等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进

等级医院评审标准下PDCA连续质量改进（continuousqualityimprovement，CQI）等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第1页内容提要等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第2页一、我国医院评审历史及发展等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第3页医疗机构评审工作回顾（1）1989年11月卫生部公布《关于实施医院分级管理通知》我国医院分级管理与评审工作正式开启依据任务和功效不一样，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还依据各级医院技术水平、质量水平和管理水平高低，并参考必要设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。特等医院由卫生部评审，其它级别由省级卫生行政部门评审

等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第4页（2）1994年2月国务院公布《医疗机构管理条例》第41条明确要求“国家实施医疗机构评审制度”

从此评审制度纳入了法制轨道等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第5页（3）1994年8月卫生部公布了《医疗机构管理条例实施细则》要求各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审详细实施（4）1994年9月卫生部公布《医疗机构评审委员会章程》规范评审工作（5）1996年11月卫生部又发出《关于深入搞好医院分级管理和医院评审工作通知》提出要对医院评审工作进行全方面总结、纠正存在问题等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第6页（6）1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作通知》要求实事求是地认真总结经验医院评审工作暂停（7）对第一轮评审工作评价第一轮评审：17708所其中：三级3100所二级558所一级14050所占98年医院总数24.4%

国际名列第一

等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第7页成绩：历时十年促进了医院建设提升了科学管理水平促进了医疗质量提升增强了医院凝聚力培训了一批医疗管理人才等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第8页存在问题：盲目加强基础设施建设浮夸弄虚作假形式主义等等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第9页医疗机构评审工作延续年起卫生部相继公布《－年医院管理年活动方案》、《医院管理评价指南（与版）》，全国医院百日安全大检验、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制订了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三级综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第10页.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部正式下发《三级综合医院评审标准（年版）》

是各地开展三级医院等级评审工作主要依据。.9.21，卫生部下发《医院评审暂行方法》

医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参加、公平公正标准和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，表达以病人为中心。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第11页《二级综合医院评审标准（年版）》（卫医管发[]2号）本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院日常运行、医疗质量与安全指标监测与评审后追踪评价等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第12页年5月11日，卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（年版）实施细则》通知医院等级评审标准配套文件开展二级综合医院评审评价工作主要依据医疗机构加强自我管理主要参考地方各级卫生行政部门可遵照“标准只升不降，内容只增不减”标准，进行适当调整，报卫生部部审核、立案后施行等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第13页卫生部办公厅关于做好医院评审工作通知卫办医管函〔〕196号提升认识，统一思想，重视正确导向作用科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构完善医院评审制度和标准体系建立医院质量常态评价机制健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作建立信息化医院质量常态评价机制利用诊疗相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价加强医院评审组织管理等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第14页卫生部办公厅关于规范医院评审工作通知（卫办医管函〔〕574号）科学规划“十二五”期间医疗机构设置，预防医院争级上等加强监督管理，严格评审质量控制严格执行卫生部医院评审标准和评审要求：内容只增不减，标准只升不降开展自查自纠，维护评审工作严厉性做好年前等级医院复核评审工作开展年以来新增三级医院评审“回头看”等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第15页组织机构

卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审领导、组织及监督管理。各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区医院评审工作。医院在提交评审申请材料前，应该开展不少于6个月自评工作。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第16页等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第17页二.二级综合医院评审标准（版）实施细则框架与特点2023/4/25等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第18页12第三章患者安全34第一章坚持医院公益性第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与连续改进5第五章护理管理与质量连续改进6第六章医院管理7第七章监测统计指标2023/4/25等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第19页主要内容范围：适合用于二级综合医院（含县医院）。共7章69节357条标准与监测指标第1至第6章63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院日常运行、医疗质量与安全指标监测与评审后追踪评价等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第20页名称节条款关键条款★第一章医院功效任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与连续改进2314132213第五章护理管理与质量连续改进531531第六章医院管理11601057累计6332158333第一章至第六章各章节条款分布等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第21页标准项目分类基本标准：适合用于全部二级综合医院（含县医院）。关键条款：为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最惯用、最易做到、必须做好标准条款，且若未到达合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益标准，列为“关键条款”，带有★标志

可选项目：主要是指可能因为区域卫生规划与医院功效任务限制，或是由政府尤其控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展项目等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第22页评审结论

