医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座

医疗保险惯用业务报表手工报销业务报表医疗保险收缴业务报表1医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第1页定点医疗机构变更单位信息变更人员增加人员信息变更人员降低单位注销异地安置或长久驻外人员在职转退休补缴手续单位整体转入或转出医疗保险收缴业务报表工资基数核定补本手续医疗保险生效日期2023/4/252医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第2页单位信息变更操作流程上报材料解释说明上报时间【基本信息管理】→【单位信息修改】《社会保险变更记录表》（表四）如单位名称变更须持单位参保职员医疗手册每个月2-25日前上报（每年4月、9月、12月应于2-20之前上报）2023/4/253医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第3页操作流程上报材料领取时间上报时间【基本信息管理】→【个人信息修改】《参加社会保险人员情况变更记录表》（表六）修改姓名项时上报身份证复印件、参保职员医疗手册修改缴费人员类别项时上报户口本复印件（户口本首页和本人页）修改公民身份号码、性别、出生日期项时上报身份证复印件、按12%缴费参保人员同时须上报医疗保险手册（如遇身份证号码和户口本中身份证号码不一样时须到当地公安机关进行核实统一）如身份证号码、姓名同时变更；或新身份证号码与原身份证号码差异较多时还须持公安机关开具变更证实

每个月2-25日前上报（每年4月、9月、12月应于2-20之前上报）修改身份证号码须于次月25日后领取医疗手册人员信息变更2023/4/254医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第4页定点医疗机构变更操作流程上报材料解释说明上报时间【基本信息管理】→【定点医疗机构修改】【数据交换】→【个人变更信息报盘】用人单位持职员医疗手册、《变更定点医疗机构信息名细表》、电子版报盘信息参保职员参保1年以上由个人提出书面申请提交参保单位每年4月至5月2023/4/255医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第5页单位注销上报材料解释说明上报时间《社会保险注销登记申请表》（表五）单位注销时单位必须在不欠费情况下进行单位注销每个月2-25日前上报（每年4月、9月、12月应于2-20之前上报）2023/4/256医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第6页人员增加操作流程上报材料上报时间【基本信息管理】→【个人信息录入】【个人变更登记】→【增员】【数据交换】→【信息报盘】《基本医疗保险参保人员增员表

》（表八）按12%+3元缴费新参保人员还须打印《参加社会保险个人情况记录表》（表三）电子版报盘信息增员人员属于调入人员并按12%+3元缴费未核定当年基数还应上报《基本医疗保险缴费工资基数核定表》（表七）

每个月2-25日前上报（每年4月、9月、12月应于2-20之前上报）2023/4/257医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第7页人员降低操作流程上报材料上报时间【个人变更登记】→【减员】【数据交换】→【信息报盘】《基本医疗保险参保人员降低表

》（表九）电子版报盘信息每个月2-25日前上报（每年4月、9月、12月应于2-20之前上报）解释说明死亡人员降低还须提交死亡证实复印件并交回医疗手册2023/4/258医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第8页在职转退休操作流程上报材料上报时间【个人变更登记】→【在职转退休】《基本医疗保险参保人员在职转退休明细表

》或《基本医疗保险参保人员降低表》（表九）退休人员审批表复印件《基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》原件一份在职转退休人员医疗手册每个月2-25日前上报（每年4月、9月、12月应于2-20之前上报）2023/4/259医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第9页工资基数核定操作流程上报材料解释说明上报时间【工资基数核定】→【工资变更】→【保留】→【工资导出】《基本医疗保险缴费工资基数核定表》（表七）并附参保职员本人签字劳动情况表（104表）基数导出报盘信息凡未按要求时间核定单位，暂按上年本市职员月平均工资缴费用人单位于每年2月——3月20日前到医保中心进行下一年度工资基数核定工作2023/4/2510医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第10页异地安置或长久驻外人员上报材料解释说明上报时间由用人单位持本人医疗手册北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单

