十四项护理核心制度

十四项护理关键制度舒城县中医院护理部十四项护理核心制度第1页十四项护理关键制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度 四、分级护理制度五、护理值班、交接班制度六、查对制度（一）医嘱查对制度（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。（三）、服药、注射、输液查对制度（四）、手术查对制度（五）、供给室查对制度（六）、饮食查对制度十四项护理核心制度第2页七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房普通消毒隔离管理制度十二、护理安全管理制度十三、护理不良事件汇报制度十四、患者身份识别制度十四项护理核心制度第3页

一、护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制订并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实施护理部、护士长、病区质控护士三级控制和管理。3.护理部对全院护理质量每个月全方面检验，每七天不定时检验，护理部组织护士长及主管护师双休日、节假日查房及夜查房。护士长每日定项检验，护理部对检验结果做出书面小结，在护士长例会上反馈，并提出深入改进办法。十四项护理核心制度第4页4.护理部依据年计划确定检验内容：（1)各项护理工作制度，操作程序掌握及执行情况。（2）护士行为规范执行情况。（3）按等级医院护理质量检验标准：基础护理、护理技术操作、护理文书书写质量、消毒隔离、抢救物品及健康教育达标率，病人满意度等。十四项护理核心制度第5页5、护理部每年组织全院各级护士理论考试2次，技术操作考评2次。6、定时对各病区护士长进行考评，内容为：（1）护士长工作手册填写情况。（2）护士长各种工作统计本填写情况。（3）护理工作质量考评。7、对护理质量缺点进行跟踪监控，实观护理质量连续改进。8、护理工作质量检验考评结果作为各级护理人员考评内容。十四项护理核心制度第6页二、病房管理制度1、病房管理由护士长负责，科主任主动帮助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员管理，主动开展卫生宣传教育和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者通知书，教育患者共同参加病房管理。3、保持病房整齐、舒适、平静、安全，防止噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。十四项护理核心制度第7页5、工作人员应恪守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按要求着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。标准上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全方面负责保管病房财产、设备，并分别指派专员管理，建立帐目，定时清点。如有遗失，及时查明原因，按要求处理。管理人员调动时，要办好交接手续。十四项护理核心制度第8页8、每个月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面意见，对患者反应问题要有处理意见及反馈，不停改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行问询。禁止散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日最少清扫两次，每七天大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。十四项护理核心制度第9页

三、抢救工作制度

1、定时对护理人员进行抢救知识培训，提升其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动灵敏、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，亲密配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日查对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种抢救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专员管理、定时维修），“三及时”（及时检验、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，确保在使用期内使用。十四项护理核心制度第10页4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救顺利进行。5、严密观察病情改变，准确、及时填写患者护理统计单，统计内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；全部药品空安瓿须经两人查对，补开医嘱后方可丢弃。及时统计护理统计单，来不及统计于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。十四项护理核心制度第11页7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和降低并发症发生。十四项护理核心制度第12页四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和生活自理能力，确定并实施不一样级别护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、分级护理标准特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；十四项护理核心制度第13页（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后患者；（四）严重创伤或大面积烧伤患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；（六）实施连续性肾脏替换治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；（七）其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。十四项护理核心制度第14页一级护理：（一）病情趋向稳定重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床患者；（二）生活部分自理患者。三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定患者；（二）生活完全自理且处于康复期患者。十四项护理核心制度第15页二、分级护理关键点特级护理：（一）严密观察患者病情改变，监测生命体征；（二）依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；（三）依据医嘱，准确测量出入量；（四）依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全办法；（五）保持患者舒适和功效体位；（六）实施床旁交接班。十四项护理核心制度第16页一级护理：（一）每小时巡视患者，观察患者病情改变；（二）依据患者病情，测量生命体征；（三）依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；（四）依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全办法；（五）提供护理相关健康指导。十四项护理核心制度第17页二级护理：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情改变；（二）依据患者病情，测量生命体征；（三）依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；（四）依据患者病情，正确实施护理办法和安全办法；（五）提供护理相关健康指导。十四项护理核心制度第18页三级护理：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情改变；（二）依据患者病情，测量生命体征；（三）依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；四）提供护理相关健康指导。十四项护理核心制度第19页五、护理值班、交接班制度

