多脏器功能障碍专家讲座

多脏器功效障碍综合征云南心血管病医院昆明市延安医院心胸外科ICU邹弘麟多脏器功能障碍第1页MODS背景

医生们都喜欢首字缩略词,将一个复杂生物医学概念浓缩为一个简短、可管理而且可拼读首字组合词中包含有熟悉和权威成份，它能够将一个无形临床问题转化为可能性和有限性更轻易认识情况，MODS（multipleorgandysfunctionsyndrome)即多脏器功效障碍综合征缩略语。多脏器功能障碍第2页MODS背景MODS概念大约形成于70年代初。1973年,Tiney汇报了这么一组病例:18例腹主动脉瘤病人被成功地实施了手术,即使病人开始时似乎稳定,但很快却相继出现数个器官和系统衰竭。尽管给予了全力治疗,但终未能挽回大部分病人生命。该组病例死亡率高达90%,Tiney称此为“序贯性系统衰竭”（sequentialsystemfailure)。多脏器功能障碍第3页

1969年Skilman就注意到，在急性应激性溃疡大出血复苏后，病人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等一个综合征。1977年Eiseman将其作为一个新综合征，命名为多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)。多脏器功能障碍第4页今后，这个综合征被冠以许多名称（表１－１），但MOF或多脏器功效衰竭（multiplesystemorganfailure,MSOF)被普遍接收和使用，直到1992年。这年，美国胸科医师学会和危重学会（ACCP/SCCM）倡议将MOF改称为多器官功效不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。这一更名意义很大，表达了人们对该综合征有了更深入了解和认识，即器官衰竭本身并不是一个独立事件，只是一连串病理过程一个阶段，以前往往是出现器官功效不全。国内学术界对此问题认识是基本同时。多脏器功能障碍第5页表１－１多脏器功效障碍综合征各种不一样命名汉字命名西文命名作者年代

1.序贯系统衰竭sequentialsystemfailureTilney等19732.多发、进行性或序贯multiple,progressive,orsequentialBaue1975系列或器官衰竭systemororganfailure3.多器官衰竭MOFEiseman等19764.多系统器官衰竭MSOFBorder等19765.远隔器官衰竭remoteorganfailurePolk19776.急性器官系统衰竭acuteorgan-systemfailureKnaus19857.创伤后脓毒综合征post-traumaticsepticsyndromeCerra19868.多器官系统不全综合征syndromedeinsuficenciamultipleSchieppati,1986deorganosysistemas,SIMOSBumaschny9.多器官损伤综合征multipleorganinjurysyndromeHyers198710.创伤后器官系统感染post-traumaticorgan-system-infectionBaue1987综合征syndrome11.介质损伤性器官功效不全mediatorinjuryorgandysfunction林洪远，1992盛志勇12.多器官功效障碍multipleorgandysfunctionsyndromeACCP/SCCM1992（不全、失常）综合征多脏器功能障碍第6页非心脏科ICU患者54%并发MODS

BaueAE.multipleOrganFailure,Springer-VerlagNewYork.P54多脏器功能障碍第7页美国1992年统计:SICU每名MODS患者平均花费:15万美元死亡人数占整个ICU死亡人数50%是当今外科ICU危重病人第一位死因多脏器功能障碍第8页MODS概念MODS定义:创伤、休克或感染等严重病损打击诱发，机体出现与原发病损无直接关系序贯或同时发生多个器官功效障碍。两个重点：①MODS往往是由较严重病损所触发。②致病原因不是造成器官损伤直接原因，而是经过体内某个过程介导，在特定病理环境下发展而来。多脏器功能障碍第9页自MOF概念提出以来，MODS发生率呈不停增加趋势。多数学者认为，这种情况与以下原因相关：多脏器功能障碍第10页１.得益于各种生命支持改进，危重病人存活时间得以延长，所以有更多机会暴露在更复杂致病原因影响之下，如感染。多脏器功能障碍第11页２.日趋增加侵入性操作增加了病人感染危险。３.或许人类抵抗感染能力从来没有像今天这么衰弱。抗生素大量和不恰当使用不但造成了新耐药菌群出现，而且损害了人类本身免疫功效。多脏器功能障碍第12页４.老年病人增加，这类病人器官贮备和代偿功效均差。５.肿瘤病人增加，因为普遍接收放疗和化疗，其免疫功效低下。多脏器功能障碍第13页病因（一）严重感染：1.脓毒血症：①细菌性，②非细菌性：病毒性、立克次体。2.严重或连续脏器感染：①肺炎，②腹腔内感染，③肾盂肾炎，④感染性心内膜炎。