《参加社会保险人员情况变更记录表》（表六）本人异地邮局结算帐户活期存折复印件（邮局邮编、邮局全称）在异地长久工作、居住一年以上参保人员可选择异地安置每个月2-25日前上报（每年4月、9月、12月应于2-20之前上报）2023/4/2511医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第11页补本手续解释说明上报时间补本申请人提交书面申请由用人单位核实并加盖公章(申请书中应包含申请人姓名、申请人身份证号、单位社保号、补本原因、单位意见)审核岗进行药费审核登记岗进行补本每个月2-25日前上报（每年4月、9月、12月应于2-20之前上报）2023/4/2512医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第12页补缴手续上报材料上报时间《基本医疗保险基金补缴情况表》（表十）单位提交补缴申请（申请中必须注明补缴不予补支）劳动协议原件复印件初始月工资证实每个月2-25日前上报（每年4月、9月、12月应于2-20之前上报）2023/4/2513医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第13页单位整体转入、转出整体转入整体转出整体转入单位应于每个月22日至27日到我区医保中心办理携带它区出具跨区转出证实参保职员医疗手册整体转出单位应于每个月22日至27日到我区医保中心办理单位写整体转出申请(包含单位名称、单位社保号、调转区县名称、整体转出原因)营业执照副本复印件2023/4/2514医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第14页

单位参保职员生效日期为本月办理次月生效医疗保险生效日期2023/4/2515医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第15页报销业务报表普通门诊费用计划生育费用急诊、急诊留观费用（未入院）家庭病床急诊留观并收入院前七天（含住院当日急诊）费用异地安置医疗费用参保人员全额现金垫付门诊特殊病费用特殊情况费用报销参保人员全额现金垫付住院费用申报工伤生育医疗费需提供材料“一老一小”全额现金垫付费用报销所需手续药费报销流程图16医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第16页一、普通门诊费用有标识白处方或机打处方，处方上应有定点医疗机构名称及参保类别标识、机打处方加盖收费章、机打药品费用清单机打收据：加盖收费章，收据必须有上传标识、参保人员手册号及上传号，上传号应于收据右上角条码号完全一致；诊疗费专用收据需注明费用发生日期检验、治疗费用明细

：

1、一级定点医疗机构需附全部项目费用明细2、二、三级定点医疗机构单张收据费用大于或等于200元项目，需附费用明细3、口腔科项目需附全部费用明细4、手写治疗明细盖收费章17医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第17页

急诊、急诊留观(未入院)机打收据：盖有急诊章，其它要求与普通门诊相同检验、治疗费用明细与普通门诊要求相同诊疗证实或留观证实：限在非本人选择定点医疗机构就医时出具急诊处方并盖急诊章或盖有急诊章白处方、机打药品清单二、急诊、急诊留观费用（未入院）18医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第18页三、急诊留观并收入院前七天（含住院当日急诊费用）急诊处方并盖有急诊章或盖有急诊章白处方，其它要求与普通门诊相同机打收据：盖有急诊章，其它要求与普通门诊相同检验、治疗费用明细与普通门诊要求相同急诊留观病人需开急诊留观证实，要求说明患者留观原因，并标明留观起止日期。出院诊疗证实北京市医疗保险手册

2023/4/2519医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第19页

四、参保人员全额现金垫付门诊特殊病费用北京市医疗保险专用处方底方、机打药品费用清单机打收据，其它与普通门诊要求相同检验治疗费用明细与普通门诊要求相同诊疗证实北京市医疗保险手册2023/4/2520医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第20页

五、参保人员全额现金垫付住院费用机打住院费用结算单需加盖定点医疗机构保险办公室章加盖收费章“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国武警部队医疗单位专用收费票据”住院费用明细单北京市医疗保险手册出院诊疗证实诊疗为外伤需附住院病历复印件为何全额现金垫付情况说明2023/4/2521医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第21页

