区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档

区域（医院）卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档相关标准应用解读冯东雷

博士教授级高级工程师万达信息

卫生创新服务部总经理国家卫生信息共享工程技术研究中心

副总工程师国家卫计委卫生信息标准专业委员会教授科技部当代服务业教授HL7China副主席中国卫生信息学会卫生信息标准专委会常委中国医院协会信息管理专业委员会CHIMA委员中国电子学会健康物联网教授委员会教授区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第1页1背景区域（医院）卫生信息平台技术规范互联互通技术与卫生信息共享文档规范内容提要23区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第2页依据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改

革意见》要求，卫生部提出“十二五”期间卫生信息化建设总体框架，即建设国家、省和地市三级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药品制度和综合管理等五项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等两个基础数据库和一个专用网络，简称“3521工程”。

“4631-2”，增加县级平台、计划生育业务领域、人口资源库，信息标准体系和信息安全体系。建设背景区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第3页1背景区域（医院）卫生信息平台技术规范互联互通技术与卫生信息共享文档规范内容提要23区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第4页应用需求居民健康一卡通共享是基础诊疗档案：诊疗、处方、检验、检验、病案、出院小结...医学影像：CT、CR、MRI、超声、造影…公共卫生：疾病控制、妇幼保健、采供血、120…协同是关键医疗业务协同：双向转诊、预约、远程会诊…公卫业务协同：孕产妇保健、儿童保健、跨小区随访…新型健康档案：建档更档模式…管理和决议是导向全程健康档案管理、业务管理、绩效考评、财务管理…公众服务增值服务医疗保险及各类医疗健康相关产业区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第5页健康档案信息架构——健康档案三维模型X轴Y轴婴儿期幼儿期学龄前期青春期青年期中年期老年期学龄期主要健康问题1主要健康问题2主要健康问题3主要健康问题4卫生服务统计生命阶段主要疾病和健康问题干预办法出生死亡干预办法1干预办法2干预办法3干预办法4年5月，卫生部《健康档案基本架构与数据标准》区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第6页健康档案信息架构——健康档案基本架构内容基本信息健康摘要服务统计年5月，卫生部《健康档案基本架构与数据标准》区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第7页健康档案共享调阅8注册服务（EMPI）个人基本信息索引服务：生命周期、疾病和健康问题、干预办法、健康事件等健康摘要（病历摘要）各类医疗服务统计区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第8页电子病历信息架构——电子病历三维模型年12月，卫生部《电子病历基本架构与数据标准》时序性层次性逻辑性区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第9页电子病历信息架构——电子病历基本架构病历概要门急诊病历健康体检统计住院病历统计转诊统计法定医学证实汇报机构信息…身份

登记挂号预约处方处置门急诊病历书写输液体检住院医嘱手术麻醉重症监护检验检验住院病历书写…年12月，卫生部《电子病历基本架构与数据标准》区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第10页编制背景——国内标准发展情况《基于健康档案区域卫生信息平台测评方案》《基于健康档案区域卫生信息平台技术规范》《基于健康档案区域卫生信息平台建设指南（试行）》和《基于健康档案区域卫生信息平台建设技术处理方案（试行）》历史沿革为区域卫生信息平台测评和认证奠定基础从外部视角来对待平台，重视平台对外提供什么，具备什么能力区域卫生信息平台详细可操作测评和认证方法从外部视角来对待平台，重视平台对外提供什么，具备什么能力，平台交互《指南》为区域卫生信息平台建设提出目标、定位、范围、总体技术路线等指导思想《技术处理方案》从业务建模、信息建模、系统架构、技术架构等多个层次和多个角度阐述怎样设计平台区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第11页JURISDICTIONALINFOSTRUCTUREAncillaryData

&ServicesRegistriesData

&ServicesEHRData

&ServicesData

WarehouseOutbreak

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InformationPOINTOFSERVICEHospital,LTC,

CCC,EPRPhysician

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ServicesPublicHealthProviderLongitudinalRecordServicesHIALCommunicationBusCommonServicesClient

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RegistryTerminology

RegistryEHRInfostructure:ConceptualArchitecture加拿大HealthInfoway电子健康档案蓝图架构提供唯一标识健康档案存放和协同服务健康档案信息注册、访问服务业务管理和决议服务健康档案交换服务健康档案调阅服务隐私保护与信息安全区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第12页卫生部年《基于健康档案区域卫生信息平台技术规范》区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第13页信息交换服务相同对比一下区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第14页注册服务相同对比一下区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第15页安全、隐私、配置服务相同对比一下区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第16页数据仓库相同对比一下区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第17页接入机构结合了我国医疗卫生体制和卫生信息化现实状况对比一下区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第18页LRS拆解为健康档案整合服务（数据怎么来）、健康档案管理服务（数据怎么存）、健康档案调阅服务和健康档案协同服务（数据怎么用）对比一下区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第19页弱化为健康档案存放服务（数据怎么存），针对我国健康档案标准作了扩充对比一下区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第20页卫生部区域卫生信息平台技术规范中平台架构区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第21页1背景区域（医院）卫生信息平台技术规范互联互通技术与卫生信息共享文档规范内容提要23区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第22页参考IHE

