抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座

抑郁症

规范化治疗

及药品选择钱进抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第1页抑郁症治疗概述当代抑郁症治疗三大法宝——药品、心理、电休克药品治疗是抑郁症治疗主要伎俩抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第2页抑郁症药品治疗

抗抑郁药发展1950-1960发觉第一代抗抑郁药TCAs、MAOIs1970“单胺假说”和抑郁患者脑中缺乏5-HT和/或NE假说得到明确1980新抗抑郁药SSRIs被研发出来

1990双重作用抗抑郁药被研发出来

神经可塑性理论作为新假说已引发学者们关注

抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第3页抗抑郁药种类SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明SNRIs万拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI吗氯贝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林其它噻奈普汀、路优泰、黛力新抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第4页DA五羟色胺五羟色胺受体突触前神经突触后神经突触间隙丁胺苯丙酮DA三环类/杂环类NE5-HT百优解舍曲林帕罗西汀神经受体NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁药作用机制抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第5页综合医院可供选择抗抑郁药品化学名起始量a治疗量b最大量b其它适应症TCAs(叔胺类)阿米替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛,妄想,*失眠,偏头痛,疱疹后神经痛多虑平25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn酒精中毒,*失眠,PTSD丙咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn遗尿,*失眠,PTSD,PD,OCDTCAs(仲胺类)去甲咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn注意缺点障碍,*贪食症,疱疹后神经痛去甲替林25mg,qn50~75mg,qn100~150mg,qn注意缺点障碍,慢性背痛,糖尿病性神经痛SNRI

文拉法辛37.5mg,bid75mg,bid100~150mg,bid焦虑障碍,*神经痛,OCD

37.5mg,qd75~150mg,qd225mg,qd抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第6页综合医院可供选择抗抑郁药品化学名起始量a治疗量b最大量b其它适应症SSRIs氟西汀20mg,qd20mg,qd40~60mg,qd*贪食症，*OCD帕罗西汀20mg,qd20mg,qd50mg,qd*PD,*SAD*偏头痛，OCD，舍曲林50mg,qd100mg,qd150~200mg,qd*PTSD,PD,OCD西酞普兰20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神经痛,卒中后抑郁,SARIs曲唑酮#50mg,qn200mg,qn200mg,bid失眠尼法唑酮100mg,bid150mg,bid300mg,bidPTSD,PDNassAs米氮平15mg,qn30mg,qn45mg,qn焦虑，失眠其它噻奈普汀12.5mg,bid12.5mg,bid~tid12.5mg,tid焦虑抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第7页抗抑郁药副作用附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第8页注意事项TCAs心血管副作用过量中毒药品相互作用肝功受损病人小心使用中枢5-HT综合征抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第9页一线抗抑郁药品

SSRIsSNRIsNaSSAsTCAs抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第10页一线抗抑郁药品TCAs类优点有效比率高价格廉价对睡眠紊乱和躯体不适有效缺点严重抗胆碱能反应心血管副作用早期致焦虑恶化抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第11页一线抗抑郁药品SSRIs类优点抗胆碱能副反应较小心血管等脏器影响少缺点胃肠反应性功效障碍价格昂贵起效慢诱导躁狂发作抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第12页一线抗抑郁药品SNRIs类优点起效较快几乎不存在抗胆碱能副反应对难治性病例可能也很好治愈率高缺点胃肠道症状血压升高抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第13页一线抗抑郁药品NaSSAs类优点起效较快抗胆碱能副反应小对性功效无影响对激越、失眠效果好缺点体重增加抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第14页抗抑郁药选取抗抑郁药疗效和副反应均存在个体差异抗抑郁药疗效大致相当，又各具特点，可依据不良反应严重程度选取药品抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第15页

抗抑郁药选取既往用药史药品遗传学药品药理学特征可能药品间相互作用病人躯体情况和耐受性抑郁亚型可取得性及价格抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第16页

抗抑郁药品治疗标准诊疗要确切全方面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采取最小有效量，使不良反应减至最少，提升服药依从性小剂量疗效不佳时，依据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长疗程抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第17页抗抑郁药品治疗标准

如仍无效，可考虑换药尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。普通不主张联用二种以上抗抑郁药争取患者及家人主动配合，能遵嘱按时按量服药抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第18页抗抑郁药品治疗标准

治疗期间亲密观察病情改变和不良反应并及时处理配合心理治疗，可望取得更佳效果主动治疗与抑郁共病其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第19页疗效评价20余种药品应用于临床用循证医学观点评价疗效RCT（随机对照试验）和RCT系统评价（Meta-分析）结果是证实某疗法有效性和安全性金标准抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第20页抑郁症治疗及预后5－“R”

有效(response,R)：抑郁症状减轻，(HAMD减分最少达50％)缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症状完全消失，（HAMD<8）,而且社会功效恢复良好临床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢复正常或缓解最少6～12个月抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第21页抑郁症治疗及预后5－“R”复燃(relapse,R)：病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现重复和症状加重（即“死灰复燃”）复发(recurrence,R)：指痊愈后一次新抑郁发作抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第22页抗抑郁药品治疗策略

抑郁症为高复发性疾病，当前提倡全程治疗急性期治疗：控制症状，尽可能到达临床治愈巩固期治疗：预防复燃维持期治疗：预防复发抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第23页

抑郁障碍全程治疗

急性期6-12周巩固期4-9月长久治疗1年或以上缓解康复抑郁正常心境StahlSM,EssentialPsychopharmacology()时间复燃复发有效抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第24页发作次数急性治疗期巩固治疗期维持治疗期剂量备注1次6~8周4~5个月6个月~1年足量停药时宜逐步减半，第2次6~8周4~5个月1~3年足量直至停药；如有复发≥第3次6~8周4~5个月终生足量迹象马上再用药。抗抑郁药疗程

抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第25页治疗目标

提升显效率和临床治愈率，最大程度降低病残率和自杀率提升生存质量，恢复社会功效，到达真正意义治愈预防复发抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第26页

抑郁症药品治疗流程诊疗选择抗抑郁药开始治疗急性治疗期监测（每1-2周）评定疗效（第6周）显著改进稍有改进丝毫无改进继续治疗6周继续治疗（可调整剂量）加量或换药治疗期监测（每1-2周）显著改进 评定疗效（第12周） 无显著改进增加治疗剂量 改变治疗药品 咨询精神科医师完全缓解？考虑维持治疗继续用药4-9月复发否（AHCPR，1993）抑郁症的规范化治疗和药物选择专家讲座第27页理想抗抑郁药效能