肝病围术期凝血专家讲座

肝病患者围术期凝血

异常监测和治疗

PerioperativemonitoringandtreatmentofCoagulopathyinhepaticdiseasedpatients

首都医科大学北京情谊医院田鸣-6-8肝病围术期凝血第1页前言肝病患者术前已经存在凝血物质不足或凝血功效障碍术中有大出血等各种影响血凝可能原因治疗中既要预防出血倾向，也要防止盲目或过分治疗危害围术期需要对凝血功效进行监测和治疗肝病围术期凝血第2页提纲一、肝病患者围术期凝血异常原因二、围术期凝血功效监测常规监测,TEG,Sonoclot凝血监测仪三、凝血障碍治疗肝移植特点四、治疗效果评价五、病例分析肝病围术期凝血第3页一、肝病患者围术期凝血异常（coagulopathy）原因：肝脏合成凝血因子障碍纤溶亢进血小板降低凝血物质丢失和稀释医源性凝血障碍肝病围术期凝血第4页1、

肝脏合成凝血因子障碍凝血因子II、VII、IX、X等合成降低。致PT和APTT延长仅当凝血因子降至正常水平30％以下时才能引发显著地出血而这种水平对于大多数病人在术中是轻易维持肝病围术期凝血第5页2、纤溶亢进t-PA显著增加：产生过多，去除能力下降（tissueplasminogenactivator组织纤溶酶原激活物）纤维蛋白溶解抑制物降低如2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物抑制物（PAI）D－二聚体（D-Dimer）和FDP升高肝病围术期凝血第6页3、

血小板降低肝病血液稀释，脾功效亢进另外血小板功效也受抑制在纤溶亢进时，高浓度FDP能够妨碍血小板聚集和纤维蛋白原粘合术前血小板计数50109/L是增加围术期出血一个预兆肝病围术期凝血第7页4、

凝血物质丢失和稀释术前门脉高压患者重复上消化道大出血肝脏手术本身易失血造成红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失术前和术中容量治疗又不可防止地产生血液稀释使原先已经缺乏凝血因子深入降低浓度肝功效衰竭易使血浆钙离子浓度下降所以，肝病患者围术期易出现凝血障碍肝病围术期凝血第8页5、

医源性凝血障碍除扩容造成血浆稀释外：术前未停用抗凝药新近血液透析或术中使用了肝素大量快速输入红细胞或血浆肝移植供体保留液中肝素剂量显著影响开放早期激活凝血时间（ACT）无肝期应尽可能防止输入血浆或红细胞以预防枸橼酸对凝血干扰肝病围术期凝血第9页二、围术期凝血功效监测常规凝血功效监测凝血时间（ACT,PT,aPTT）凝血因子测定（Fibrinogen）细胞计数器（血小板计数）凝血功效监测Thromboelastogram-(TEG)Sonoclot分析仪-(SCA)肝病围术期凝血第10页CoagulationPathways

andClottingFactorsIntrinsicpathwayExtrinsicpathwayCommonpathwayReviewofHemostasisFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIIPlateletPhospholipidsCa2+ThrombinFactor(thromboplastin)FactorVIICa2+FactorX PlateletFactorV PhospholipidsProthrombin ThrombinFibrinogen Fibrin肝病围术期凝血第11页1、

常规凝血功效监测惯用凝血检测包含：①凝血项目：PT，APTT，Fib②纤溶项目：D-Dimer及FDP。③床边项目：激活凝血时间ACT。④血常规：血球压积和血小板计数。肝病围术期凝血第12页①凝血项目：PT是反应凝血因子最主要指标以国际标准化比值（internationalnormalisedratioINR）表示INR正常值在0.8～1.2，凝血因子缺乏时增高多数肝移植INR在1.5～3，严重可达3～5INR2.0及格Fib正常值在2.0～4.0g/L，>1.0g/L及格肝病围术期凝血第13页②纤溶项目：重肝患者可在术前已经发生了纤溶亢进肝移植分离肝脏时也可产生大量t-PA及时检测D-Dimer有利于对纤溶治疗正常值<0.5mg/L肝病围术期凝血第14页③床边项目：激活凝血时间ACT是对普通肝素效应经典检测方法能够指导鱼精蛋白使用肝病围术期凝血第15页④血常规：血球压积血小板计数对指导成份输血有明确意义。肝病围术期凝血第16页2、

