中心静脉穿刺置管术详解演示文稿

中心静脉穿刺置管术详解演示文稿目前一页\总数八十八页\编于十五点（优选）中心静脉穿刺置管术目前二页\总数八十八页\编于十五点

适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术g.介入治疗等目前三页\总数八十八页\编于十五点监测

a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测b.Swan-Ganz导管监测c.心导管检查明确诊断

目前四页\总数八十八页\编于十五点急救a.放置起搏器电极b急救用药目前五页\总数八十八页\编于十五点●禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人X目前六页\总数八十八页\编于十五点*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术目前七页\总数八十八页\编于十五点颈内静脉穿刺置管术目前八页\总数八十八页\编于十五点

●解剖特征颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖

上段位于SCM内侧，颈内动脉后方

中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧

下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉目前九页\总数八十八页\编于十五点目前十页\总数八十八页\编于十五点目前十一页\总数八十八页\编于十五点目前十二页\总数八十八页\编于十五点目前十三页\总数八十八页\编于十五点选择RIJV穿刺优于LIJV

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管目前十四页\总数八十八页\编于十五点穿刺法目前十五页\总数八十八页\编于十五点前路法定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV目前十六页\总数八十八页\编于十五点中路法：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2~3横指b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。目前十七页\总数八十八页\编于十五点锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。目前十八页\总数八十八页\编于十五点目前十九页\总数八十八页\编于十五点后路法：定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。目前二十页\总数八十八页\编于十五点目前二十一页\总数八十八页\编于十五点●操作方法物品准备a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药b.深静脉套管目前二十二页\总数八十八页\编于十五点体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°消毒、铺巾

局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.试穿，探明位置、方位和深度目前二十三页\总数八十八页\编于十五点穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.置导管目前二十四页\总数八十八页\编于十五点固定a.粘贴，缝线b.皮下潜行目前二十五页\总数八十八页\编于十五点●注意事项

进针深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁目前二十六页\总数八十八页\编于十五点

掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志

置管长度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅目前二十七页\总数八十八页\编于十五点

避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾目前二十八页\总数八十八页\编于十五点目前二十九页\总数八十八页\编于十五点目前三十页\总数八十八页\编于十五点目前三十一页\总数八十八页\编于十五点目前三十二页\总数八十八页\编于十五点目前三十三页\总数八十八页\编于十五点目前三十四页\总数八十八页\编于十五点目前三十五页\总数八十八页\编于十五点颈内静脉置管适应症成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用目前三十六页\总数八十八页\编于十五点锁骨下静脉穿刺置管术目前三十七页\总数八十八页\编于十五点1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。优缺点目前三十八页\总数八十八页\编于十五点锁骨下静脉的解剖△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。目前三十九页\总数八十八页\编于十五点目前四十页\总数八十八页\编于十五点不同肩位锁骨下静脉与锁骨的关系目前四十一页\总数八十八页\编于十五点

注意到上面的情况后，你就了解了血管的位置了，那么你就可以顺着血管的方向穿刺，不一定要选择什么中内1/3还是中外1/3。

!!目前四十二页\总数八十八页\编于十五点锁骨下静脉穿刺方法

锁骨下径路锁骨上径路目前四十三页\总数八十八页\编于十五点穿刺方法一、锁骨下径路1.术前准备及消毒局麻铺巾等不赘述；2.患者取仰卧位，双下肢抬高以增加静脉回流到心脏，增加锁骨下静脉得充盈，使得穿刺更加容易，Trendelenburg（特伦德伦伯(氏)卧位:垂头仰卧位）体位不是必需的，而且可能对一些患者来说可能是有害的，一些作者建议在患者肩胛骨下放置肩垫，这种操作也是不必要的。

目前四十四页\总数八十八页\编于十五点3.定位锁骨胸肌三角和胸骨上凹，操作者可把手放于患者的肩部，见上图，食指所指的地方接近操作者要穿刺的位置，这样可以安全的评估锁骨下静脉，

注意:穿刺时体位以及头偏向对侧，这样才能更好的显示解剖位置，这时在你的眼里就会显现出静脉地走行

目前四十五页\总数八十八页\编于十五点4.皮肤穿刺处不要直接定位于锁骨边缘，应该在锁骨角旁2-3cm处，接近锁骨胸肌三角边沿，穿刺针将平行于患者的病床，指向胸骨上窝

