新版门诊病历处方书写规范

门诊病历书写新版门诊病历处方书写规范第1页

1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药品过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按二十四小时计。新版门诊病历处方书写规范第2页

2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊统计下空白处盖上“××年××月××日××医院××科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。新版门诊病历处方书写规范第3页

3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪同者姓名及与患者关系，必要时写明陪同者工作单位、住址和联络电话。

4.患者在其它医院所作检验，应注明该医院名称及检验日期。新版门诊病历处方书写规范第4页

5.急危重患者必须统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊疗和抢救办法等。对收入急诊观察室患者，应书写观察病历。抢救无效死亡病例，要统计抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊疗等。新版门诊病历处方书写规范第5页

6.初步诊疗、诊疗、医师署名写于右下方。如需上级医师审核署名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理办法写在左半侧。新版门诊病历处方书写规范第6页7.法定传染病，应注明疫情汇报情况。8.门诊患者住院须填写住院证。9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清楚易认。10.门诊初、复诊病历，书写要求以下：新版门诊病历处方书写规范第7页[初诊]

⑴主诉：主要症状及连续时间。⑵病史：现病史无前要重点突出（包含此次患病起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简明叙述与此次疾病相关过去史、个人史及家族史（不需列题）。⑶体检：普通情况，重点统计阳性体征及有利于判别诊疗阴性体征。⑷试验室检验、器械检验或舆论统计。新版门诊病历处方书写规范第8页⑸初步诊疗：如暂不能明确，可在病名后用“？”，尽可能注明复诊医师应注意事项。⑹处理办法①处方及治疗方法统计应分行列出。药品应统计药名、剂量、总量、使用方法；②深入检验办法或提议；③休息方式及期限。新版门诊病历处方书写规范第9页[复诊]

⑴上次诊治后病情改变和治疗反应，不可用“病情同前”字样。⑵体检：着重统计原来阳性体征改变和新阳性发觉。⑶需补充试验室或器械检验项目。⑷三次不能确诊患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并署名。新版门诊病历处方书写规范第10页⑸诊疗：对上次已确诊患者，如诊疗无变更，可不再写诊疗。⑹处理办法要求同初诊。⑺持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不一样病种复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。新版门诊病历处方书写规范第11页

处方书写规范

新版门诊病历处方书写规范第12页

卫生部和国家中医药管理局依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律、法规制订了《处方管理方法》，目标是为了加强处方开具、调剂、使用、保留规范化管理，提升处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。一、目标新版门诊病历处方书写规范第13页二、处方意义

处方是由注册执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者所开药方，是由药剂专业技术人员审核、调配、查对药品或制剂依据，也是有法律稽凭作用医疗文书。新版门诊病历处方书写规范第14页三、处方格式由三部分组成1、前记：包含机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊疗、开具日期等。2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、使用方法、用量。3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、查对、发药药学专业技术人员署名。新版门诊病历处方书写规范第15页处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。

医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。四、处方药要求新版门诊病历处方书写规范第16页五、处方权限

经注册执业医师、执业助理医师在执业地点取得对应处方权。经注册执业助理医师开具处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。试用期医师开具处方，须经所在医疗预防、保健机构有处方权执业医师审核、并署名或加盖专用章后方有效。医师须在注册医疗、预防、保健机构署名留样及专用章立案后方可开具处方。新版门诊病历处方书写规范第17页六、医师出现以下情况之一

即被取消处方权被责令暂停执业被责令离岗培训期间被注销、吊销执业证书后新版门诊病历处方书写规范第18页七、医师开具处方要求医师应该依据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品适应症、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方须严格恪守相关法律、法规和规章要求。开具麻醉药品处方时，应有病历统计。新版门诊病历处方书写规范第19页八、处方时效性及药量对于处方药量，要求医生普通不得开出超出7日用量；急诊处方普通不得超出3日用量；对于一些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由；处方仅在开具当日有效，需延长使用期由开具处方医师注明使用期限，但最长不得超出3天。新版门诊病历处方书写规范第20页九、处方印制及区分处方由各医疗机构按要求格式统一负责制。要求了麻醉、急诊、儿科、普通处方分别用红、黄、绿、白4种颜色处方笺区分不一样类处方，并在处方右上角上以文字注明：麻醉药品处方——淡红色急诊处方——淡黄色儿科处方——淡绿色普通处方——白色新版门诊病历处方书写规范第21页十、处方书写必须符合以下规则1、处方记载患者普通项目应清楚、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方只限于一名患者用药。3、处方字迹应该清楚，不得涂改。如有修改，划双横线修改，必须在修改处署名及注明修改日期。4、书写药品名称、剂量、规格、使用方法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。新版门诊病历处方书写规范第22页十、处方书写必须符合以下规则5、年纪必须写实足年纪，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。6、每张处方不得超出五种药品。7、中药饮片处方书写，可按君、臣、佐、使次序排列；药品调剂、煎煮特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药品产地、炮制有特殊要求，应在药品之前写出。新版门诊病历处方书写规范第23页十一、处方书写1、临床诊疗填写清楚、完整