各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式等级证书及标识。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第23页新一轮等级医院评审工作特点指导医院加强日常管理与质量连续改进重视内涵管理和过程管理利用PDCA管理工具2023/4/25等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第24页特点经过评审工作促进医院实现“三个转变”

发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上：从粗放行政化管理转向精细信息化管理。投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提升医务人员收入水平。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第25页特点在“三个转变”基础上实现“三个提升”提升效率：经过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提升质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提升待遇：经过改进医务人员生活待遇，切实调动医务人员主动性。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第26页评审方式转变

1.单一教授组团现场评审，转变为多路径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；2.原来按分科室、分专业评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，经过一个病人服务全过程，将所包括各专业和科室贯通在一起进行整体评价；等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第27页评审方法----“追踪检验法”

现场评审方式是经过一个事例、一个病人服务全过程，将所包括各专业和科室标准条款贯通在一起。用“病人为中心”服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务经历，了解与评价医院整体服务品质。经过追踪个别病人在医院医疗护理系统中经历与感受，评价医院服务整体连贯性。评价病人在接收诊疗服务过程品质、环境设施，重视病人安全、权益及隐私保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与关键点遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程执行力。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第28页评审方式转变

3.原来重视检验文字材料，重视管理制度文件、各种统计、仪器设备、人员编制，转变为实地检验制度与流程执行力评价，重视医院管理内涵评价；4.原来对结果采取千分制，转变为利用质量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）原理，为每条标准执行力分为“A档，优异”、“B档，良好”、“C档，合格”、“D档，不合格”“E档，不适用”五档，保持了标准条款之间公平性。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第29页评审结果表示方式评审结果采取“五档表示方式”

D不合格E不适用B良好PDCA循环等级评审遵照原理A优异C合格E-不适用，是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第30页达标率≥90%完全到达有连续改进且成效良好做到PDCA达标率≥80%

普通水平以上有监管有结果做到PDC达标率≥60%

普通水平有机制且能有效执行仅做到PD达标率≤60%普通水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A优异B良好C合格D不合格标准条款性质结果

等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第31页标准条款性质结果ABCD优异良好合格不合格有连续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第32页第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准关键条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第33页三、PDCA循环等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第34页PDCA介绍PDCA循环模式作为科学工作程序，最早由美国统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全方面质量管理工作中进行广泛应用，被称为戴明环。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第35页PDCA循环P——Plan计划，确定方针和目标，活动计划D——Do执行，实地去做，实现计划内容C——Check检验，总结执行结果，重视效果，找出问题A——Action行动，对总结结果进行处理，未处理进入下一个循环2023/4/25等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第36页质量管理基本方法

—PDCA循环Plan计划搜集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检验搜集绩效资料，与以前资料对比Act行动继续执行当前行动计划或调整/增加行动计划从这里开始等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第37页PDCA循环4个阶段、8个步骤处理A巩固列问题找原因确定目标计划P实施D检验C等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第38页PDCA循环特点1、大环套小环，小环境保护大环，相互促进，推进大循环APCDPDACPADCPACD等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第39页PDCA循环特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式循环，每转动一周，质量就提升一步原有水平新水平PADCPACD等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第40页PLAN1.分析现实状况，找出存在质量问题1.1确认问题1.2搜集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题各种原因或影响原因3.找出影响质量主要原因4.制订办法，提出行动计划4.1寻找可能处理方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和对应资源8个步骤DO5.实施行动计划CHECK6.评定结果（分析数据）ACT7.标准化和深入推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第41页PDCA-CQI质量连续改进（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采取FOCUS-PDCA相结合方法。即经过FOCUS（F：发觉问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题根本原因分析；S：选择流程改进方案）来立项，利用PDCA（计划、实施、检验、处理）工作模式来实现质量不停创新等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第42页F-发觉问题

O-成立改进小组

C-明确现行流程和规范

U-出现问题根本原因分析

S-选择可改进流程

P计划D实施C检验A处理等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第43页“F”阶段发觉问题

Findaprocesstoimprove

选择有待改进问题高风险、高频率、易出问题确定CQI是处理该问题最正确路径定义问题范围等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第44页“F”阶段发觉问题

Findaprocesstoimprove领导层指定主要领域

XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用内/外部用户埋怨“CT预约排队时间太长了！”不良事件或近似错误

严重不良事件等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第45页“F”阶段发觉问题

Findaprocesstoimprove

监控指标不良趋势

某病区某年满意度调查趋势图

等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第46页“O”阶段成立CQI小组

Organizeateamthatknowstheprocess确定CQI小组组长从医院不一样层面恰当地选择小组组员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组组员达成一致改进目标

