妇产科异位妊娠专家讲座

异位妊娠（ectopicpregnancy）

南方医院妇产科黄莉萍妇产科异位妊娠第1页定义受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位与习称宫外孕（extrauterinepregnancy）有区分妇产科异位妊娠第2页概述正常妊娠受精卵着床于子宫体腔内膜异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外输卵管妊娠

卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠子宫颈妊娠宫外孕妇产科异位妊娠第3页妇产科异位妊娠第4页发生部位输卵管妊娠最常见（95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最（60%），其次为峡部（25%）妇产科异位妊娠第5页输卵管妊娠tubalpregnancy妇产科异位妊娠第6页病因输卵管炎症输卵管手术子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管发育异常或功效异常放置宫内节育器子宫内膜异位症辅助生殖技术吸烟影响受精卵在输卵管中正常运行增加发生率本身并不增加发生率避孕失败时发生率高独立危险原因

妇产科异位妊娠第7页病理妇产科异位妊娠第8页输卵管妊娠改变与结局输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周妇产科异位妊娠第9页输卵管妊娠改变与结局输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周妇产科异位妊娠第10页妇产科异位妊娠第11页输卵管妊娠改变与结局输卵管妊娠流产（abortion）

继发性腹腔妊娠

陈旧性宫外孕输卵管妊娠破裂（rupture）妇产科异位妊娠第12页妇产科异位妊娠第13页子宫改变增大变软子宫内膜形态学改变呈多样性

★内膜出现蜕膜反应

★胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，有时可见Arias-Stella（A-S）反应，并非特有。

★胚胎死亡后，深入肌层绒毛仍存活，内膜仍可呈分泌反应。妇产科异位妊娠第14页临床表现症状★停经：20～30%无显著停经史★腹痛：主要症状★阴道流血：主要症状★晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比★腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。经典症状

妇产科异位妊娠第15页1）破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感2）破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。

a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。

b.当血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感

c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散，刺激膈肌可引发肩胛部放射性疼痛

猛烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊疗宫外孕有一定价值。

妇产科异位妊娠第16页体征普通情况：贫血貌，面色苍白，脉细而快，血压下降体温无显著改变腹部检验：破裂前：无显著体征破裂出血：下腹部显著压痛及反跳痛大量出血：移动性浊音

妇产科异位妊娠第17页盆腔检验：＊阴道后穹隆饱满、触痛＊宫颈举痛或摇摆痛＊子宫稍大而软，有浮球感＊子宫一侧或后方扪及肿块主要体征之一

妇产科异位妊娠第18页诊疗病史体检（全身检验和妇科检验）辅助检验HCG测定：定量测定血β-HCG；较正常妊娠低超声检验后穹隆穿刺：暗红色不凝血腹腔镜检验子宫内膜病理检验：仅适合用于阴道流血较多者妇产科异位妊娠第19页妊娠试验：

早期诊疗宫外孕主要方法血β-hCG灵敏度高，尿β-hCG简便、快速。普通宫外孕β-hCG水平低于正常妊娠：

β-hCG水平越高，反应绒毛发育良好，滋养叶细胞分泌功效旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管破裂。妇产科异位妊娠第20页超声诊疗：表现为①宫内未见胚囊，可见增厚内膜②宫旁一侧见边界不清、回声不均混合性包块③盆腔积液④有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊疗输卵管妊娠直接证据。妇产科异位妊娠第21页妇产科异位妊娠第22页妇产科异位妊娠第23页判别诊疗流产急性输卵管炎黄体破裂急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转妇产科异位妊娠第24页治疗手术治疗药品治疗期待治疗妇产科异位妊娠第25页手术治疗手术治疗适合用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②诊疗不明确者；③异位妊娠有进展者（如血β-HCG高水平，附件区大包块）；④随诊不可靠；⑤期待疗法或药品治疗禁忌证者。手术方式有二，一是根治手术;二是保守性手术。妇产科异位妊娠第26页手术治疗输卵管切除术保守性手术：有生育要求，尤其是对侧输卵管已切除或有显著病变者伞部妊娠——输卵管挤压壶腹部妊娠——切开取胚胎+缝合峡部妊娠——病变节段切除+端端吻合手术路径：开腹手术腹腔镜手术妇产科异位妊娠第27页输卵管妊娠治疗以往多主张手术治疗为主；因为高敏感度放免测定ßHCG及高分辨B超和腹腔镜开展，输卵管妊娠早期诊疗率显著提升，未破裂输卵管妊娠早期诊疗率已达88%。药品治疗、内窥镜手术已被彻底接收，剖腹手术应用少。

妇产科异位妊娠第28页药品治疗中医治疗：治则——活血化瘀、消症化学药品治疗：

早期妊娠，要求保留生育功效年轻患者适应症：

包块直径≤4cm未破裂或流产无显著内出血血β-HCG<U/L

无药品治疗禁忌症

给药方式：全身（口服或静脉）、局部惯用药品：甲氨蝶呤（MTX）米菲司酮（RU486）

对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，胚胎继续生长者，应及早手术。妇产科异位妊娠第29页期待疗法适合用于：①病情稳定，无显著症状②输卵管妊娠包块直径小于3cm，无胎心活动，腹腔内无出血或小于1