子宫破裂专题知识讲座专家讲座

第九章分娩期并发症妇女的护理吉大二院殷艳玲子宫破裂专题知识讲座第1页第三节子宫破裂概述病因分类临床表现处理标准护理程序子宫破裂专题知识讲座第2页子宫破裂概述概念：是指子宫体部或下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂称为子宫破裂。多发生在分娩期。经产妇多发，尤其是多产妇是产科极严重并发症之一，常引发母儿死亡。其发生率是衡量一个地域产科质量标准之一。伴随城镇妇幼卫生三级保健网建立和逐步完善，发病率显著下降。国内报道子宫破裂发生率为0.14%—0.55%。子宫破裂专题知识讲座第3页子宫破裂病因胎先露部下降受阻：骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、胎儿异常、软产道阻塞。疤痕子宫：剖宫产术、子宫修补术、子宫纵膈切除术。妊娠子宫损伤：意外车祸、跌伤、刀伤。分娩时手术损伤：宫口未开全产钳术或臀牵引术、穿颅术、植入性胎盘强行剥离、忽略性横位内倒转术子宫收缩剂使用不妥：未正确掌握指征，使用方法用量过大或子宫对缩宫素过于敏感——子宫收缩过强，加之胎先露下降受阻。子宫破裂专题知识讲座第4页子宫破裂分类时间妊娠期破裂分娩期破裂原因自然破裂创伤破裂程度不完全破裂完全破裂部位子宫体部破裂子宫下段破裂子宫破裂专题知识讲座第5页子宫破裂临床表现生理方面

子宫破裂多发生在分娩期，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两阶段。临床表现与破裂时间、部位、程度、内出血量、胎儿及胎盘排出情况及子宫收缩程度相关。心理社会方面

因猛烈腹痛或大出血使产妇及胎儿生命受到威胁，产妇家眷万分焦虑，甚至恐惧、愤恨、责备他人，因胎儿死亡或需切除子宫不能再受孕时会感到悲伤，不能接收甚至出现罪恶感。子宫破裂专题知识讲座第6页先兆子宫破裂临床表现症状：产妇自诉下腹部疼痛难忍,拒按，烦躁不安，呼叫，排尿困难及血尿（膀胱受压、充血），胎动频繁，脉搏、呼吸加紧，恐惧感。体征：下段膨隆，压痛显著，子宫圆韧带极度担心可显著触及并有压痛，胎心改变或听不清。可见病理性缩复环。病理性缩复环：临产后，当胎先露部下降受阻时，强有力阵缩使子宫下段逐步变薄，而宫体愈加增厚变短，二者之间形成显著环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平，甚至脐上——病理性缩复环。子宫破裂专题知识讲座第7页病理性缩复环子宫破裂专题知识讲座第8页不完全性子宫破裂临床表现指子宫肌层全部或部分破裂、浆膜层还未穿破，宫腔与腹膜未相通，胎儿及其从属物仍在宫腔内。症状轻，产妇自诉下腹疼痛难忍，全身症状不显著，破口处有压痛，阔韧带血肿，宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛包块，胎心多不规则。子宫破裂专题知识讲座第9页完全性子宫破裂临床表现宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。症状：突感腹部撕裂样疼痛后宫缩消失，腹痛骤减但很快感到全腹疼痛，进入休克状态。体征：全腹有压痛反跳痛，移动性浊音。在下腹可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可有少许流血，拔露或下降中胎先露消失，曾扩张宫口回缩。子宫破裂专题知识讲座第10页子宫破裂处理标准先兆子宫破裂：马上采取有效办法抑制子宫收缩，给乙醚麻醉，肌肉注射派替啶，尽快行剖宫产手术。子宫破裂：不论胎儿是否存活，应边抢救休克，同时快速手术治疗，以抢救产妇生命。术式依据产妇状态、破口大小、感染程度、有没有儿女而定。子宫破裂专题知识讲座第11页子宫破裂护理评定病史身体评定心理社会评定子宫破裂专题知识讲座第12页子宫破裂护理诊疗疼痛：与强直性子宫收缩或病理性缩复环或子宫破裂后血液刺激腹膜相关组织灌注量改变：与子宫破裂后大量出血相关预感性悲伤：与子宫破裂后胎儿死亡相关子宫破裂专题知识讲座第13页子宫破裂护理目标产妇疼痛减轻至能够忍受产妇低血容量得到纠正产妇哀伤度减低子宫破裂专题知识讲座第14页子宫破裂护理办法加强子宫破裂预防工作监测宫缩、胎心率及子宫即将破裂征象产妇子宫破裂时，尽快帮助医生作紧急处理，建立静脉通路输血输液、氧气吸入、监测产妇生命体征，做好术前准备。提供心理支持子宫破裂专题知识讲座第15页子宫破裂预防

