上消化道大出血病人的护理演示文稿

上消化道大出血病人的护理演示文稿目前一页\总数五十三页\编于十点优选上消化道大出血病人的护理目前二页\总数五十三页\编于十点教学目标掌握：上消化道大出血临床表现、处理要点、护理诊断、护理措施；熟悉：上消化道大出血辅助检查、护理评估、护理评价了解：上消化道大出血病因目前三页\总数五十三页\编于十点上消化道出血下消化道出血目前四页\总数五十三页\编于十点

上消化道出血

系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。

上消化道出血胃肝胆胰腺食管十二指肠目前五页\总数五十三页\编于十点上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。目前六页\总数五十三页\编于十点二、病因（一）常见病因—消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎、胃癌（二）消化系其他病变—胆、胰等（三）全身性疾病—白血病、应激性溃疡、

血友病目前七页\总数五十三页\编于十点

食管溃疡胃角溃疡目前八页\总数五十三页\编于十点十二指肠球部溃疡出血目前九页\总数五十三页\编于十点胃癌目前十页\总数五十三页\编于十点急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症目前十一页\总数五十三页\编于十点胃底静脉曲张食管静脉曲张目前十二页\总数五十三页\编于十点三、临床表现1.呕血与黑便2.失血性周围循环衰竭3.发热4.氮质血症目前十三页\总数五十三页\编于十点注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。临床表现目前十四页\总数五十三页\编于十点临床表现1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。目前十五页\总数五十三页\编于十点血红素胃酸正铁血红素血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁临床表现呕血、黑便的颜色与出血量、速度有关呕血多呈咖啡色

：出血量大、快---鲜红色或血块黑便呈柏油样，粘稠而发亮

量大，粪便呈暗红色或鲜红色目前十六页\总数五十三页\编于十点2、失血性周围循环衰竭组织缺血表现：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等表现休克早期体征：脉搏细速，脉压变小，血压也可因机体代偿而正常甚至一时偏高注意血压波动尤其脉压目前十七页\总数五十三页\编于十点2、失血性周围循环衰竭

---严重时呈休克状态面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安、重者神志不清血压下降、脉细速、尿少等。

收缩压<８０ｍｍＨｇ，脉压<２５－３０ｍｍＨｇ心率>１２０次／分目前十八页\总数五十三页\编于十点3、发热：<38.5℃持续3~5天4、肠源性氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭临床表现目前十九页\总数五十三页\编于十点1、血象变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑实验室及其他检查目前二十页\总数五十三页\编于十点2、胃镜检查:

出血后24～48h内急诊内镜检查实验室及其他检查目前二十一页\总数五十三页\编于十点

3、钡餐检查现

少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌；疑病变在降段以下者；不愿胃镜检查者4、其他检查

选择性动脉造影、小肠镜检查、胶囊内镜等，主要用于原因不明的小肠出血。目前二十二页\总数五十三页\编于十点（一）上消化道出血诊断的确立诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓诊断要点确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，部分是消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他部位病变。目前二十三页\总数五十三页\编于十点治疗要点

（一）迅速补充血容量，纠正休克

——放在一切治疗措施之首。

立即配血，快速输液，必要时紧急输血。

注意：肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病

目前二十四页\总数五十三页\编于十点治疗要点（一）迅速补充血容量，纠正休克（二）止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施（1）药物治疗（2）内镜治疗（3）手术治疗（4）介入治疗

目前二十五页\总数五十三页\编于十点抑制胃酸分泌药止血机制

有效的抑酸治疗使胃内pH值>6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。

H2受体拮抗剂质子泵抑制剂（1）药物治疗①抑制胃酸分泌药目前二十六页\总数五十三页\编于十点氢氧化铝凝胶20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小时后停药。去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，②局部止血药目前二十七页\总数五十三页\编于十点（2）内镜直视下治疗

适应症：活动性出血或暴露血管溃疡出血方法：①药物喷洒止血②微波止血③高频电凝止血④激光止血⑤注射药物止血等目前二十八页\总数五十三页\编于十点2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施

特点：出血量大、速度快、再出血率和死亡率高止血方法：（1）药物止血（2）三腔或四腔气囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）经静脉肝内门体静脉分流术

用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。目前二十九页\总数五十三页\编于十点（1）药物止血①血管加压素

机理:

收缩内脏血管—减少门静脉血流

—降低门脉及侧支循环压力用法：U/min持续静滴，同时含服硝酸甘油（减轻加压素不良反应、降低门脉压）

收缩子宫平滑肌--------引起流产、早产收缩胃肠道平滑肌----恶心、呕吐、便意收缩小动脉（包括冠状动脉）----心悸副作用目前三十页\总数五十三页\编于十点

②生长抑素

作用机制：减少内脏血流量临床用药：奥曲肽目前三十一页\总数五十三页\编于十点（2）三腔二囊管压迫止血

适应症：用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。（3）内镜下止血

①硬化剂注射；②食管曲张静脉套扎术

（4）颈静脉肝内门体静脉分流术目前三十二页\总数五十三页\编于十点

硬化剂注射无水乙醇、鱼甘油酸钠、乙氧硬化醇目前三十三页\总数五十三页\编于十点护理诊断（1）潜在并发症----血容量不足（2）活动无耐力（3）有受伤的危险（4）恐惧（5）知识缺乏目前三十四页\总数五十三页\编于十点护理措施－－一般护理1、休息与体位

大出血－－绝对卧床、下肢略抬高－－保证脑供血呕吐时－－头偏向一侧－－防窒息、误吸必要时－－吸引器清除－－保持呼吸道通畅目前三十五页\总数五十三页\编于十点护理措施－－一般护理2、饮食护理

少量出血、无呕吐－－温凉、清淡流质曲张静脉破裂、急性大出血、呕吐－－禁食止血１－２日后高热量、高维生素流质，限制钠、蛋白；避免粗糙、坚硬、刺激性食物

目前三十六页\总数五十三页\编于十点护理措施－－病情观察

1、出血量的估计（1）根据临床表现粪便隐血（＋）出血量>5~10ml/日黑便出血量>50~70ml呕血胃内积血>250~300ml/次<400ml一般不引起全身症状出血量>400~500ml

全身症状（心悸、头晕、少尿）出血量>1000ml

周围循环衰竭目前三十七页\总数五十三页\编于十点

2.周围循环衰竭的临床表现

是估计出血量的重要指标

方法：采用体位变化，动态观察Bp、P、并观察症状和体征来估计出血量

平卧→半卧位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分头晕、出汗、甚至晕厥

示血容量明显不足，是紧急输血的指征。

目前三十八页\总数五十三页\编于十点周围循环衰竭的临床表现ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表现：面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安－－

示严重大量出血，需紧急抢救。

目前三十九页\总数五十三页\编于十点3、出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；5、原脾大病人－脾脏未恢复肿大，示出血未止提示有继续出血或出血尚未停止目前四十页\总数五十三页\编于十点

4、出血性休克的观察（1）大出血时严密观察－心率、血压、呼吸、神志必要时心电监护（2）准确记录出入量疑有休克时－留置尿管记录尿量，应＞３０ｍｌ／ｈ

目前四十一页\总数五十三页\编于十点4、出血性休克的观察

症状体征观察：

烦躁不安、面色苍白、皮肤、四肢湿冷－－微循环血液灌注不足；

皮肤逐渐转暖、出汗停止－－血液灌注好转目前四十二页\总数五十三页\编于十点护理措施－－三腔气囊管护理优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施目前四十三页\总数五十三页\编于十点三腔二囊管目前四十四页\总数五十三页\编于十点目前四十五页\总数五十三页\编于十点四腔二囊管食管引流管胃管食管囊管胃囊管目前四十六页\总数五十三页\编于十点护理措施－－三腔气囊管护理

1.插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用

2.协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内。插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内目前四十七页\总数五十三页\编于十点护理措施－－三腔气囊管护理3.先向胃囊注气约150—200ml，压力约50mmHg并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉4.向食管囊注气约100ml至压40mmHg(5．3kPa)并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉目前四十八页\总数五十三页\编于十点护理措施－－三腔气囊管护理5.管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引（如单用胃囊压迫已止血，食管囊不必充气6.将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量目前四十九页\总数五十三页\编于十点护理措施－－三腔气囊管护理7.出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未再出血考虑拔管8.拔管前口服液体石蜡20一30ml，润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体拔管。气囊压迫以3—4天为限，继续出血者可适当延长

目前五十页\总数五十三页\编于十点留置管道期