WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座

介绍WHO（）甲状腺和甲状旁腺病理及遗传学分类(Ⅰ)

烟台市莱阳中心医院姜惠峰WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第1页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第2页WHO（）甲状腺和甲状旁腺病理及遗传学分类特点:简化了以往分类，仅保留了四类28种肿瘤，增加了近年发觉肿瘤新类型及免疫组化和遗传学研究新结果，更趋与临床相关，使分类能指导治疗方案选择及评定预后。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第3页新分类改变了传统肿瘤分类观念，对重点肿瘤均从定义，ICD－O编码、流行病学、病因学、临床特征到病理学、遗传学和预后及预见原因等全方面系统地阐述，各器官肿瘤都有TNM／FIGO分期系统，远较前版分类更详尽，更有利于对各类肿瘤认识和正确临床干预。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第4页WHO（）甲状腺和甲状旁腺肿瘤组织学分类

1.甲状腺癌(thyroid

carcinoma)

乳头状癌（papillary

carcinoma）

滤泡癌(follicular

carcinoma)

低分化癌(poorly

differentiated

carcinoma)

未分化（间变性）癌(undifferentiated

(anaplastic)carcinoma)

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第5页鳞状细胞癌(squamous

cell

carcinoma)

黏液表皮样癌(mucoepidermoid

carcinoma)

硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸细胞增多(sclerosing

mucoepidermoid

carcinoma

with

eosinophilia)

黏液癌(mucinous

carcinoma)

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第6页髓样癌(medullary

carcinoma)

混合型髓样-滤泡细胞癌(mixed

medullary

and

follicular

cell

carcinoma)

梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化(spindle

cell

tumour

with

thymus-like

differentiation)

癌显示胸腺样分化(carcinoma

showing

thymus-like

differentiation)

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第7页

2.甲状腺腺瘤和相关肿瘤(thyroid

adenoma

and

related

tumour)

滤泡腺瘤(follicular

adenoma)

玻璃样梁状肿瘤(hyalinizing

trabecular

adenoma)

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第8页

3.其它甲状腺肿瘤(other

thyroid

tumour)

畸胎瘤(teratoma)

原发性淋巴瘤和浆细胞瘤(primary

lymphoma

and

plasmacytoma)

异位胸腺瘤(ectopic

thymoma)

血管肉瘤(angiosarcoma)

平滑肌肿瘤(smooth

muscle

tumours)

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第9页外周神经鞘肿瘤(peripheral

nerve

sheath

tumours)

副神经节瘤(paraganglioma)

孤立性纤维性肿瘤(solitary

fibrous

tumour)

滤泡树突状细胞肿瘤(follicular

dendritic

cell

tumour)

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans

cell

histiocytosis)

继发性肿瘤(secondary

tumours)

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第10页

4.甲状旁腺肿瘤(parathyroid

tumours)甲状旁腺癌(parathyroid

carcinoma)

甲状旁腺腺瘤(parathyroid

adenoma)

继发性肿瘤(secondary

tumours)

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第11页

甲状腺肿瘤流行病学(epidemiology)占人类恶性肿瘤1％。世界每年约有12.2万新发病例。良性肿瘤常见，恶性少见，但却是内分泌系统最常见恶性肿瘤。在上皮肿瘤中，滤泡细胞源癌远远超出C－细胞肿瘤。绝大多数滤泡细胞癌含有惰性恶性行为，有非常好预后，存活率超出90％。原发性淋巴瘤少见，而其它非上皮恶性肿瘤罕见。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第12页年纪和性别

年轻人和中年人常见，儿童少见。平均诊疗年纪：乳头状癌40～50岁，50～59岁滤泡癌和髓样癌，60岁以上是相当少见低分化和未分化型癌。许多研究证实甲状腺癌女性更常见，是男性2～4倍。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第13页发病率

男性，0.8~5.0/10万人口；女性，1.9~19.4/10万。发病较高是瑞典、法国、日本和美国。最高是夏威夷和冰岛，而丹麦、芬兰和斯洛伐克发病率相当低。自70年代来大多数国家发病率增加，而死亡率降低。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第14页微小癌（microcarcinoma）