加强计划生育宣传办法，防止多产。健全三级保健网，做好产前检验，及时诊疗胎位异常、胎儿异常、产道异常并及时处理。子宫有瘢痕产妇提前入院。严格掌握子宫收缩剂（催产素、前列腺素等）使用严密观察产程，尤其对先露部高、胎位异常试产。防止损伤较大阴道助产及操作子宫破裂专题知识讲座第16页子宫破裂护理评价产妇诉说疼痛减轻。产妇有足够血液供给，无休克症状和体征。产妇诉说出自己哀伤，心情平静。子宫破裂专题知识讲座第17页第四节羊水栓塞概述病因病理生理临床表现处理标准护理程序子宫破裂专题知识讲座第18页羊水栓塞概述概念：是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引发肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血(DIC)等一系列严重症状综合征。这是产科一个少有而凶险并发症，产妇死亡率可高达70%—80%，也可发生在中期妊娠及流产过程中，但情况缓解，极少造成孕产妇死亡。子宫破裂专题知识讲座第19页羊水栓塞病因好发原因：高龄产妇、多产妇、巨大儿、双胎、过强宫缩、急产、过期妊娠。诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产、宫颈裂伤。羊水进入母血循环路径主要是宫颈粘膜静脉和子宫静脉窦。子宫破裂专题知识讲座第20页羊水栓塞病理生理羊水中有形成份直接形成栓子（毳毛、胎脂、角化上皮细胞及胎粪）羊水本身为一强凝物质——血液凝固——纤维蛋白栓羊水内抗原成份引发Ⅰ型变态反应同时迷走神经兴奋——肺血管痉挛、冠状血管痉挛及支气管痉挛主要脏器衰竭——死亡。羊水中含有丰富凝血活酶——弥散性血管内凝血羊水中含纤溶激活酶——血液进入纤溶状态，血不凝——大出血子宫破裂专题知识讲座第21页羊水栓塞临床表现生理方面：羊水栓塞经典临床表现分为3个阶段：休克期：突然出现烦燥不安、寒战、气急、咳呛等先驱症状，继而出现呼吸困难、紫绀，产妇面色苍白，四肢厥冷，血压下降，心率快，肺底有湿罗音。进而抽搐、昏迷、甚至仅惊叫一声，多数在数分钟内死亡。出血期：渡过第一期继而出现DIC及血不凝急性肾功效衰竭期：肾缺血缺氧、肾实质损害而表现少尿或无尿及尿毒症。心理社会方面：面临产妇、胎儿死亡，家眷否定、愤恨。子宫破裂专题知识讲座第22页羊水栓塞辅助检验X线床边摄片：双肺弥散性点状或片状浸润性阴影，沿肺门周围分布伴轻度肺不张及心脏扩大。心电图：提醒右侧房室扩大痰液涂片：可查到羊水内容物血涂片：取下腔静脉血液查出羊水有形成份血凝障碍检验：DIC各项检验阳性子宫破裂专题知识讲座第23页羊水栓塞处理标准1.纠正呼吸循环衰竭纠正缺氧：马上加压给氧纠正肺动脉高压：盐酸罂粟碱、阿托品预防心衰：西地兰、毒毛旋花子甙抗休克：低右、异丙肾上腺素，尤其是地塞米松2.纠正DIC及继发性纤溶3.处理肾衰竭问题4.产科处理：标准上应马上改进产妇呼吸循环衰竭后再处理分娩第一产程——剖宫产第二产程——视情况阴道分娩。子宫破裂专题知识讲座第24页羊水栓塞护理评定

