酰胺药相关的耐药性革兰阳性球

2023/4/241肠杆菌科耐药性

主要菌 主要酶类 次主要酶肺炎克雷伯菌,大肠杆菌 ESBLs BushI型酶肠杆菌，枸橼酸杆菌 BushI型酶 ESBLs酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第1页2023/4/242ESBLs现状

/studies/webt.htmTEM3-90(IRT16种)

71种SHV2-31(IRS1种)

28种OXA10-3121种CTX-M1-17PER:2IEB:2GES:1BES:1SPO:1OXY:2酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第2页2023/4/243B-内酰胺酶演变特征

TEM1

TEM2

TEM3Gly39Ser238Lys39Gly238Gly104lys104酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第3页2023/4/244每一点改变可能改变底物亲和力 噻肟 他啶 安曲南TEM-1 0.125 0.25 0.125TEM-3 32 64 16TEM-7 0.5 64 2CTX-M11 64 2 32酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第4页2023/4/245ESBLTREESHV-2TEM-3 PSE

SME NME KOXY

CTX-M-1 TOHO-1 CITD-1 YENT

BLIP CAKCC ROB-1 PC-1

PER-1 PER-2 CBPA CBLA VEB-1 CPXA中国，台湾日本泰酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第5页2023/4/246ESBLs现状

/studies/webt.htmTEM3-90(IRT16种)71种SHV2-31(IRS1种)

28种OXA10-3121种CTX-M1-17PER:2IEB:2GES:1BES:1SPO:1OXY:2酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第6页2023/4/247SHV-8SHV-1SHV-10SHV-11SHV-2aSHV-12SHV-2SHV-5SHV-?SHV-9SHV-7SHV-?SHV-4SHV-3SHV-61791793513054or140353524024020520524054or1408or438or43238238SHV突变相关图JHeritageJAC，1999，44，309－318酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第7页2023/4/248SHV酶族地理分布

JAC，1999，44，309－318B-酶 首例 年 有汇报国家 pISHV-1 瑞士 1974 7.6SHV-2 德国 1983 中国,丹麦,法国,西班牙,南非 7.6 瑞士,英国 SHV-2a 德国 1986 朝鲜,瑞士 7.6SHV3 法国 1986 英国,美国 7.0SHV4 法国 1987 比利时,葡萄牙,英国,美国 7.8SHV5 智利 1987 澳洲,奥地利,丹麦,埃及,法国,希腊 8.2

意大利,波兰,南非,台湾,英国,美国SHV6 法国 1991 7.6SHV7 美国 1993 7.6SHV8 美国 1990 7.6SHV9,10 希腊 1996,97 8.2SHV11 瑞士 1997 7.6SHV12 瑞士 1997 阿尔几利亚，朝鲜 8.2SHV28 中国浙江 酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第8页2023/4/249ESBLs现状

/studies/webt.htmTEM3-90(IRT16种)71种SHV2-31(IRS1种)28种OXA10-3121种CTX-M1-17PER:2IEB:2GES:1BES:1SPO:1OXY:2酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第9页2023/4/2410CTX－M族 亚组1 亚组2 亚组3 亚组4

CTX-M-1 CTX-M-2 CTX-M-9 CTX-M-8 MEN-1 TOHO-1 CTX-M-13

CTX-M-3CTX-M-4 CTX-M-14 CTX-M-10 CTX-M-5 CTX-M-15

CTX-M-11CTX-M-6 CTX-M-7酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第10页2023/4/2411CTX-M系列发觉历史(美国基因库资料)发觉年, 地址, 发觉菌 pI 参考文件CTX-M-1 1990,

德国, E.coli 8.9 11Men-1 1992,意大利, K.oxytoca 8.9 9CTX-M-2 1992,

阿根廷, S.typhimurium 7.9 10Toho-1 1995,

日本 E.coli 7.8 13CTX-M-3 1998,

波兰华沙 C.reundii 8.4 8CTX-M-4 1998,

俄罗斯 S.typhimurium 8.4 12CTX-M-5 1998,拉特维亚 S.typhimurium 8.8 16CTX-M-6 1998,西腊 S.typhimurium 8.4 17CTX-M-7 1998,

西腊 S.typhimurium 8.4 17Toho-2 1998,

日本 E.coli 7.7 14CTX-M-8 ,

布鲁塞尔 E.Cloacae 7.6 18CTX-M-9 ,

西班牙 E.coli 8.0 3CTX-M-11 ,北京协和

K.pneumoniae 8.0 19CTX-M-13-15 ,广州人民

K.pneumoniae 8.0 20酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第11页2023/4/2412ESBL在东南亚1999TEM-52，SHV-2a,12ECOKL-南韩1997TEM-26CTX-M5 ECOKL-日本