微小癌是甲状腺乳头状癌一个名词。肿瘤直径≤1.0cm，微小癌患者生存率与普通人群无差异。因为超声引导下结节FNA活检技术应用，微小癌在甲状腺癌系列切除标本百分比逐步增加，而且也影响了乳头状微小癌在甲状腺肿瘤TNM分期。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第15页在芬兰1／3以上尸检发觉微小癌，有报道24％非乳头状癌外科切除标本中见微小癌。外检中常漏诊。儿童微小癌常呈侵袭性。肿瘤常见于近甲状腺被膜处，肿瘤无包膜，但也有含有包膜变型，硬化常见。最小肿瘤(<1mm)，常为滤泡型，无间质硬化WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第16页较大微小癌(平均2mm)显示显著硬化间质；含有显著乳头或纯粹乳头状结构微小癌体积最大(平均5mm)，但少见。有些方案将<1cm乳头状癌作为乳头状癌变型，这些肿瘤曾有许多名词，包含，隐匿、惰性或小乳头状癌，非包膜性甲状腺肿瘤和隐匿性硬化性癌。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第17页病因学和发病机理甲状腺乳头状癌发生受环境、遗传和激素原因影响，及其之间相互作用。环境原因可分为基因毒性(genotoxic)和非基因毒性(nongenotoxic)。因为甲状腺依赖于外环境取得碘，所以易致放射碘基因毒性效应（DNA损伤）和碘缺点造成非基因毒性效应（TSH刺激）。放射线也是滤泡腺瘤和癌一个致病原因，尽管滤泡癌显著少于乳头状癌，而且滤泡癌可能有一个较长潜伏期。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第18页1

分类标准传统上甲状腺癌基于形态和临床特征主要分为乳头状、滤泡、髓样和未分化（间变）癌，分子生物学研究进展显示四组肿瘤含有独特基因，且有少许重合，从而更深入支持上述分组，但有些领域需深入阐述，比如，有些乳头状癌变型含有滤泡肿瘤癌基因改变，这些肿瘤组需认真地重新评价。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第19页发生于少数家族性腺瘤样息肉病患者中少见甲状腺癌形成一个形态学独特组，包含乳头成份，为方便起见，FAP相关甲状腺肿瘤包含在乳头状肿瘤组。其它罕见肿瘤类型，如鳞状细胞和粘液表皮样癌不可能被作为一个主要类型亚组，所以分别对待。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第20页低分化癌可有或无乳头状癌或滤泡癌去分化证据，最好将其作为独特类型对待，因为它们临床意义不一样，类似情况有混合型髓样-滤泡细胞癌，因其起源未确定，需要分开分类。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第21页嗜酸性肿瘤存在一个特殊问题，传统上它们被认为是属于甲状腺肿瘤“滤泡家族”。主要为滤泡或实体性结构，当出现乳头结构时，不论是否出现乳头状癌核特征，均作为乳头状癌分类。经典滤泡肿瘤可显示不一样数量嗜酸性变，但只有完全是嗜酸性细胞肿瘤方作为独立疾病。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第22页至今还未判定嗜酸性肿瘤特异性基因和排序，在新分类中，将传统上认为嗜酸性肿瘤继续作为滤泡肿瘤嗜酸细胞变型，但分子遗传学研究将其区分非常主要。这种普通方法适应于甲状腺癌全部亚型，因为很显著，遗传性非髓样甲状腺癌是一个涵盖了含有不一样基因特征、临床行为，且有些例子有特征性形态学一组综合征术语。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第23页

2

甲状腺乳头状癌(papillary

carcinoma

of

thyroid)2.1经经典乳头状癌

经典乳头状癌诊疗依据依然是有滤泡分化和独特核特征，乳头状呈复杂性分支，偶见乳头显著水肿，鳞化常见。免疫组化：TG、TTF-1阳性，而Syn和CgA阴性，CK19广泛地被认为是乳头状癌标识，但淋巴细胞甲状腺炎也可见CK19表示。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第24页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第25页核重合、核沟、毛玻璃核和核内包涵体

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第26页

核染色质致密、透明WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第27页滤泡内胶质嗜碱性

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第28页CK19,TTF-1,HBME-1,Galectin-3WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第29页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第30页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第31页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第32页2.2乳头状癌组织病理学变型(histopathologcal

variants)乳头状癌组织病理学变型中保留了滤泡型、乳头状微小癌，弥漫硬化型、嗜酸细胞型、高细胞和柱状细胞型，删除了包膜内型，增加了大滤泡型、实体型、筛状型、乳头状癌伴筋膜炎样间质、乳头状癌伴灶性岛状成份、乳头状癌伴鳞化或粘液表皮样癌、乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌、乳头-髓样癌联合型。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第33页滤泡型（Follicularvariant）眼观似包膜型滤泡肿瘤。小至中等大小滤泡，形状不规则，几乎无乳头结构。胶质量不等，可呈强嗜酸性，核表现似经经典乳头状癌。“恶性潜能不确定分化好肿瘤”即指该型，但并未广泛接收。常见滤泡内多核巨细胞，偶见间质纤维化和砂粒体。近1/3肿瘤有包膜，尽管包膜完整，可发生血道转移而淋巴结转移罕见。预后类似于普通型乳头状癌，而弥漫性或多结节性滤泡型有侵袭性临床过程。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第34页滤泡型癌WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第35页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第36页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第37页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第38页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第39页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第40页大滤泡型（macrofollicularvariant）