多脏器功能障碍第14页病因（二）严重创伤：1.多发性长骨骨折、肺挫伤、灼伤。2.严重手术创伤，如过长时间应用人工心肺机。多脏器功能障碍第15页病因（三）免疫性/炎症性1.急性坏死性胰腺炎。2.中毒性：阿司匹林过量，胺、砷、乙醇、有机磷、汞、甲醇、蝎、毒蛇咬伤等。3.急性血管炎：SLE、结节性多动脉炎、系统性血管炎，韦格氏肉芽肿，血栓形成血小板降低性紫癜。4.急性缺氧，再灌注损伤。多脏器功能障碍第16页病因

(四）肺源性：如吸入性肺炎、溺水、肺肾综合征等。（五）免疫功效低下：中性粒细胞降低或缺乏。（六）大量输血、输液及应用药品不妥。（七）脏器移植后急性排斥。（八）高龄者，营养不良，器官贮备功效低下等。多脏器功能障碍第17页患者入ICU时有以下易患原因：①年纪≥60岁（严重创伤≥55岁）；②疾病危重；③确诊感染：败血症、重症肺炎、腹腔内严重感染，MODS发生率显著增高。多脏器功能障碍第18页

协和医院在近二十年内对MODS进行了一系列研究，试图建立一个标准MODS模型，但在试验中发觉采取常规复苏方法，不论怎样变换打击力度或伎俩，也极难制造出真正MODS模型，大部分动物或是过早死亡或是对打击无反应，成功率不足20%。多脏器功能障碍第19页

假如在严重打击后加强复苏和支持力度，乃至建立所谓“动物ICU”，那么MODS发生率可达60%以上。这一事实说明了当代医学在孕育MODS发生中起了主要作用。多脏器功能障碍第20页

中国危重病医学学会主任委员刘大为教授由此提出了“没有当代治疗就没有MODS”。多脏器功能障碍第21页MODS发病机制

MODS发病机制非常复杂,既往已进行过大量研究，而且提出许多学说，如“感染学说”、“巨噬细胞学说”、“肠学说”、“微循环学说”等。但当前较全方面、较为公认是炎症失控学说，这个认识得到以下事实支持：