SHV-2,12,241999SHV-2a,5,12VEB-1,ECO,KL- 泰国

T-10CTX-M-3 ECO,KL- 台湾

SHV-2,5,12,25,261992SHV-2，5，12，EN－,KL-, 中国

CTX-M-11，13,14,15KL-,ECO

中国

SHV-28 中国酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第12页2023/4/2413不一样细菌中ESBL出现特点P.Hawkey

大肠杆菌 肺克 肠杆菌属 枸橼酸杆菌 1 1 1 CTX-M-13 2 CTX-M-13,TEM1B 2 CTX-M-14,TEM1B 1 1 1 CTX-M-14,SHV12 2 CTX-M-15,SHV11,TEM1B 1 1 SHV12,TEM1B酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第13页2023/4/2414怎样测出ESBLs头孢噻肟＋克拉维酸头孢他啶＋克拉维酸头孢噻肟阿莫西林＋克拉维酸头孢噻肟不一样程度水解ESB体外可被棒酸抑制但IRT可抑制棒酸作用出现非TEM

非SHV酶MIC＝8MIC＝1酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第14页2023/4/2415抗生素 MIC（μg/ml） 敏感性

MIC50 MIC90 平均MIC R% I% S%头孢他啶 0.25 0.5 0.369 0 0 100头孢噻肟 0.25 0.25 0.302 0 0 100头孢曲松 0.25 0.25 0.298 0 0 100头孢吡肟 0.25 0.25 0.263 0 0 100氨曲南 0.25 0.25 0.278 0 0 100头孢哌酮/舒巴坦 0.25 1 0.338 0 0 100哌拉西林/他唑巴坦 2 4 2.3 6 0 94亚胺培南 0.25 0.25 0.253 0 0 100头孢美唑 0.5 2 0.871 0 0 100环丙沙星 0.062 2 0.141 8 0 92庆大霉素 1 1 1 2 0 9852株ESBL阴性肺炎克雷伯菌耐药情况酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第15页2023/4/2416抗生素 MIC（μg/ml） 敏感性

MIC50 MIC90 平均MIC R% I% S%头孢他啶 4 256 4.9 14 0 86头孢噻肟 32 128 34.8 39 36 25头孢曲松 128 256 62.2 68 7 25头孢吡肟 1 4 1.1 0 7 93氨曲南 16 64 13.5 36 32 32头孢哌酮/舒巴坦 8 32 7.8 7 7 86哌拉西林/他唑巴坦 2 4 2.2 0 4 96亚胺培南 0.25 0.25 0.279 0 0 100头孢美唑 1 128 2.1 11 0 89环丙沙星 0.06 64 0.414 13 1 86庆大霉素 1 512 3.7 8 0 9228株ESBL阳性肺炎克雷伯菌耐药情况酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第16页2023/4/241728株ESBL阳性Kpn中两种抗生素MIC比较25612864321684210.50.3

1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 4 2 2 1 1 1

1

1

1

.3 .5 1 2 4 8 16 32 64 128256头孢噻肟mg/L头孢吡肟

mg/LRR酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第17页2023/4/241828株ESBL阳性Kpn中两种抗生素MIC比较25612864321684210.50.3

1 1 1 4 2 2 3 3 3 2 1 1

2

1

.3 .5 1 2 4 8 16 32 64 128256头孢噻肟mg/L头孢他啶

mg/LRR酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第18页2023/4/2419大肠杆菌＋肺炎克雷伯菌头孢他啶mm头孢噻肟酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第19页2023/4/2420大肠杆菌＋肺炎克雷伯菌头孢曲松头孢他啶mm酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第20页2023/4/2421

头孢他啶 头孢噻肟 等电点pI值 棒酸抑制结合子CK6 4 64 8.8

+结合子CK7 2 64 5.4、7.6、8.8

+结合子CK8 1 16 8.8

+结合子CK10 1 32 7.6、8.8

+结合子CK12 2 64 7.8、8.8

+结合子CK15 2 32 7.6、8.8

+结合子CK16 0.5 16 7.6、8.8

+结合子CK18 1 64 7.8、8.8

+结合子CK21 2 64 5.4、7.6、8.8

+结合子CK23 2 64 5.4、7.6、8.8

+接合子MIC值和等电点结果(1)酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第21页2023/4/2422

头孢他啶 头孢噻肟 等电点pI值 棒酸抑制结合子CK24 1 32 8.8

+结合子CK25 1 32 7.6、8.8

+结合子CK26 2 64 7.6、8.8

+结合子CK4 4 32 5.4、6.3 +结合子CK14 1 64 5.4、7.6、7.8 +结合子CK22 1 32 7.6、7.8 +结合子CK27 2 64 5.4 +结合子CK13 4 0.25 5.4 +结合子CK17 32 0.25 5.4 +结合子CK20 1 0.25 5.4（条带很淡） +接合子MIC值和等电点结果(2)酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第22页2023/4/2423ESBLs及AmpC等电点差异等电点