ITInfrastructure规范技术架构检索显示用信息RetrieveInformation

forDisplay（RID）病人场景同时应用程序PatientSynchronizedApps（PSA）一致时间信息ConsistentTime（CT）病人信息查询PatientDemographicsQuery（PDQ）工作人员白页Personnel

WhitePages（PWP）全院范围用户认证EnterpriseUserAuthentication（EUA）病人身份标识交叉互联PatientIdentifierCross-ref

forMPI（PIX）审计追踪和节点认证AuditTrail&NodeAuthentication（ATNA）医院间文档共享Cross-EnterpriseDocumentSharing（XDS）病人信息管理PatientAdministrationManagement基本病人隐私同意BasicPatientPrivacyConsents(BPPC）医院间用户认证Cross-enterpriseUserAuthentication文档就绪通知DocumentAvailabilityNotificationebXML,XML,SOAPSMTP,POP3HTTP,XHTMLCCOWHL7HL7HL7LDAP,DNSTLS,Syslog,XMLKerberosSAMLNTP区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第23页XDS框架EHR注册服务EHR索引服务EHR存放服务交换标准区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第24页25内容标准－XDS（CDA）IHEXDS使用HL7CDA进行文档交换区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第25页文档广泛应用于医疗健康信息交换。数字文档含有可持久性（档案特点）、可判定性（法律追踪）、以及内容和相关语境完整性（不一样于统计）、可读性（自然阅读）。而且，数字文档能够以结构化和编码方式表示信息内容，从而使许多新应用成为可能：信息查询、临床决议等等。HL7CDAR2是在临床文档应用中最为广泛使用标准，得到了许多医疗卫生信息技术标准开发和促进组织支持，如IHE和HITSP等。针对不一样应用用例，它们开发了基于CDA文档内容标准。CDA是HL7第三版标准（HL7V3）一部分，专门要求临床文档内容标准化，提供一个能够表示全部可能文档通用架构。全部CDA文档都用XML编码表示。CDA概况区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第26页CDA模板CDA架构CDA文档头CDA文档体CDA条目当地化CDA实例——传染病汇报卡技术路线区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第27页CDA模板一套规则或限制，深入在基于CDA标准上作限制，用来表示特定数据元、章节和文档满足CDA遵从性要求CDA文档由层次更低模板组成CDA模板区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第28页XMLSchema体系架构CDA总图CDA架构区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第29页CDAR2由以下Schema定义：CDARelease2 cda.xsdNarrativeblock narrativeblock.xsdHL7Datatypesschema datatypes.xsd datatypes-base.xsdHL7Vocabularyschema voc.xsdSchema区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第30页Root<ClinicalDocument>Header(CDAHeader)上下文（Context）:对文档进行标识和分类包含了认证、医疗卫生场景、病人、医生、机构等Body(CDABody)包含临床文档，结构化或非结构化（两选一）无结构（blob或任何数据）：Element<nonXMLBody>结构化（比如XHTML）：Element<structuredBody>包含可嵌套章节（sections）包含一个【必须】描述文本（narrativeblock）:文本类型（text）包含零个【可选】或多个可计算条目（entries）每个条目代表一个基于RIM临床陈说（clinicalstatement）Act,Encounter,Observation,Procedure,substanceAdministration体系结构概要区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第31页CDA概要图区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第32页属性参加（Participants）相关活动（acts）CDA文档头区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第33页属性区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第34页参加（Participants）区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第35页相关活动（acts）区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第36页ComponentNon-XML文档体描述文本（Narrativeblock）章节（Section）结构化文档体文本CDA文档体区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第37页CDA文档体概要图区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第38页Component区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第39页每个章节包含结构化文档体包含章节代码（code），标题（title）和文本（text）标题和文本包含描述文本，而且由作者（author）签署接收者必须显示标题和文本章节（Section）区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第40页code：说明了章节类型，使用LOINC代码，比如"PHYSICALEXAM","FAMILYHISTORY"title：不是强制，不过是推荐，在text章节之前显示text：描述文本confidentialityCode,languageCode覆盖给定章节entry：能够有代码化条目（entry），以及与描述文本相关多媒体对象接收者不是必须要解析当文本显示时候无须被展示component：允许章节嵌套subject、author、informant：覆盖文档头中参加章节（Section）区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第41页结构化文档体区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第42页对每个章节都有描述文本，由strucdoc.text允许使用XHTML子集来格式化文本是强制性文本（text）区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第43页文本（text）区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第44页CDA条目区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第45页结构化文档体，包含互补文本（text）和条目（entry）text：人可读和显示entry：用于可计算互操作性条目是被称为临床陈说（ClinicalStatement）、基于RIM标准结构HL7模式使用LOINC/SNOMEDCT或其它受控词汇（controlledvocabulary）允许使用计算机系统搜索、组织和解析条目区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第46页编码条目区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第47页属性区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第48页HL7CCD,PLT(ref.range:150-35010+3/ul):123[LOW]条目示例区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第49页实例——传染病汇报卡文档区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档第50页与国际标准关系技术规范：《基于健康档案区域卫生信息平台技术规范》文档格式标准：《卫生信息共享文档规范》数据元和代码标准：《城镇居民健康档案基本数据集》、《卫生信息数据元目录》、《卫生信息数据元值域代码》与其它卫生信息标准关系参考HL7DataType参考HL7RMIM（RefinedMessa