多脏器功能障碍第22页

①全身炎症反应不但伴随MODS，而且是MODS前驱，如SIRS（全身炎症反应综合征）或全身性感染。多脏器功能障碍第23页

②在SIRS、全身性感染和MODS动物模型或病人体内能够检测到大量炎症介质，它们各自浓度或相互间百分比均与正常不一样。多脏器功能障碍第24页

③给予试验动物一些炎症介质或其拮抗剂，能够有效地复制出与临床相同SIRS和MODS，或使这些综合征得到缓解。多脏器功能障碍第25页

一.全身炎症反应开启严重创伤、休克和感染过程能够造就开启全身炎症反应环境和许多刺激物，如氧应激、菌血症或内毒素血症、坏死组织、凝血因子激活、抗原抗体复合物形成、补体活化等。在这些环境和刺激物作用下，中性粒细胞、淋巴细胞、单核巨噬细胞、内皮细胞等炎细胞被激活，释放出一系列化学或含有生物活性炎性物质。多脏器功能障碍第26页炎性物质分类炎性物质大致能够分为两类：一类含有直接生物学毒性，如溶酶体酶、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、胶原酶、氧自由基等，能够直接攻击和破坏靶物质，如入侵微生物；另外一类无生物学毒性，但能作为调整因子对器官和系统功效活动产生深刻影响，他们通常被称为“细胞素”（cytokines)，如肿瘤坏死因子（TNFa)、白介素（IL）-1、6、血小板活化因子（PAF）、集落刺激因子（CSF）等。这些介质广泛作用于循环、呼吸、代谢、凝血、体温调整等系统，同时也作用于免疫-内皮系统本身，反馈地调整本身介质分泌。多脏器功能障碍第27页

全身炎症反应有利于机体对病原局限、去除，促进受损组织修复，加强和动员各系统和器官代偿潜能，适应机体与病损斗争消耗和需要，在本质上是机体抗病一个保护性反应。多脏器功能障碍第28页二.失控炎症反应形成炎症反应主动意义表达在它是适度和可控制之下。实际上，即使炎症反应在主要发挥保护功效同时，机体也在付出一定代价。比如，含有生物毒性介质在杀灭病原微生物同时，也能使本身正常细胞和组织受损；各系统和器官活动增强会加重其工作负荷；能量代谢方式转换增加机体消耗和使利用效能下降。这些代价在短期内或炎症不甚猛烈情况下机体是能够耐受，但假如炎症连续发展甚至失去控制，则炎症反应发生质转变，从而由对机体保护转变为对机体自残，最终形成MODS。

多脏器功能障碍第29页失控炎症反应可造成以下主要病理生理改变：1.低血压与氧利用障碍2.心肌抑制3.内皮细胞炎症及微血管通透性增加4.血液高凝及微血栓形成5.连续高代谢和营养不良多脏器功能障碍第30页表1-2全身性感染和MODS形成传统与当前认识转变

感染创伤感染休克细菌毒素细菌毒素氧自由基补体凝血系统活化足够免疫反应不足免疫反应局限炎症感染控制感染未控制足够免疫反应全身过分反应

全身性感染炎症控制细胞素释放组织损伤全身性感染/SIRSMOF组织损伤MODSA.传统认识B.当前认识多脏器功能障碍第31页

二者最大区分在于：传统观点认为，全身性感染和MOF是难以控制感染结果；而当前认为，过分全身炎症反应是根本原因。其中，炎性介质是主要介导物。多脏器功能障碍第32页三.失控全身炎症反应发生机制多脏器功能障碍第33页表1-31.“两次打击(biphasicstrike)或”双相预激“假说创伤肺脏肠道感染第一相打击炎细胞预发状态局部炎症反应细胞素释放肝脏MODS其它器官休克感染坏死组织第二相打击缺氧细胞素超量释放表1-3多脏器功能障碍第34页2.肠道细菌、毒素移位

胃肠道血供以及在病理环境下机体对循环系统调整特征，使胃肠道成为在遭受病损打击时最为脆弱内脏器官。试验研究证实，创伤、休克、应激和全身炎症反应可在很短时间内造成肠上皮细胞损伤，从而造成肠道细菌和毒素移位，为炎症反应提供了丰富和不竭刺激物质，造成炎症反应连续发展。多脏器功能障碍第35页

3.代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesnydrome,CARS)

CARS假说认为，致炎介质与抗炎介质平衡对于决定炎症反应预后含有一样主要性。它必定全身炎症反应失控是造成MODS原因，但认为这种失控未必是致炎介质占有时，而可能是抗炎介质过分泌。多脏器功能障碍第36页表1-4致炎与抗炎反应平衡致MODS作用致炎反应抗炎反应平衡

SIRS

MODSSIRSCARS多脏器功能障碍第37页

已经有研究证实IL-4、IL-10、IL-13、TGFβ、TNFα可溶性受体（TNFαr）P55、P57和IL-1受体拮抗剂（IL-1ra)等抗炎物质在全身性感染中升高与预后相关。多脏器功能障碍第38页４.基因表示特征