病史身体评定心理社会评定子宫破裂专题知识讲座第25页羊水栓塞护理诊疗组织灌注量改变：与弥散性血管内凝血及失血相关气体交换受阻：与肺血管阻力增加，肺动脉高压、肺水肿相关有胎儿窘迫危险：与羊水栓塞、母体循环受阻相关子宫破裂专题知识讲座第26页羊水栓塞护理目标产妇能保持体液平衡及最基本生理功效产妇胸闷呼吸困难症状改进胎儿或新生儿安全子宫破裂专题知识讲座第27页羊水栓塞护理办法

人工破膜应在宫缩间歇期进行且不宜兼行胎膜剥离1.预防

掌握催产素使用指征并专员守护掌握剖宫产指征预防子宫或产道裂伤

2.主动配合治疗、抢救（见处理标准）3.严密监测产妇生命体征及产程进展4.提供情绪上支持子宫破裂专题知识讲座第28页羊水栓塞护理评价产妇维持体液平衡，血压及尿量正常，阴道流血降低，全身粘膜出血停顿。产妇胸闷、呼吸困难症状改进。胎儿或新生儿安全，无生命危险。产妇出院时无护理不妥并发症。子宫破裂专题知识讲座第29页第五节胎儿窘迫概述病因病理生理临床表现处理标准护理程序子宫破裂专题知识讲座第30页胎儿窘迫概述概念：是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一个综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期，依据发生速度分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫2类。胎儿窘迫得不到纠正，出生后造成新生儿窒息，增加新生儿死亡率和远期后遗症。子宫破裂专题知识讲座第31页胎儿窘迫病因母体原因：微小动脉血管供血不足：高血压、肾炎、妊高征红细胞携氧量不足：重度贫血、心衰、肺心病急性失血：创伤、产前出血性疾病子宫胎盘血运受阻：急产、不协调性宫缩、催产素使用不妥、产程延长、子宫过分膨胀。各种原因引发休克和急性感染发烧胎儿原因：心血管系统功效障碍，胎儿畸形，宫内感染脐带、胎盘原因：脐带血运受阻、脐带先露与脱垂、绕颈、过短、帆状附着、打结。胎盘功效低下：过期妊娠，胎盘早剥等。子宫破裂专题知识讲座第32页胎儿窘迫病理生理胎儿血氧含量CO2蓄积呼吸性酸中毒缺氧早期兴奋交感神经心率血压缺氧未纠正兴奋迷走神经——心率缺氧继续发展——无氧酵解代谢性酸中毒胎儿血PH值——宫内呼吸运动肠蠕动——胎粪排出——吸入性肺炎孕期——宫内发育迟缓临产——新生儿窒息子宫破裂专题知识讲座第33页胎儿窘迫临床表现生理方面孕妇自感胎动异常，胎动过频继而转弱及次数降低进而消失。羊水粪染：Ⅰ度污染、Ⅱ度污染、Ⅲ度污染胎心率异常：出现晚期减速、变异减速、胎心率>160次/分甚至>180次/分或<120次/分甚至<100次/分。胎儿头皮血PH<7.20PO2<1.3Kpa，PCO2>8.0KPa。心理社会方面：担心胎儿危险而焦虑，对需手术分娩产生犹豫、恐惧。对胎儿不幸死亡会经历否定、愤恨、抑郁过程。子宫破裂专题知识讲座第34页胎儿窘迫处理标准急性胎儿窘迫者如宫口开全，胎先露已达+3，尽快阴道助娩；宫口未开全，胎儿窘迫不严重，经左侧卧位、吸O2观察10分钟，胎心率转正常可继续观察，因催产素使宫缩过强造成胎心率异常，马上停用，继续观察。病情紧迫或经上述处理无效者——剖宫产。子宫破裂专题知识讲座第35页胎儿窘迫护理评定病史身体评定症状体征辅助检验心理社会评定子宫破裂专题知识讲座第36页胎儿窘迫护理诊疗气体交换受损（胎儿）：与胎盘子宫血流改变、血流中止（脐带受压）或血流速度减慢（子宫——胎盘功效不良）相关。焦虑：与胎儿宫内发生窘迫相关。预感性悲伤：与胎儿可能死亡相关。子宫破裂专题知识讲座第37页胎儿窘迫护理目标胎儿情况改进，胎心率在120—160次/m