六、“一老一小”全额现金垫付费用报销所需手续急诊留观并收入院前7天（含住院当日急诊）费用：要求同<急诊留观并收入院前七天（含住院当日急诊）费用>全额现金垫付门诊特殊病费用：要求同<参保人员全额现金垫付门诊特殊病费用>全额现金垫付住院：要求同<参保人员全额现金垫付住院费用>

异地安置：要求同<异地安置医疗费用

>住院报销：

1、就医时请使用《北京市医疗保险手册》2、个人缴纳部分住院预付金，办理住院手续3、依据患者病情需要填写《特殊检验、治疗、珍贵药品审批单》（自费项目协议书）4、办理出院手续时，医院与个人结清自费和自负部分金额

注意：手工申报费用时必须附“委托银行代发手工报销医疗费用与退费申请表”申报材料必须使用手工报销软件

2023/4/2522医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第22页七、计划生育费用计划生育费用门诊计划生育住院计划生育机打收据：与普通门诊要求相同检验治疗费用明细：与普通门诊要求相同诊疗证实机打住院费用结算单需加盖定点医疗机构保险办公室章处方底方：与普通门诊要求相同专用收费票据：与住院要求相同出院诊疗证实2023/4/2523医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第23页八、家庭病床处方底方：与普通门诊要求相同机打收据：加盖家床章，其它与普通门诊要求相同检验治疗明细：加盖家床章，其它与普通门诊要求相同诊疗证实：写明疾病诊疗及建床起止时间北京市医疗保险手册2023/4/2524医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第24页九、异地安置医疗费用处方底方（药品需逐项划价或提供药品清单）医疗费用结算单医疗费用收据《北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单》外埠定点医疗机构诊疗证实或出院证实申报住院、三种特殊病、急诊留观并收入院前七天费用时，需附北京市医疗保险手册2023/4/2525医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第25页十、特殊情况费用申报交通事故逃逸无责任方交通意外须六个月后由交通队出具肇事逃逸证实而且该笔费用未进行过其它保险报销，医保给予支付。

凡属于责任事故须六个月后由出具相关证实而且该笔费用未进行过其它保险报销，医保给予支付。

注意以上情况须附本人驾驶证复印件、机动车（非机动车）行驶证复印件，其它与住院费用要求相同。1、单位送审材料如不齐全则不予报销2、单位送审材料同时需要上报盘3、参保人员在一个自然年度内累计发生门诊费用超出起付线即可送至医保中心报销4、费用申报时间：医疗费用申报时间均为每个月1日至20日。本年度发生医疗费用必须在第二年1月20日（节假日顺延）前申报。凡上年度费用超出申报时限，医保中心不予支付（京医社发[]23号文件要求）提示2023/4/2526医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第26页十一、申报工伤生育医疗费需提供材料剖宫产医疗费工伤医药费报销所需材料生育医药费报销所需材料产前检验计划生育2023/4/2527医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第27页工伤医药费报销所需材料工伤证复印件诊疗证实书原件盖有工伤核准章工表一和（支付部盖）收据、处方、明细工伤费用报销审批表和手工明细表2023/4/2528医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第28页产前检验生育服务证复印件、出生证实复印件、结婚证复印件医疗手册首页复印件女工生育报销手工明细表填好盖单位公章出院诊疗证实书原件产前检验全部票据、处方、明细一次性报齐2023/4/2529医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第29页计划生育诊疗证实书原件结婚证复印件收据、处方、明细医疗手册首页复印件手工报销明细表申报时间为每个月1至20日普通门、急诊医疗费用申报时间为每个月1至20日注意2023/4/2530医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第30页十二、药费报销流程图药费报销流程门、急诊医药费报销流程住院、住院前七天急诊留观医药费报销流程2023/4/2531医疗保险常用业务报表流程及操作办法专家讲座第31页参保人员门、急诊医药费收据处方、费用清单单位、街道（镇）社保所报销相关材料每个月1至20日报送门、急诊医药费报销流程医保中心审核结算岗接到单据后15个工作日审核完成并支付社保中心帐户岗接收数据后接收医保中心传递医药费支