TEMSHVOXACTX-MAmpC

ESBLs

酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第23页2023/4/2424A胶B胶等电聚焦判别质粒介导

ESBL和连续高产AmpC酶AmpC对照酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第24页2023/4/2425一个新对头孢噻肟高活性

pI偏碱性ESBL到当初为止，CTX-M系列ESBL有10个依据基因序列，分为3组组内同源性很高，97%以上组间有80%同源性

已知CTX-M系列ESBL 同源性1组 1，3,10,11 99%2组 2，4，5,6,7 97%3组 9,13,14,15 97%4组 8酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第25页2023/4/2426为克隆ESBL耐药基因所设计引物引物名 引物序列 位置TEM5’ 5’-GTATCCGCTCATGAGACAATAACCC-3’ (-60至-36) TEM3’5’-GGCACCTATCTCAGCGATCTGTC-3’ (818至840）SHV5’ 5’-GGGTTATTCTTATTTGTCGC-3’ (-67至-48）SHV3’ 5’-TTAGCGTTGCCAGTGCTC-3’ (844至861）CTX51’ 5’-ATGGTTAAAAAATCACTGCGCC-3’ (1至22）CTX52’ 5’-ATGATGACTCAGAGCATTCG-3’ (1至20）CTX53’ 5’-CGGCCTGTATTTCGCTGTTG-3’ (61至80）CTX3’ 5’-TGGGTTACGATTTTCGCCGC-3’ (853至872）CTX51’系1组5’端通用引物CTX52’系2组5’端通用引物CTX53’系3组5’端通用引物酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第26页2023/4/2427

氨基酸位点

39 80 117 122 143 278 289CTX-M-1 E V D L S D NCTX-M-3 E A N L A D D

CTX-M-N G A N P A H ND*缩写：A=丙氨酸、D=天冬氨酸、E=谷氨酸、G=甘氨酸、H=组氨酸、L=亮氨酸、

N=天冬酰胺、P=脯氨酸、S=丝氨酸V=缬氨酸CTX-M-N与CTX-M-1、CTX-M-3突变点比较酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第27页2023/4/2428产ESBL临床株流行情况 (王辉工作)细菌 菌数 ESBL(+)株 发生率(%)E.coli 44 5 11.4K.pneumoniae 43 17 39.5E.cloacae 50 3 6.0C.freundii 25 2 8.0总计 162 27 16.7酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第28页2023/4/2429结合子PCR和序列分析 (王辉工作)结合子 供体b pI CTX-M3-PCR TEM-PCR

序列分析a 序列分析a2T eco 5.4,8.8 CTX-M3 ND15T kpn 5.4,8.6 CTX-M3 ND25T ecl 5.4,7.0,7.2,8.2,8.8

CTX-M3 ND26T cfr 5.4,8.8 CTX-M3 ND1T eco 5.4,7.6,8.3

ND TEM-1b:eco=E.coli,kpn=K.pneumoniae,ecl=Enterobactercloacae,cfr=Citrobacterfreundiia:ND=Notdone

酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第29页2023/4/2430大肠杆菌为何高度耐环丙沙星30株基因分析

（王辉工作）旋转酶突变：gyrA

30/30最少2个突变点，parC 30/30有一个突变点gyrB 6/6无突变点逆泵marAsoxS 无过量表示AcrAB 18/30(60%)

有过量表示膜蛋白OmpF 30/30缺无，降低吸收酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第30页2023/4/2431肠杆菌科耐药性

主要菌 主要酶类 次主要酶肺炎克雷伯菌,大肠杆菌 ESBLs BushI型肠杆菌，枸橼酸杆菌 BushI型 ESBLs酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第31页2023/4/2432产气肠杆菌中ESBLs(1)

AAC，1998，42(3):596-600在抗生素选择性压力下，易产生稳定高产染色体

1型酶最近证实本菌也可产生质粒型ESBLs从美国Virginia州某教学医院分离出31株产气肠杆菌，29株为SHV4，1株SHV3，1株SHV5，这些质粒可转移至大肠杆菌这31株菌对头孢吡肟，亚胺培南均敏感细菌室也要查肠杆菌属中ESBL，并汇报药敏结果酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第32页2023/4/2433许多阴沟、产气肠杆菌也产ESBL