除特殊情况外，应该注明临床诊疗

2、字迹清楚，不得涂改3、药品名称应该使用规范汉字名称书写,没有汉字名称能够使用规范英文名称书写4、西药和中成药能够分别开具处方，也能够开具一张处方，中药饮片应该单独开具处方5、医师开具处方应该使用药品监督部门同意并公布药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应该使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门同意名称。新版门诊病历处方书写规范第24页十二、药品剂量与数量

药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应该使用公制单位：

1、重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ηg）为单位；2、容量以升（l）、毫升（ml）为单位；3、国际单位（IU）、单位（U）计算。4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；5、溶液剂以支、瓶为单位；6、软膏及霜剂以支、盒为单位；7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；8、饮片以剂或付为单位。新版门诊病历处方书写规范第25页十三、处方审核和签章1、审核内容七项2、药师发觉严重不合理用药或者用药错误，应该拒绝调剂，及时通知处方医师，并应该统计，按照相关要求汇报3、药师和处方医师应该在处方上署名或者加盖专用签章新版门诊病历处方书写规范第26页十四、药学专业技术人员应该对处方用药适宜性进行审核内容1、认真逐项检验处方前记、正文和后记书写是否清楚、完整，并确认处方正当性；2、对要求必须做皮试药品，处方医师是否注明过敏试验及结果判定；3、处方用药与临床诊疗相符性；4、剂量、使用方法；5、剂型与给药路径；6、是否有重复给药路径；7、是否有潜在临床意义药品相互作用和配伍禁忌；新版门诊病历处方书写规范第27页十五、通知标准医疗机构应该将本机构基本用药供给目录内同类药品相关信息通知患者。1、药品品种（2种）2、药品价格（2种）3、医师口头通知，让病人选择4、电子显示器滚动通知新版门诊病历处方书写规范第28页麻醉药品和精神药品开处新版门诊病历处方书写规范第29页医疗用毒性药品、放射性药品处方用量应该严格按照国家相关要求执行。

新版门诊病历处方书写规范第30页第二十条医师应该按照卫生部制订麻醉药品和精神药品临床应用指导标准，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

新版门诊病历处方书写规范第31页第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长久使用麻醉药品和第一类精神药品，首诊医师应该亲自诊查患者，建立对应病历，要求其签署《知情同意书》。

新版门诊病历处方书写规范第32页病历中应该留存以下材料复印件：

（一）二级以上医院开具诊疗证实；

（二）患者户籍簿、身份证或者其它相关有效身份证实文件；

（三）为患者代办人员身份证实文件。

新版门诊病历处方书写规范第33页第二十二条除需长久使用麻醉药品和第一类精神药品门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

新版门诊病历处方书写规范第34页第二十三条为门（急）诊患者开具麻醉药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。

新版门诊病历处方书写规范第35页第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超出15日惯用量。

新版门诊病历处方书写规范第36页第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯用量；对于慢性病或一些特殊情况患者，处方用量能够适当延长，医师应该注明理由。

新版门诊病历处方书写规范第37页第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出7日惯用量。

新版门诊病历处方书写规范第38页第二十五条为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处方应该逐日开具，每张处方为1日惯用量。

新版门诊病历处方书写规范第39页第二十六条对于需要尤其加强管制麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用。

新版门诊病历处方书写规范第40页新版门诊病历处方书写规范第41页新版门诊病历处方书写规范第42页十一、监督管理（第四十三－－五十三条）1、医疗机构应该建立处方点评制度，填写处方评价表（附件2），对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时给予干预。（44）2、医疗机构应该对出现超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由，取消其处方权。（45）新版门诊病历处方书写规范第43页3、医师出现以下情形之一，处方权由其所在医疗机构给予取消（46）1、被责令暂停执业；2、考评不合格离岗培训期间；3、被注销、吊销执业证书；4、不按照要求开具处方，造成严重后果；5、不按照要求使用药品，造成严重后果；6、因开具处方牟取私利。新版门诊病历处方书写规范第44页十二、法律责任（第五十四－－五十九条）第五十四条医疗机构有以下情形之一，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条要求，责令限期更正，并可处以5000元以下罚款；情节严重，吊销其《医疗机构执业许可证》：

1）使用未取得处方权人员、被取消处方权医师开具处方；

2）使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方；

3）使用未取得药学专业技术职务任职资格人员从事处方调剂工作。新版门诊病历处方书写规范第45页第五十五条医疗机构未按照要求保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照要求进行专册登记，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条要求，由设区市级卫生行政部门责令限期更正，给予警告；逾期不更正，处5000元以上1万元