遗传和基因表示异常可能是造成部分病人发生炎症反应失控和MODS主要原因。当前已经证实，炎症表示控制基因确实含有多态性，并发觉TNFα表示差异与HLA-DR等位基因相关。多脏器功能障碍第39页MODS特征一.DEITCH关于临床特征概述：1.衰竭器官通常并不来自直接损伤。2.从原发伤到发生器官衰竭时间上有一大间隔。3.并非全部病人都有细菌学证据。4.30%以上病人临床及尸检中无病灶发觉。5.明确并治疗感染未必能提升病人存活率。多脏器功能障碍第40页其它特征

1.MODS往往来势凶猛,病情发展急剧,难以被迄今器官支持治疗所遏制，死亡率高，但通常经过及时外科修复和适当器官支持，有可能取得较高生存率。多脏器功能障碍第41页2.MODS即使十分凶险，但毕竟是炎性损伤，只要能有效遏制炎症发展，应有希望逆转。而且一旦治愈，临床上普通不会遗留器官损伤痕迹或转入慢性病程，而临终病人器官衰竭当前认为是不可逆。多脏器功能障碍第42页3.病理学上,MODS缺乏特异性,主要发觉是广泛急性炎症反应，如炎细胞浸润、组织细胞水肿、器官湿重增加等。休克以缺血坏死为主；慢性器官衰竭则以坏死增生为主，器官萎缩、呈纤维化。多脏器功能障碍第43页特征性临床表现

作为全身炎症反应或全身性感染一个阶段，MODS必定拥有能够反应全身炎症或全身性感染一些特征性临床表现。多脏器功能障碍第44页特征性临床表现：1.循环不稳定因为各种炎症介质对心血管都有作用，鼓循环是最易受累系统，几乎全部病例在早中期都会出现“高排低阻”高动力型循环状态。即使是高心排出量，但病人普遍存在心功效损害，甚至需要用大剂量血管活性药维持血压。这类高心排是经过增加心率而取得，实际射血分数会低于正常。多脏器功能障碍第45页2.高代谢：全身性感染和MODS通常伴有严重营养不良，但与饥饿状态有本质区分，其代谢模式有三个突出特点：（1）连续高代谢：代谢率可到达正常1.5倍以上，即使静息也不能降低。多脏器功能障碍第46页

（2）耗能路径异常：在饥饿状态下，机体主要经过分解脂肪取得能量。但在全身性感染，机体则经过分解大量蛋白质获取能量；糖利用受到限制；脂肪利用可能是早期增加，后期下降。机体蛋白库是骨骼肌，所以蛋白消耗主要是动用肌蛋白。（3）对外源性营养底物反应差：补充外源性营养并不能有效地阻止本身消耗。多脏器功能障碍第47页3.组织细胞缺氧高代谢和循环系统功效紊乱往往造成氧供与氧需不匹配，所以使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和高乳酸性酸中毒。多脏器功能障碍第48页MODS诊疗

当前并没有明确制订出MODS诊疗标准，更没有对“器官功效障碍”进行量化。MODS诊疗能够了解为：SIRS（或全身性感染）+器官功效障碍多脏器功能障碍第49页

表1-5SIRS诊疗标准（符合其中二项或二项目以上）体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa血象白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟白细胞＞10%多脏器功能障碍第50页表1-6多器官功效障碍和衰竭（MODS）评分器官或系统0ⅠⅡⅢⅣ肺（PaO2/FIO2)＞300226~300151~22576~150≤75肾（Crμmol/L)≤100101~200201~350351~500＞500肝（Brμmol/L)≤2021~6061~120121~240＞240心（PARmmHg)*≤1010.1~1515.1~2020.1~30＞30血（PC/L）＞12081~12051~8021~50≤20脑（GCS评分）**1513~1410~127~9≤6多脏器功能障碍第51页