6~10人等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第47页“O”阶段成立CQI小组

OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小组是暂时性组织等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第48页“C”阶段

明确现行流程和规范；查找最新知识和有用信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess

画出流程图识别该流程所包括人员、制度、方法、环境等信息找出关键质量特征（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程监控指标并搜集数据等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第49页“U”阶段问题根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入了解当前存在问题与改进目标之间差距等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第50页“S”阶段选择流程改进方案

Selecttheprocessimprovement利用头脑风暴法寻找全部可能改进方案分析后确定最正确改进方案对到达目标贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些办法可能需要取得同意后才能执行等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第51页方案1方案2方案3方案4关键问题等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第52页“P”阶段计划阶段

Plantheimprovementandcontinueddatacollection制订行动计划和资料搜集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程怎样控制实施多长时间在改进过程哪些步骤实施测量数据怎样搜集等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第53页“D”阶段实施阶段

Dotheimprovement,datacollection,andanalysis实施改进办法搜集数据等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第54页“C”阶段检验阶段

Checkandstudytheresults检验数据搜集是否充分准确比较预期目标与实际结果差异得出结论保持对流程改变放弃改变深入研究后定论等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第55页“A”阶段处理阶段

Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第56页总结计划（P）是写你要做执行（D）是做你所写检验（C）是看你所做处理（A）是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环方法进行质量管理与控制,形成质量管理良性循环体系,可使质量得到连续改进。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第57页质量管理惯用方法与工具等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第58页四、PDCA循环利用实例等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第59页3.2.3接获非书面患者“危急值”或其它主要检验（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地统计患者识别信息、检验（验）结果和汇报者信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值汇报制度与处置流程。【C】1.有临床危急值汇报制度及流程。包含主要检验（验）结果等汇报范围。2.接获非书面危急值汇报者应规范、完整、准确地统计患者识别信息、检验（验）结果和汇报者信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生汇报，并做好统计。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进方法。2.信息系统能自动识别、提醒危急值，检验（验）科室能经过网络及时向临床科室发出危急值汇报，并有醒目标提醒。【A】符合“B”，并有危急值汇报和接收处置规范，连续改进有成效。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第60页举例:危机值管理PDCA连续改进

检验科危急值管理制度以下：检验科在发觉出现上述危急值时，在确认仪器设备正常情况下，马上复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，马上电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细统计，统计上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联络人、联络电话、联络时间（min）、汇报人、备注等项目。临床科室危急值管理制度以下：临床科室由医院统一制订危急值登记本，登记内容包含检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科汇报人名字，接电话人员署名及时间，汇报医师署名及时间，处理方法，效果评定等。医教科不定时组织医院质量管理小组组员进行检验。

等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第61页某院年9月份制订了危机值管理相关要求及流程.在执行了近一年中,发觉还存在危机值管理执行不到位情况,比如存在检验危机值未能及时处理情况而造成病人家眷投诉及纠纷(发觉问题).(经统计,漏报率在3%左右.)等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第62页等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第63页P-plan分析问题产生原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?

召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生原因,并作好统计(头脑风暴法)等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第64页危机值管理不到位原因列出全部原因:1.人员担心(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引发足够重视(8)6.流程存在缺点(5)7.检验科与临床科室之间缺乏沟通(9)等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第65页因果图等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第66页柏拉图等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第67页依据所分析原因制订整改目标和计划目标:制订愈加合理优化检验科危机值管理流程,加强危机值管理落实,降低检验科危机值管理步骤漏洞.漏报率控制在0.降低医疗差错发生。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第68页计划针对前述三个最主要可控制原因制订:1、检验科与临床科室之间缺乏沟通处理方法:每一个月召开临床科室与检验科之间碰头会,就加强危机值管理进行协商,处理落实碰到困难,作好会议统计(原始资料积累)等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第69页计划临床医师未引发足够重视医教科组织临床危机值相关知识培训，并进行考评，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，假如因为未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷，严厉处理。（培训幻灯，签到表，学习统计，考评统计，原始资料累积）等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第70页计划流程存在缺点设计更合理优化流程，比如在原有流程基础上引进电脑强制汇报程序，假如检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其它操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进第71页计划书时间.10-.9.9-.11.11-.12.1-.2P-PLAN