最少见变型，Albores-Saavedra等(1991)主要由大滤泡组成（>50％区域）。常与胶样或增生性结节混同，因为大多数肿瘤有包膜。有些大滤泡内衬细胞核深染，胶质常显示周围空泡，而有些滤泡衬覆细胞核大、透明、核沟和假包涵体。该型特点转移率低，而转移时常保持原发肿瘤大滤泡结构。该型易于结甲、腺瘤和桥本甲状腺炎混同。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第41页大滤泡型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第42页淋巴结转移，大致似甲状腺肿WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第43页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第44页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第45页

嗜酸细胞型（Oncocyticvariant）特征：巨检有特征红棕色外观。镜下可有乳头或滤泡结构。乳头状肿瘤：复合性分支乳头，嗜酸细胞覆盖血管纤维间质，“Warthin样”肿瘤有丰富慢性炎细胞，常与桥本甲状腺炎相关。滤泡型肿瘤可见大或小滤泡，胶质量不等。肿瘤界限清或有包膜，但仔细检验常发觉有不一样程度包膜浸润，有些病变有显著广泛浸润。诊疗依据嗜酸细胞含有经典乳头状癌细胞核特点，嗜酸细胞常为多角形，但也可为柱状，它们有丰富颗粒嗜酸性胞质。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第46页嗜酸细胞型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第47页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第48页透明细胞型（Clearcellvariant）

经经典和滤泡型乳头状癌都能够以透明细胞为主。乳头状结构常见，可有滤泡。有些为透明细胞和嗜酸细胞混合。核含有经典乳头状癌特点，而有些细胞胞质部分透明，部分嗜酸。偶见细胞内外Alcianblue阳性粘液。判别其转移灶时，无TG和TTF-1很困难。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第49页透明细胞型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第50页TTF－1WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第51页弥漫硬化型（Diffusesclerosingvariant）

年轻人常见，特征是弥漫累及一个或二个腺叶，常无显著肿块，大多数肿瘤脉管腔内见小乳头结构。广泛鳞化，砂粒体，致密淋巴细胞浸润和间质纤维化，当出现主结节时瘤细胞似经经典乳头状癌，或含有透明富糖原胞质，在主结节中偶可见滤泡结构为主。非肿瘤甲状腺常显示慢性淋巴细胞甲状腺炎，许多患者有自免性甲状腺疾病血清学表现。可有显著区域性淋巴结转移，肺转移也常见（约25％）。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第52页弥漫硬化型：淋巴细胞性甲状腺炎和血管内砂粒体（左），病灶内见显著鳞化（右）

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第53页高细胞型（Tallcellvariant）

少见型，细胞高与宽之比≥3，此型诊疗困难，因受切向影响。高细胞也可见于不一样类型乳头状癌。大多数肿瘤由乳头状、梁状或索状结构为主，而滤泡结构少见。肿瘤细胞有丰富嗜酸性胞质，核与经经典乳头状癌类似，核沟和包涵体更丰富。肿瘤常见于老年人，男性多见，较经经典乳头状癌更具侵袭性。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第54页高细胞型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第55页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第56页柱状细胞型（Columnarcellvariant）

少见，由假复层柱状细胞组成，有些含核旁或核下空泡，似早期分泌期样子宫内膜，核深染，经典乳头状癌核表现仅见于一些肿瘤局部。大多数肿瘤见不一样百分比乳头状、滤泡、梁状和实性结构，滤泡可呈拉长和空泡类似管状腺，当这些结构出现在淋巴结转移时可与胃肠道和肺转移腺癌混同。TG、TTF－1（+）。肿瘤常具进行性局灶性生长和甲状腺外扩展，较经典乳头状癌更具侵袭性，但当肿瘤包膜完整或有部分包膜时，较无完整或部分包膜者有较低转移潜能。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第57页柱状细胞型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第58页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第59页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第60页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第61页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第62页实体型（Solidvariant）