血栓弹力图仪（Thromboelastography

TEG）检测血块形成全过程血块强度改变有图形显示和数据指标已经被广泛用于肝移植血凝监测TEG即提供凝血信息也显示纤溶信息肝病围术期凝血第17页TEG参数图解

R时间,K时间,角度,MA,TMA,CL30肝病围术期凝血第18页肝病围术期凝血第19页3、

SonoclotAnalyzer（SCA）

Sonoclot凝血及血小板功效分析仪是将ACT与TEG结合监测凝血功效仪器与TEG相同，能监测凝血全过程粘弹性改变，包含凝血和纤溶过程，有图形显示和数据指标SCA检测速度较TEG快能同时监测肝素影响和血小板功效肝病围术期凝血第20页SonoclotCoagulation&Platelet

FunctionAnalyzer(SCA)

SignatureViewer™Software

ForWindowsorMacintosh肝病围术期凝血第21页Howdoesthe

SonoclotAnalyzerWork?PrincipleofOperation:Microviscometer（微粘度计）

ElectromechanicalTransducerCuvetteDirectionofProbeMovementTubularProbeElectronicCircuitry肝病围术期凝血第22页ViscosityMonitoringwiththe

SonoclotAnalyzer粘度指标——厘泊肝病围术期凝血第23页Step1-InitialClotFormationTimeAutomatedResult:OnsetTimeorActivatedClottingTimeACTLiquidPhase纤维蛋白原——纤维蛋白肝病围术期凝血第24页Step2-纤维蛋白凝胶形成GelFormationPhaseClotRateClotRATE:TheslopeoftheSonoclotSignatureduringgelformation纤维蛋白——凝胶形成速率肝病围术期凝血第25页血块回缩——血小板功效

血小板附着于纤维蛋白，血小板激活后收缩纤维蛋白束激活血小板PlateletFunctionMonitoring肝病围术期凝血第26页Step3-ClotRetraction:

plateletfunction

ClotretractioncausesapeakorpeaksontheSonoclotSignatureClotRetractionPullingAwayfromSurfacesTighteningTimeto

Peak肝病围术期凝血第27页肝病围术期凝血第28页InterpretingaSonoclotSignatureStrongClotRetractionPlateletFunction=4.3WeakClotRetractionPlateletFunction=1.1Step3-ClotRetractionInterpretation肝病围术期凝血第29页Step4-HyperfibrinolysisInterpretingaSonoclotSignatureHyperfibrinolysis:thefibringelquicklydissolvesbackintoaliquid肝病围术期凝血第30页Sonoclot图像所反应凝血阶段肝病围术期凝血第31页用Sonoclot图像指导

成份输血和血制品使用肝病围术期凝血第32页ComparisonofTEGGraphto

SonoclotSignature肝病围术期凝血第33页肝病围术期凝血第34页三、凝血障碍治疗1、

综合治疗2、

成份输血及血制品补充疗法3、

抗纤溶治疗4、

肝素拮抗肝病围术期凝血第35页治疗方法FFP：10～15ml/kg血小板：>2.51011/袋纤维蛋白原钙离子凝血酶原复合物冷沉淀七因子，八因子保温肝病围术期凝血第36页1、

综合治疗保温，预防低温对凝血影响补充氯化钙以预防低血钙降低胶体液使用无肝期不输血，或采取洗涤红细胞可显著降低枸橼酸、高钾、游离血红蛋白等对机体影响肝病围术期凝血第37页2、

成份输血

RBC/FFP严格掌握红细胞输入指征。FFP一个治疗剂量是8～10ml/kg，成人约400～600ml，可提升凝血因子8～10％。输入FFP目标就是将各种凝血因子提升到正常含量30％以上。INR<2.0，Fib>1.0g/L，SCACR大于正常值低限都表明了凝血因子基本到达了凝血水平。肝病围术期凝血第38页2、

成份输血

血小板/血制品Pl>50109/L不推荐输入血小板，Pl<50109/L同时伴有出血时应该输入血小板。冷沉淀/纤维蛋白原制剂，使Fib>1.0g/LFib、八因子及凝血酶原复合物等制剂适合需大量补充凝血因子而又不能耐受容量负荷情况。对凝血因子贮备不足但尚无出血，又需要扩容情况，提议使用5％人体白蛋白溶液。肝病围术期凝血第39页3、

