肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座

肺肿瘤微波消融术并发症处理及预防温明毅.4.25肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第1页相对禁忌症1.靶病灶紧贴肺动脉一级分支、肺门、主支气管或纵膈，难以躲避主要组织器官烧伤；2.肺部转移癌病灶数目双侧＞５个或单侧＞３个；3.同时存在肺外肿瘤病灶，已经全身化疗不过肿瘤生长没有被系统化疗控制；4.Ｚｕｂｒｏｄ－ＥＣＯＧ－ＷＨＯ生活质量评分（ＺＰＳ评分）大于等于2分；5.合并存在活动性肺部炎症或感染；6.严重出血倾向（凝血酶原时间国际标准化比率＞１．５或血小板计数＜５０Ｘ１０*９/L）；7.预期生存不足３月。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第2页术前准备1.病人与家眷沟通，充分配合，（体位舒适度）签署同意书2.进行详细病史采集和体格检验，完善相关术前检验，包括肺功效、心功效、心电图、凝血功效、血细胞计数、肝肾功效和其它常规检验、增强胸部ＣＴ扫描3.对病人情况、肿瘤情况、消融目标和风险进行全方面评定，制订消融手术详细方案，对可能出现并发症制订对应预案4.合格器材、物品准备5.应用抗凝、抗血小板治疗患者，在术前７天停用，以降低出血并发症发生6.术前针肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第3页术中心电监护肺微波消融对患者血压、心率等血液动力学指标和呼吸功效可能产生影响，全部患者消融都在心电监护下进行，电极片避开穿刺部位，监护血压、心率、心电、血氧饱和度、呼吸节律。术中连续低流量吸氧？保持输液通道通畅，确保可随时给予静脉药品治疗。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第4页

基础CT引导下微波消融术肺穿刺肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第5页常见并发症罕见并发症气胸出血咳嗽疼痛发烧胸膜反应胸腔积液消融后综合征心包填塞脑梗死支气管胸膜瘘呼吸心跳骤停肺栓塞急性肾衰竭呼吸衰竭皮肤灼伤肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第6页气胸气胸是常见手术并发症，即使发生率相对较高，但不增加患者死亡率。

气胸发生与患者年纪大，穿刺路径经过肺大泡、叶间裂，多个病灶同时消融重复穿刺、肺气肿、病灶距胸壁距离、病人猛烈咳嗽等原因相关。

肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第7页术后对患者进行心电及血氧饱和度监测，吸氧，普通对于肺压缩≤2cm少许气胸不需要处理，注意观察，保守治疗即可。肺压缩>2cm中量以上气胸，可行胸膜腔穿刺置管引流，无气体引流出后，复查胸片。临床上需要注意是迟发性气胸发生，普通认为消融后72h后发生气胸称为迟发性气胸。如患者术后2~3d出现胸闷、气促、甚至呼吸困难症状，提议行胸部X线检验，以排除迟发性气胸。研究发觉靠近胸膜处病灶，易发生迟发性气胸，假如忽略迟发性并发症发生可严重影响患者预后甚至危及生命。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第8页出血包含肺实质出血、胸腔积血、肋间动脉出血等。肺实质出血与穿刺路径上有肺血管、病灶血供丰富、病灶位于中下叶、针道消融不充分等原因相关。对于肺实质出血，应马上予止血治疗，予心电、血压监护，亲密观察生命体征，复查血常规、凝血功效，复查胸部CT，亲密关注病情改变。对于咯血患者，注意患侧卧位，预防误吸。若出血进行性增多，内科保守治疗无效，可行介入栓塞治疗或外科干预。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第9页胸腔积血考虑与穿刺过程中损伤大血管相关，对于生命体征平稳，积液量不增多患者穿刺置管引流即可，对生命体征不平稳患者应行介入栓塞治疗或外科干预。肋间动脉出血是穿刺过程中直接损伤肋间动脉所致。穿刺时应注意避开肋间动脉走行区，不要紧贴肋骨下缘穿刺，充分消融针道以降低出血风险。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第10页咳嗽咳嗽与术中病灶局部温度过高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜相关。术前可常规应用可待因片、阿桔片等镇咳药品，必要时可给予药品雾化吸入，术中出现猛烈咳嗽时应暂停治疗，加强镇静、镇痛治疗，术后可常规应用止咳、化痰药品。术后猛烈咳嗽（肿瘤坏死、活瓣）行CT、气管镜检验肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第11页疼痛在局麻条件下手术，普通都有不一样程度疼痛(尤其是临近胸膜病变行消融治疗时经常需要止痛治疗)。肺组织炎症水肿所致，当胸膜或肋间神经受炎症涉及时疼痛更为显著。多数患者在术中及术后数天内有1~2级疼痛，也有些人维持1~2周，普通无需尤其处理，重度者需要对症处理。原因考虑可能是热传导刺激胸膜神经所致。Okuma等单变量和多变量分析研究认为，疼痛发生与病变距离胸壁在1cm以内显著相关。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第12页术前止痛针术中止痛针术后应监测患者呼吸频率及血氧饱和度，对术后手术区疼痛患者耐心解释疼痛原因，消除顾虑，对疼痛严重，造成呼吸困难患者，依据疼痛治疗“三级阶梯”标准治疗；必要时能够联合应用糖皮质激素等辅助药品。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第13页发烧、感染抗生素应用：消融范围大、坏死多、阻塞性肺炎、合并出血