1、护士必须实施24小时连续轮班制，严格恪守医院要求工作时数与护士长派班制度，不私自调班，不得脱岗。2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不私自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接收患者馈赠、不利用工作之便谋私利）3、按时交接班，提前做好接班前准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。十四项护理核心制度第20页4、掌握病室动态及患者病情与心理状态，确保各项治疗、护理准确、及时地完成。5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未统计不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理统计未写完不交接。十四项护理核心制度第21页6、认真详细对患者实施逐一床头交接，如发觉病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须马上查问。接班时发觉问题应由交班者负责，接班后发觉问题应由接班者负责。7、交班汇报在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一要求。8、交接班内容：（1）病室患者动态。（2）患者普通情况，医嘱执行情况，重症患者护理统计，各种检验标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成各项工作。十四项护理核心制度第22页（3）查看重症和生活不能自理患者基础护理完成情况，检验皮肤情况，各种管道护理，术后患者病情及伤口情况等。（4）常规备用珍贵、毒、麻醉、限制药品数量、保留及使用，抢救仪器及物品备用情况。（5）环境整齐与安全，各项物品处置情况。9、交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选取）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在15—30分钟完成。十四项护理核心制度第23页六、查对制度（一）医嘱查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真查对患者床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，天天总查对。每次查对后进行登记，参加查对者署名。2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。十四项护理核心制度第24页（四）、手术查对制度1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药品过敏史及有没有特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。十四项护理核心制度第25页3、普通情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超出6小时)。（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。⑴三查：血使用期、血质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。十四项护理核心制度第26页（2）输血前必须经二人查对无误后方可执行（假如是再次输血，要查对受血者第一次交叉合血单血型统计），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。（3）输血过程中注意输血反应、输血完成应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上条形码粘贴于交叉配血汇报单上，入病历保留。十四项护理核心制度第27页（三）、服药、注射、输液查对制度（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。（2）备药前应检验药品质量，注意水剂、片剂有没有变质，注射剂安瓿有没有裂痕，使用期和批号，药品是否在使用期内，凡不符合要求药品，不得使用。（3）药品备后，要有第二个人查对，准确无误后方可执行。（4）易致过敏药品，给药前应详细问询过敏史。需做皮试药品，待皮试阴性后，方可十四项护理核心制度第28页抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时统计，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。（5）使用毒、麻、限、剧药品时应重复查对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理统计本上登记并签全名。（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。十四项护理核心制度第29页2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者查对无误后方可与病理检验单一并送检。3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。（五）、供给室查对制度1、回收器械物品时查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。十四项护理核心制度第30页2、清洗消毒时：查对消毒液有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗洁净。3、包装时：查对器械敷料名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。十四项护理核心制度第31页6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供给室备用各种诊疗包是否在使用期内及保留条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验汇报单，并进行抽样检验。9、及时对护理缺点进行分析，查找原因并改进。十四项护理核心制度第32页七、给药制度1、护士必须严格依据医嘱给药，不得私自更改，对有疑问医嘱，应了解清楚后方可给药，防止盲目执行。2、了解患者病情及治疗目标，熟悉各种惯用药品性能、使用方法、用量及副作用，向患者进行药品知识介绍。3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、使用方法、时间。十四项护理核心制度第33页4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格恪守操作规程。5、给药前要问询患者有没有药品过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药品反应及治疗效果，如有不良反应要及时汇报医师，并统计护理统计单，填写药品不良反应登记本。6、用药时要检验药品使用期及有没有变质。静脉输液时要检验瓶盖有没有松动、瓶口有没有裂缝、液体有没有沉淀及絮状物等。各种药品联合应用时，要注意配伍禁忌。十四项护理核心制度第34页7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药品要做到现配现用，防止久置引发药品污染或药效降低。8、治疗后所用各种物品进行初步清理后，由中心供给室回收处理。口服药杯定时清洗消毒备用。9、如发觉给药错误，应及时汇报、处理，主动采取补救办法。向患者做好解释工作。十四项护理核心制度第35页