按照这个系统,记分与死亡率关系大致以下:分数死亡率(%)009~122513~165017~2075>20100多脏器功能障碍第52页表1-7MODS诊疗标准

MODSdiagnosticcriteria权重分值(分)器官系统指标01234呼吸氧合指数>300226~300151~22576~150≤75

循环SBP无低血压低血压(<80mmHg)短期内扩容和(或)连续用缩血管药连续缩血管缩血管后血压可正常维持血压正常后血压仍低肾脏Scr(μmo/L)≤106107~225236~350351~475≥476凝血Plt(×109/L)>12081~12051~8021~50≤20

中枢意识状态意识清楚嗜睡意识冷淡或躁动浅昏迷深昏迷肝脏Tbil(μmo/L)>2121~3334~101103~203205胃肠排便情况,肠鸣音肠鸣音无减弱,肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消肠鸣音减弱或且排便正常且无自主排便且口服泻药扔无自失,且灌肠后仍消失,且用各种主排便无自主排便通便方法后仍无自主排便多脏器功能障碍第53页表1-8老年多器官功效不全综合征(MODSE)诊疗标准项目器官功效衰竭前期器官功效衰竭期心新发心律失常,心机酶正常;劳力性气促,尚无明确心力衰竭体征心搏量降低(射血分数≤0.40),肺毛细血管嵌压增高(≥;肺毛吸血管嵌压增高(13~19mmHg,1mmHg=0.133KPa)20mmHg);有明确心力衰竭体征肺动脉血二氧化碳分压45~49mmHg;动脉血氧饱和度＜0.90;动脉动脉血二氧化碳分压≥50mmHg;动脉血氧饱和度＜PH值7.30~7.35或者7.45~7.50;200mmHg＜氧合指数≤3000.80;动脉PH值＜7.30;氧合指数≤200mmHg;需要机mmHg;不需要机械通气械通气肾尿量21~40ml/h,利尿剂冲击后尿量可增加;肌酐177.0~265.2尿量＜20ml/h,利尿剂效果差;肌酐＞265.2μmol/l,尿钠μmol/l,尿钠20~40mmol/l(或上述指标在原基础上恶化超出20%);＞40mmol/l(或上述指标在原基础上恶化超出20%);需不需要透析治疗要透析治疗外周尿量为20~40ml/h;平均动脉压50~60mmHg或血压下降≥20%,但尿量＜20ml/h,肢体冷、有紫绀;平均动脉压＜50mmHg循环对血管活性药品反应好;除外血容量不足血压需各种血管活性药品维持、,对药品治疗反应差;除外血容量不足肝脏总胆红素35~102μmol/;丙氨酸转氨酶升高≤正常值2倍;或酶-胆总胆红素≥103μmol/;丙氨酸转氨酶升高超出正常值分离2倍以上;肝性脑病胃肠显著腹胀、肠鸣音显著减弱;胆囊炎(非结石性)腹部高度胀气,肠鸣音近于消失;应激性溃疡出血或穿孔、坏死性肠炎,自发性胆囊穿孔中枢显著反应迟钝;有定向障碍;格拉斯哥昏迷评分(Glascow)9~12分严重弥散性神经系统损伤表现;对语言呼叫无反应;神经对疼痛刺激无反应;Glascow评分≤8分凝血血小板计数(51~99)×109/L;纤维蛋白原≥2~4g/L;凝血酶原时血小板计数≤50)×109/L,并进行性下降;纤维蛋白原功效间(PT)及凝血酶时间(TT)延长少于3s;D-二聚体升高＜2倍;无＜2g/L;PT及TT延长3s;D-二聚体升高≥2倍;全身出血显著出血征象显著其它年纪≥65岁多脏器功能障碍第54页说明:1.在诱因刺激下数日内出现2个或2个以上器官功效不全或衰竭,诊疗为“多器官功效不全（衰竭前期/衰竭期）”；2.假如2个或2个以上器官功效到达“器官功效衰