若消融术后5d体温依然>38.5℃，首先要考虑肺部感染。监测血常规、CRP、PCT等指标，依据痰或血或脓液细菌培养结果调整抗生素；假如发生肺部或胸腔脓肿能够置管引流，并冲洗，统计引流量。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第14页

需要注意是放疗以后再消融患者易发生间质性肺炎，在间质性肺炎基础上易发生感染，要引发充分注意，能够雾化吸入药品治疗。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第15页胸膜反应

消融过程中刺激了支配壁层胸膜迷走神经，兴奋迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停顿；局部麻醉不充分；部分患者对疾病不了解，对治疗伎俩恐惧，甚至处于高度担心状态等均可造成胸膜反应发生。术前应加强与患者沟通，防止精神过分担心。术前镇静针应用。手术中出现胸膜反应，应静推地塞米松、肌注654-2或阿托品，或者彻底麻醉附近胸膜后再行消融。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第16页胸腔积液胸腔积液多被认为是胸膜对热损伤交感反应，胸膜烧伤所致无菌性胸膜炎症也是主要机制之一。Ｔａｊｉｒｉ等研究了胸膜温度对气胸和胸腔积液影响，发觉术中胸膜高温与气胸无关，而与胸腔积液亲密相关，这里探讨反应性胸腔积液和胸腔内出血不一样，后者也表现为胸腔积液，但不是发生在术后，而大多是发生在手术当中，易于判别。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第17页消融后综合征

消融后综合征是术后常见并发症，约2/3患者会发生，表现为低热及全身不适，是一过性自限性症状。

考虑与肿瘤坏死吸收相关。其严重程度及连续时间取决于治疗时坏死范围及患者身体情况，小病灶可能不会出现，大部分患者症状连续2~7d。术后应注意观察患者体温改变，主动对症支持治疗，嘱患者多饮水，体温若连续升高，可给予退热、补液等处理。

肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第18页心包填塞

少许心包积液(<100ml)即刻停顿消融治疗，亲密观察病情改变，进入急诊抢救状态，做好心包穿刺引流准备等；

中等量以上心包积液(>100ml)急诊行心包穿刺引流和对应抢救治疗。

对邻近心脏肿瘤，穿刺过程中要仔细定位，逐步进针，重复扫描。当肿瘤临近心脏时应与心脏平行进针，尽可能防止消融针朝向心脏进针。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第19页脑梗死文件报道，大脑空气栓塞普遍发生在术中或术毕，是非常少见、致命并发症。发生空气栓塞继发脑梗死患者。患者在穿刺过程中突然意识不清，呼吸不规则，阵发性四肢抽搐，头颅CT显示，大脑实质内多发散在低密度影，考虑为空气栓塞。

马上给患者吸纯氧，头低足高位，监测生命体征、血氧饱和度、瞳孔对光反射等，给予安定减轻抽搐，给予甘露醇、激素减轻脑水肿，并转入ICU治疗。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第20页支气管胸膜瘘罕见(<1%)，多表现为较长时间气胸或液气胸。主要与病灶邻近胸膜、过分消融、合并慢性阻塞性肺气肿等原因相关，大多数保守治疗能够恢复，少数表现为顽固性气胸，处理困难，可行胸膜硬化术、支气管内栓塞术或外科手术。肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第21页呼吸心跳骤停心肺复苏抢救

过敏性休克失血性休克肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第22页肺栓塞热消融形成大量凝固性坏死，查凝血四项、D-二聚体活血化瘀药品应用舒血宁、杏丁、乐坦肝素肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第23页肾衰竭大量坏死物质使肾功衰竭注意水化、利尿，注意尿量肺肿瘤微波消融并发症的处置和预防专家讲座第24页呼吸衰竭针对人群主要是体质差不能耐受手术治疗病例，老年人居多，这些患者常合并有心、肺基础疾患，肺功效情况不理想，消融后肺炎、出血、气胸、脓肿等并发症都会损害呼吸功效。术后１－３月，肺功效下降，这与胸膜炎症和瘤周肺组