目前四十六页\总数八十八页\编于十五点5.操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的标志。（注：这样才能减少气胸等并发症的发生率）

然后把穿刺针和注射器向后拉几毫米，再向下按压穿刺针以进入锁骨下（注意要保持平行于患者的病床）

目前四十七页\总数八十八页\编于十五点6.如果穿刺失败，缓慢退针并持续保持负压，如果穿刺针退出锁骨仍没有回抽到血，应该改变角度并把方向再偏向头侧穿刺。

目前四十八页\总数八十八页\编于十五点要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位

2.贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm目前四十九页\总数八十八页\编于十五点锁骨下进路锁骨下静脉置管建议高度肺气肿，呼吸困难病人慎用选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）穿刺针与冠状面夹角不宜>30°穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节目前五十页\总数八十八页\编于十五点二、锁骨上径路△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝△穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm△消毒铺巾目前五十一页\总数八十八页\编于十五点目前五十二页\总数八十八页\编于十五点△穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45°角

在冠状面针干呈水平或略前偏15°

朝向胸锁关节进针1.5~2.0cm目前五十三页\总数八十八页\编于十五点锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10°-15°)

针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔，减少了相关并发症目前五十四页\总数八十八页\编于十五点锁骨上进路锁骨下静脉置管建议根据病人体形选择进路（进针点）根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位及其体表标志穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10°~15°

进针穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和同侧胸锁关节目前五十五页\总数八十八页\编于十五点锁骨下静脉置管适应症成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进路更安全严重出血倾向者慎用高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路目前五十六页\总数八十八页\编于十五点

股静脉穿刺置管术目前五十七页\总数八十八页\编于十五点解剖特点

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。目前五十八页\总数八十八页\编于十五点目前五十九页\总数八十八页\编于十五点1.技术要点病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45°（青蛙腿）进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧，腹股沟韧带下1~2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成20°~30°（Dutty,1949）或10°~15°（Hohn,1966）目前六十页\总数八十八页\编于十五点2.经皮股静脉穿刺置管优缺点优点缺点操作较简单置管经路长无气胸并发症可发生导管错位误穿动脉和出血易污染不宜长期留管目前六十一页\总数八十八页\编于十五点3.适应症成人、儿童、婴幼儿、新生儿推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径目前六十二页\总数八十八页\编于十五点深静脉穿刺安全问题目前六十三页\总数八十八页\编于十五点注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。目前六十四页\总数八十八页\编于十五点注意事项穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。目前六十五页\总数八十八页\编于十五点主要并发症

穿刺并发症留管并发症

误穿动脉导管错位血肿心包填塞气胸血栓形成血胸导管相关感染液胸导管断裂心律失常空气栓塞其它组织器官损伤空气栓塞目前六十六页\总数八十八页\编于十五点

并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，毗邻关系不清目前六十七页\总数八十八页\编于十五点

处理：

a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎目前六十八页\总数八十八页\编于十五点2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下

或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连目前六十九页\总数八十八页\编于十五点

表现：

a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。处理：

胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗目前七十页\总数八十八页\编于十五点3．气栓：少见，但可致命

原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

目前七十一页\总数八十八页\编于十五点

表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧

诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断目前七十二页\总数八十八页\编于十五点处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环目前七十三页\总数八十八页\编于十五点4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率

为70％，好发于右房44％，右室36％

原因：a.置管过深b.导管质地较硬，不光滑，钝园c.心脏原有病理性改变目前七十四页\总数八十八页\编于十五点

表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远

急救：a.立即中止经深静脉导管注输b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压目前七十五页\总数八十八页\编于十五点预防：a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。目前七十六页\总数八十八页\编于十五点

5．感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2％~10%。

目前七十七页\总数八十八页\编于十五点原因：a.无菌操作技术b.病人全身状况，机体抵抗力c.导管留置时间及无菌护理d.局部组织损伤、血肿、感染灶e.输液种类：高营养液目前七十八页\总数八十八页\编于十五点

表现：a.出现不能解释的寒战，发热b.局部压痛和炎症反应c.白细胞数增高，血培养确诊处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗目前七十九页\总数八十八页\编于十五点

预防：a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45umb.导管留置时间不宜过长，2~4W154dayc.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者局部备皮e.增强全身机体抵抗力目前八十页\总数八十八页\编于十五点6．神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