JClinMicrobiol.;38(2):542,希腊阴沟肠杆菌中18/56(25%)产气肠杆菌中7/12(58%)包含cazR,ctxR,croR,ptzR,4代头孢R不一样株耐药谱不一样酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第33页2023/4/2434JournalofClinicalMicrobiologyJuly,1999Volume37,(7):2165-2169

法国23家医院：123株产气肠杆菌21家有流行克隆株：ESBLTEM-24酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第34页2023/4/2435台湾

JCM，38:4320-51999年1－9月菌株1999年1－9月，1210株大肠杆菌查18株产ESBLs、耐CAZ、CTX、FOX菌数目 酶种类10 CTX-M-3、TEM-12 SHV-12、TEM-11 SHV-5、TEM-14 未知、TEM-11 TEM-10酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第35页2023/4/2436吴伟元在协和搜集阴沟肠杆菌中3株质粒上载有CTX-M-3酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第36页2023/4/2437讨论产ESBL耐药是当前抗生素面临挑战之一监测产ESBL菌株对临床治疗主要性一个新CTX-M型ESBL酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第37页2023/4/2438AmpC发展现实状况

当调整基因发生突变，其作用受到抑制，对3代头孢产生高水平、连续去遏制耐药80年代前，都报道为染色体型80年代后，有质粒型，增加了传输力AmpC种类也在不停增加。酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第38页2023/4/2439协和医院查24株临床株阴沟肠杆菌中SSBLs

高产AmpC

+

- + 5 4ESBL - 14 18株E.cloacae(阴性对照)均为阴性酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第39页2023/4/2440吴伟元工作6株阴沟肠杆菌连续高产染色体AmpC酶原因是基因组中AmpD基因发生了突变有一株形成无意义密码子终止了蛋白质形成酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第40页2023/4/2441AmpC树

1998年总结FOX-1BIL-1LAT-1阴沟肠杆菌MIR-1粘质沙雷菌AmpCCMY-1MOX-1绿脓杆菌

AmpCAmpC大肠杆菌AmpC枸橼酸杆菌AmpCCMY-2I II IIICMY-1(朝) LAT1-4 MIR-1(美)CMY8-11(台,中国) CMY2,4-,7 ACT-1(美)MOX-1(日本) BIL1ACT-1酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第41页2023/4/2442质粒AmpC最新分类及流行

I II III CMY-1(朝)

LAT1-4 MIR-1(美)

CMY8-11(台,中国)

CMY2,4-7 ACT-1(美,中国)

MOX-1(日本)

BIL1酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第42页2023/4/2443台湾

JCM，38:4320-51999年1－9月菌株1999年1－9月，1210株大肠杆菌查18株产AmpC、耐CAZ、CTX、FOX菌数目 酶种类9 未知、TEM-14 CMY-2、TEM-13 未知、TEM-11 未知、CMY-2、TEM-11 CMY-2、CTX-M-3、TEM-1酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第43页2023/4/2444美国：SHV-5[ESBL]

、BIL-1[AMPC]

在同一质粒上ESBL＋质粒AmpC=SSBLSuperSpectrumBetaLactamases酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第44页2023/4/2445SSBL判定有一定困难，

常规难以进行分子水平方法

CDCTenoverJCM1999,37:4063-703ESBL+1AmpC一株菌美国某城市、38个试验室产加测试假阴性8个(21％)假阳性7个(18％)酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第45页2023/4/2446陈轶兰工作:在大肠杆菌中12号株,发觉可转移大质粒中含有ACT-1ESBL其意义是BushI型AMP-C基因也可存在与其它肠杆菌科菌中酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第46页2023/4/2447AmpC树

1998年总结FOX-1BIL-1LAT-1阴沟肠杆菌MIR-1粘质沙雷菌AmpCCMY-1MOX-1绿脓杆菌

AmpCAmpC大肠杆菌AmpC枸橼酸杆菌AmpCCMY-2I II IIICMY-1(朝) LAT1-4 MIR-1(美)CMY8-11(台,中国) CMY2,4-,7 ACT-1(美)MOX-1(日本) BIL1ACT-1酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第47页2023/4/2448产AmpC酶菌等电点和药敏

JCM,38:179310株产AmpC酶菌等电点 9.0-9.1对头孢吡肟MIC90： 0.5 mg/L对亚胺培南MIC90： 0.13 mg/L酰胺药相关的耐药性革兰阳性球第48页2023/4/2449头孢吡肟对Bush1组B-内酰胺酶稳定. Km,对头孢菌素亲和力[uM]细菌 头孢吡肟 头孢他啶 头孢噻肟阴沟肠杆菌 58-180 3-17 0.05-0.2弗劳地枸橼酸杆菌属 159 0.9-1.2 --绿脓杆菌 87－941 3－16 0.03Fung-Tomc,clinicalMicroiologyNewsletter