及重管室病人(包含三防病人)跑逃,在一小时内发觉,二十四小时以内被找回,无不良后果者.6..各种穿刺,活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失.,7..危重病人(休克,昏迷,五衰等)未作床头交班者;对感染性和出血性等疾病,不按时测脉搏,血压和观察生命体征,出现休克发觉不及时者.8.延误或漏用抢救药品或治疗药品,如抗菌素,脱水剂,强心剂,利尿剂,镇静剂,呼吸兴奋剂,各种血管活性药品,胆硷脂酶复活剂等;暂时用药超出30分钟,长久用药超出二十四小时;各种血管活性药剂量超出一倍或使用上述药品后未注明用药时间及剂量.

呼伦贝尔市传染病医院护理安全警示教育第7页9.对患者有心功效有全,严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求进行静脉推注药品和补充液体,影响疗效或引发显著付作用;静脉输液中液体渗透皮下,造成局部组织感染,坏死,经治愈者.10.护理工作中,因护理不妥未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮,或热疗或保暖造成灼伤,灼伤占体表面积>0.25%,深度或浅Ⅱ度类以上,短期治疗难以治愈者.11.接产工作中,因为病情复杂或并有严重合并症,以致子宫破裂,经及时治疗而无严重不良后果者.12.不消毒分娩(特殊情况例外);产后会阴Ⅲ度裂伤以下(急产例外);缝合不彻底,引发阴道小量出血,但未造成严重后果者.13.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错,后被纠正者;或婴儿性别写错引发纠纷,或产下畸形(如无肛门婴儿)在二十四小时内未发觉者;出院时抱错婴儿,出医院门后纠正.

呼伦贝尔市传染病医院护理安全警示教育第8页14.手术室不按要求清点手术器械,纱布等物品,将纱布,器械,棉片等遗留在创口或被检验器官中,经及时治疗和纠正后无严重后果者.15.责任心不强丢失主要标本,而贻误诊疗增加病人痛苦和经济负担,但未引发严重后果者.16.供给室,手术室存在各种器械包,物品清洗不彻底,消毒不严格,发放消毒过期治疗包,或虽已用于病人而未发生严重后果者.17.上班护士不推行岗位责任制,不恪守劳动纪律,工作或值班时私自脱离岗位,造成医院工作惯性运行失调,随机调度失控,造成医疗抢救工作失误者.呼伦贝尔市传染病医院护理安全警示教育第9页Ⅱ类差错

定义:因为护理人员在工作中错误,造成病人普通性痛苦或错误性质虽严重,但未造成病人任何不良反应者.呼伦贝尔市传染病医院护理安全警示教育第10页举例:1.错服,漏服主要药品或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者.2.凡要求作皮试,未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又不重做者.3.因护理不妥,发生占体表面积<0.25%灼伤,在短期内治愈者.4.抱错婴儿,在医院内纠正,未引发纠纷者.5.误发或漏发各种治疗饮食,对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间.6.手术室,换药室,人流室等.使用消毒过期手术包施行手术,未发生不良后果者,或遗漏主要器械,物品,虽未使用于病人,但可能会造成严重后果.7.错用“特殊药品”,如安定注射液,氯硝安定等精神药品无不良后果者.8.静脉输入普通性液体渗出血管外,造成较大范围肿胀,但未造成感染者;静脉注射刺激性液体渗出血管外,但未造成坏死者.9.属视野内管理病人,违反管理要求,被其它病人轻度伤害或自伤或伤人,增加病人痛苦者.10.二级病人逃跑,在4小时内发觉,二十四小时被找回,无不良后果者(不包含性质严重者).呼伦贝尔市传染病医院护理安全警示教育第11页Ⅲ类差错定义:护理工作中发生普通性错误,不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦.呼伦贝尔市传染病医院护理安全警示教育第12页

举例1.二级病人伤人,自伤,形成皮下血肿或表皮破裂者.2.遗漏普通性治疗及发错普通性药品:(1)多发,少发普通口服药品或多注射,少注射普通药品,如维生素类及普通辅助药品.(2)普通治疗药品按要求给药时间提前或延迟2小时以上执行.3.漏,错采集普通标本,对治疗无影响者.4.器械,敷料,溶液未定时消毒和检验者.呼伦贝尔市传染病医院护理安全警示教育第13页

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案例护士XX将026床张禹口服药发给了030床张雨案例分析该护士未严格执行查对制度。护理安全警示教育第14页呼伦贝尔市传染病医院案例卫校毕业学生替医院护士上班，输液致人死亡一．事故经过某卫生院值班护士因为家中有事，就让一位刚才卫校毕业学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后，病人家眷找护士续下一瓶液体。该学生睡意朦胧，在昏暗房间中信手拿起一个“葡萄糖”液体瓶，认为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用液体，换上液体后，继续给病人滴注。大约10分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，快速死亡。再仔细检验输入药品，发觉是将装在葡萄糖瓶中煤油误输给病人了。案例分析本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何部门同意和认可，不属于医务人员。但因为是因学生过失造成了病人死亡，依据《刑