肿瘤呈实体性(>70%)，含有经典乳头状癌核表现，缺乏肿瘤坏死。1/3见甲状腺外扩展和血管浸润。肿瘤常见于儿童，包含接收放射线照射者。若实体型肿瘤伴显著核多形性和瘤细胞坏死，则应考虑低分化癌（poorlydifferentiatedcarcinoma）。实体型转移频率较经经典PTC略高，预后较差。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第63页实性增生和岛状增生WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第64页

筛状型（Cribriformvariant）有些分类，筛状型被认为是乳头状癌变型，而有些分类则被认为系独立疾病（distinctentity）。特征是灶性乳头状结构，筛状特征，实体型和梭形细胞区域和桑椹样鳞化(squamoidmorule)。该肿瘤经典发生于FAP和Gardner综合征，常为多灶性，女性多见。大多数核深染，灶性核透明有核沟。多数为灶性TG阳性。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第65页筛状型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第66页WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第67页乳头状癌伴筋膜炎样间质（Papillarycarcinomawithfacsiitis-likestroma）罕见乳头状癌伴奇特纤维间质反应（筋膜炎样，纤维瘤病样），这些反应无不良预后。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第68页乳头状癌伴局灶岛状成份(Papillarycarcinomawithfocalisularcompoenent)

少数乳头状癌显示岛状成份，梁状和实体型结构也可见。瘤细胞形态似经典乳头状癌，TG、TTF－1阳性，此结构临床意义不明。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第69页乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌。（Papillarycarcinomawithsquamouscellormucoepidermaidcarcinoma）乳头状癌罕见与鳞癌共存，乳头状癌常为高细胞型与不易觉察到鳞癌混合，这种复合癌勿与乳头状癌伴鳞化混同，因为前者含有侵袭性行为，而后者预后同经经典乳头状癌，乳头状癌也可与粘表混合，而与嗜酸性细胞增多Hashimotothyroditis无关。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第70页乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌（Papillarycarcinomawithspindlecellandgiantcellcarcinoma）罕见情况下，乳头状癌可能有小或局灶性未分化癌成份，若梭形细胞或未分化成份为主，则应诊疗未分化癌，因为灶性未分化癌临床本质还未明确，应该命名为乳头状癌伴局灶性梭形和巨细胞成份。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第71页复合型乳头状－髓样癌（Combinedpapillaryandmedullarycarcinoma）此型甲状腺癌中，乳头状癌百分比少（<25％），即使乳头状癌和髓样癌亲密混合，但二者依核特征可给予区分。大透明核细胞TG阳性，而calcitonin阴性，而圆或卵圆核细胞则Calcitonin阳性，TG阴性，细胞核染色质呈粗颗粒状。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第72页乳头状微小癌（Papillarymicrocarcinoma）

（略，见前）。除了前面提到几个相关名词外，有些人提出“乳头状微小瘤”，不过尤其要除外19岁以下伴有转移者。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第73页微小癌WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第74页

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滤泡癌滤泡癌是显示滤泡分化恶性上皮肿瘤，缺乏乳头状癌核特征。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第75页流行病学滤泡癌占临床甲状腺恶性病变15％，女性常见，40～49岁，嗜酸性滤泡癌发病年纪较经典滤泡癌推迟10岁，滤泡癌罕见于儿童。碘缺乏地域发病率较高，饮食碘补充增加PTC相对发病率而降低滤泡癌频率。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第76页组织病理学滤泡癌是一个缺乏PTC核特征浸润性滤泡细胞肿瘤。这些肿瘤诊疗和分类是甲状腺病理最有争议问题之一。滤泡癌显示各种形态学，自分化良好含胶质滤泡至实体性或梁状增生型，也可见分化差滤泡或非经典结构(筛状型)，而且常见各种结构。WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第77页组织学特点肿瘤本身既无组织结构非经典性也无细胞学非经典性，即缺乏可靠恶性标准，因为这些改变也可见于良性病变，包含结节性(腺瘤性)甲状腺肿和腺瘤，恶性诊疗标准依然是侵犯包膜和血管。

WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰专家讲座第78页浸润性滤泡癌组织学类型和变型全部保留，经典滤泡癌分为微小浸润型和广泛浸润型。包膜浸润：肿瘤组织穿过肿瘤包膜，而与先前FNA活检部位无关。血管浸润：血管内瘤细胞或者有内皮被覆或与血栓相关。WHO甲状腺和甲状旁腺