八、护理查房制度㈠、护理部主任查房1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并统计查房结果。2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。十四项护理核心制度第36页3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定汇报病例护理人员进行准备，查房时要简单汇报病史、诊疗、护理问题、治疗护理办法等，查房完成进行讨论，并及时修订护理计划。4、每个月按护理工作要求，进行分项查房，严格考评、评价，促使护理质量达标。十四项护理核心制度第37页㈡、科护士长查房1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2、每个月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房要求。3、定时抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。㈢、护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。十四项护理核心制度第38页2、每个月一次护理业务查房，经典病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目标、有计划，依据教学要求，查经典病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。㈣、参加医生查房：病区护士长或责任护士每七天参加主任或科室大查房，方便深入了解病情和护理工作质量。十四项护理核心制度第39页九、患者健康教育制度。㈠、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行普通卫生知识宣传教育及健康教育。㈡、健康教育方式1、个体指导：内容包含普通卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病防病知识；抢救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做详细指导。十四项护理核心制度第40页2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者依据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行㈢、对患者卫生宣传教育要贯通患者就医全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个步骤均应有对应卫生知识宣传。十四项护理核心制度第41页2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识宣传教育。住院患者宣传教育要统计在健康教育记录表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家眷署名。十四项护理核心制度第42页十、护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。2、科间会诊时，由要求会诊科室责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊统计。十四项护理核心制度第43页3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集相关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。4、参加会诊人员标准上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员负担。5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者病情，并认真统计会诊意见。十四项护理核心制度第44页十一、病房普通消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病患者在患者一览表卡片上做标识。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行对应疾病消毒隔离及防护办法，必要时穿隔离衣、戴手套等。3、普通情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发觉明确污染时，应马上消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。十四项护理核心制度第45页4、患者衣服、被单每七天更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在要求地点清点更换下衣物及床单元用具。5、医护人员在诊治护理不一样患者前后应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、各种诊疗护理用具用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染患者采取一次性用具，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专员负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。十四项护理核心制度第46页8、患者餐具、便器固定使用，特殊感染患者排泄物及剩下饭菜，按相关要求进行处理。9、各种医疗废物按要求搜集、包装、专员回收。10、病房及卫生间拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标识清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。11、患者床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。十四项护理核心制度第47页12、重点部门：如手术室、中心供给室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行对应部门消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。十四项护理核心制度第48页十二、护理安全管理制度1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全责任人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发觉处理医疗护理缺点及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2、每个月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在不安全隐患提出整改与防范办法并及时落实。十四项护理核心制度第49页3、如发生医疗护理缺点、事故，应主动组织抢救，预防损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并依据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范办法。4、恪守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真推行岗位职责。5、对意识不清和没有自我保护能力患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。十四项护理核心制度第50页6、加强巡视病房，亲密观察病情改变，发觉异常情况及时汇报，及时处理。7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定时检验，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。十四项护理核心制度第51页9、注意消防安全，确保消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长同意。十四项护理核心制度第52页11、患儿玩具应选取较大不易误吞、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完成后必须清点检验，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。12、工作场所及病房内禁止患者使用非医院配置各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。13、制订并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十四项护理核心制度第53页十三、护理不良事件汇报制度1．在护理活动中，必须严格恪守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守护理服务职业道德。2．各护理单元有防范处理不良事件预案，预防其发生。3．各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。十四项护理核心制度第54页4．发生护理不良事件后，要及时评定事件发生后影响，如实上报，并主动采取挽救和抢救办法，尽可能降低或消除不良后果。5．发生护理不良事件后，相关统计、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得私自涂改、销毁。6．发生护理不良事件后汇报时间：当事人应马上汇报值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士