抗纤溶治疗①氨甲环酸（tranexamicacid）能有效地抑制纤溶过程，可在D-Dimer指导下使用。②抑肽酶（aprotinin）能拮抗纤溶酶并抑制其它蛋白酶。推荐在肝移植围术期较大剂量使用，能够降低出血、抑制纤溶发生，同时还可减轻患者全身炎症反应。肝病围术期凝血第40页4、

肝素拮抗肝移植术中使用静脉－静脉转流后，或供体肝脏保护液中较多使用了肝素后ACT显著延长>500s，如再灌注早期，可用小剂量鱼精蛋白（20～50mg）拮抗。肝病围术期凝血第41页肝移植凝血治疗特点按照手术分期肝病围术期凝血第42页麻醉管理-I期放腹水大出血下腔静脉扭曲继发纤溶亢进预防性应用抗纤溶药品抑肽酶、氨甲环酸,检测D-Dimer预防过渡血液稀释CVP指导补充血容量去甲肾上腺素提升SVRINR、CR指导FFP术中抗生素应用肝病围术期凝血第43页肝移植术前INR>1.5~3.0PLT<50×109/LSCA图形大多不正常(gbACT)信号幅度低平，凝血速率较低，血小板功效低下，如：ACT>200s，CR<10，PF<1SCA相对改变比绝对数值主要主要观察治疗前后改变肝病围术期凝血第44页麻醉管理-II期下腔梗阻、低血压低体温、低代谢少尿低血糖酸中毒高血钾、低血钙维持血流动力学稳定不输血或血浆必需时输洗涤红细胞保温，补钙保护肾功效预防再灌注综合症免疫抑制剂肝病围术期凝血第45页麻醉管理-III期鱼精蛋白gbACT>500s普通20~50mgFFP（应用血浆去白细胞滤器）10ml/kg,提升凝血因子10%，使INR缩短纤维蛋白原<1g/L,CR<5法布莱士，1-2g,使CR>7血小板（应用血小板去白细胞滤器）使PF>1氯化钙0.25-0.5g/次血浆钙离子浓度>1.0mmol/L肝病围术期凝血第46页出手术室前体温正常循环稳定，Hct到达28-30%凝血功效与术前相近，术野无出血征象不要求凝血指标完全正常与术前比较无显著水电酸碱紊乱血糖值基本正常肝病围术期凝血第47页ICU术后第一周天天两次检测凝血功效指导肝素治疗预防肝动脉栓塞肝病围术期凝血第48页四、治疗效果评价在监测指导下治疗控制出血倾向，预防高凝状态预防盲目和过分治疗凝血指标应到达“及格值”，而无须是“正常值”如纤维蛋白原大于1.0g/L，INR小于2.0等。与术前对照或治疗前相比较，连续观察肝病围术期凝血第49页五、病例分析肝移植病例TEG/SCA肝病围术期凝血第50页凝血酶原复合物400u*4纤维蛋白原0.5冰冻血浆800ML肝病围术期凝血第51页抑肽酶556u纤维蛋白原0.5g肝病围术期凝血第52页氨甲苯酸1g氯化钙1g立止血2ku新鲜冰冻血浆800ml(正在输)肝病围术期凝血第53页肝病围术期凝血第54页22:10氨甲苯酸500mg1单位血小板肝病围术期凝血第55页鱼精蛋白50mg肝病围术期凝血第56页鱼精蛋白50mg肝素酶杯检测对比肝病围术期凝血第57页两支纤维蛋白原0.5*2=1克肝病围术期凝血第58页肝病围术期凝血第59页纤维蛋白原1g肝病围术期凝血第60页纤维蛋白原2g肝病围术期凝血第61页术前对照例一肝硬化肝病围术期凝血第62页无肝前期肝病围术期凝血第63页无肝期肝病围术期凝血第64页再灌注期一肝病围术期凝血第65页再灌注期二肝病围术期凝血第66页再灌注期三肝病围术期凝血第67页小结肝病手术患者需要凝血监测，有放矢治疗治疗目标：控制出血倾向，防止盲目和过分治疗凝血指标应到达“及格值”，而无须是“正常值”结合临床，多指标前后对比和连续观察大多数凝血障碍是能够控制肝病围术期凝血第68页谢谢！肝病围术期凝血第69页例二肝癌术前对照肝病围术期凝血第70页例二肝癌无肝期末肝病围术期凝血第